运行病历检查评分表.
科室常见病
-10分
单病种临床路径
-10分
特色病种
-10分
6抗生Βιβλιοθήκη 应用（10分）分级原则-5分
合理用药
-5分
7
中成药应用
（10分）
辩证使用
-5分
合理配合使用
-5分
8
诊疗技术
(5分)
应当使用非药物诊疗技术
-5分
正确应用非药物诊疗技术
-5分
9
知情同意
(10分）
记录完整无缺失
-5分
符合管理制度
-5分
10
手术病历
符合医师、手术分级规范
-10分
符合围手术期规范
-5分
术前讨论、术前小结完整
-5分
11
辅助检查
(10分）
检查及时、检查合理
-5分
报告单回收及时、黏贴排序规范
-5分
12
得分
总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
质检者签名：年月日
运行病历检查评分表
科室：
编号
项目
质量要求
扣分标准
住院号
住院号
住院号
住院号
检查得分
检查得分
检查得分
检查得分
1
基本要求
（10分）
不能摹仿他人、代替他人签名
-10分
不能越级书写各种医疗文书
-10分
2
病历书写
（15分）
各项记录完成及时、无缺漏
-10分
入院记录四诊资料完整
-5分
首次记录体现理法方药一致性
-5分
病程记录体现理法方药一致性
-5分
记录及书写规范
-5分
3
三级查房
（10分）
查房及时、内容记录规范
-5分
上级医师签名及时
-5分
有上级医师辩证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解
-10分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正
-5分
4
疑难病例
（10分）
急危重疑难患者应有讨论
-5分
讨论有中医内容
-5分
5
执行
诊疗常规
（10分）
-10分
单病种临床路径
-10分
特色病种
-10分
6抗生Βιβλιοθήκη 应用（10分）分级原则-5分
合理用药
-5分
7
中成药应用
（10分）
辩证使用
-5分
合理配合使用
-5分
8
诊疗技术
(5分)
应当使用非药物诊疗技术
-5分
正确应用非药物诊疗技术
-5分
9
知情同意
(10分）
记录完整无缺失
-5分
符合管理制度
-5分
10
手术病历
符合医师、手术分级规范
-10分
符合围手术期规范
-5分
术前讨论、术前小结完整
-5分
11
辅助检查
(10分）
检查及时、检查合理
-5分
报告单回收及时、黏贴排序规范
-5分
12
得分
总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
质检者签名：年月日
运行病历检查评分表
科室：
编号
项目
质量要求
扣分标准
住院号
住院号
住院号
住院号
检查得分
检查得分
检查得分
检查得分
1
基本要求
（10分）
不能摹仿他人、代替他人签名
-10分
不能越级书写各种医疗文书
-10分
2
病历书写
（15分）
各项记录完成及时、无缺漏
-10分
入院记录四诊资料完整
-5分
首次记录体现理法方药一致性
-5分
病程记录体现理法方药一致性
-5分
记录及书写规范
-5分
3
三级查房
（10分）
查房及时、内容记录规范
-5分
上级医师签名及时
-5分
有上级医师辩证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解
-10分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正
-5分
4
疑难病例
（10分）
急危重疑难患者应有讨论
-5分
讨论有中医内容
-5分
5
执行
诊疗常规
（10分）
合集下载
2运行病例评分表
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危>1次/天，病重>1次/2天，病情稳定>1次/3天
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
重要操作突出；
12
上级医师
查房记录
在规定时间内完成
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
其他医疗文书
会诊单书写：填写完整、会诊目的明确；
2
重病通知书填写及时、完整
2
特殊诊疗、手术知情同意书填写准确。有委托书、家属签字
2
院内感染、传染病报告：及时准确，无漏报
2
病历规格
运行病历评分表
病人姓名：住院号：考生姓名：科室：成绩：
检查项目
病历内容要求
标准分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无摹仿他人签字。
4
合计
100
考官签字：，考核时间：年月日
2
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危>1次/天，病重>1次/2天，病情稳定>1次/3天
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
重要操作突出；
12
上级医师
查房记录
在规定时间内完成
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
其他医疗文书
会诊单书写：填写完整、会诊目的明确；
2
重病通知书填写及时、完整
2
特殊诊疗、手术知情同意书填写准确。有委托书、家属签字
2
院内感染、传染病报告：及时准确，无漏报
2
病历规格
运行病历评分表
病人姓名：住院号：考生姓名：科室：成绩：
检查项目
病历内容要求
标准分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无摹仿他人签字。
4
合计
100
考官签字：，考核时间：年月日
2
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
运行病历评分标准(1)
科室值班医师：
随州市中心医院运行住病历评分表
科室： 患者姓名： 内容 内容和顺序 及时性（必须入院后24小时内完成） 一般项目 住院志 内容 陈述者签名 医生签名 上级医师签名 首次病程 记录 上级医师 首次查房 及时性（必须入院后8小时内完成） 内容 及时性（入院后48小时内） 内容 日常上级医师查房 日常病程记录 术前小结（小手术） 术前讨论记录（择期中等以上手术） 急诊抢救手术记录（急诊手术） 手术者术前查看患者记录 手术前1天应有病程记录 手术前后麻醉医师查看患者随访记录 围手术期 记录 手术记录（必须在术后24小时内完成） 手术记录的内容 手术者签名 麻醉记录单或麻醉记录 术后首次病程记录 术后前3天病程记录（其中1天为手术者查 房记录） 手术核对记录单 知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗、 有创操作、血液透析、使用血液制品、其它） 授权委托书 医患沟通书 不收红包协议书 长期、临 时医嘱 有涂改 内容 辅助检查 其它 合计 此份病历查出缺陷 病历检查人员： 此表交医务科存档 项 是否有单项否决（无 100 有 ） 应得分：100 扣分： 实得分： 6 3 5 5 2 单项否决 2 2 2 单项否决 乙级 乙级 5 2 单项否决 3 2 2 单项否决 3 5 15 单项否决 单项否决 单项否决 5 乙级 1 25 2 0.5 0.5 单项否决 住院号： 分值 2 单项否决 扣分 检查时间： 年 扣分理由 月 日
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
住院运行病历检查评分表
21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
运行病历质控评分表
诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明 、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签 字，每项扣2分。
病历内涵质量 分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊 断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完 整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝 签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如 诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所 有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所 见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分 未行告知扣2分，内容不规范扣1分。 缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。 缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不 完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到 分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加 以注明
医院运行病历检查评分表
受邀会诊者内容符合要求，完成及时
急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分
病程记录中记录会诊意见执行情况
未记录会诊意见执行情况，扣1分/次
打印
大病历、首程及手术前病程记录等要求及时打印，危重病人随时打印。
不合格扣5分
检查者：年月日
麻醉知情谈话、记录
未执行每次扣分10分
结果互认
外院的检查有记录或有复印件
缺一项扣1分，重要价值的缺一项扣5分
外院的影像片等有复阅、会诊记录
缺一项扣1分
检查
合理性
检查项目合理
不合格扣2-5分
检查结果有分析记录
不合格扣2分
抗菌药
物使用
依据充分有记录
不合格扣2分
抗菌药物选择、用法正确（含术前）
不合格扣2分
诊断
不合格扣1分
24小时内完成
未完成扣10分上级医师修正来自名(24h内)实习生书写病历未修正签字扣10分，其它扣1分
病
程
记
录
首次
病程录
8h内完成
未完成扣2分
内容、书写资格
完全拷贝入院记录内容扣5分
上级
医 师
查 房
时限
扣5分
内容、签名
不合格扣1-2分
日常
病 程
记 录
及时性（连记3天，1次/3天）
未完成扣2分
内容（病情变化、观察、处理）
不合格扣0.5-2分
签名
缺一项扣0.5分:
诊疗知情同意
72小时内/术前谈话
未执行每次扣分10分
有创检查治疗（含输血）的谈话
未执行每次扣分10分
病危重或病情变化告知谈话
未执行每次扣分10分
特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等）
急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分
病程记录中记录会诊意见执行情况
未记录会诊意见执行情况，扣1分/次
打印
大病历、首程及手术前病程记录等要求及时打印，危重病人随时打印。
不合格扣5分
检查者：年月日
麻醉知情谈话、记录
未执行每次扣分10分
结果互认
外院的检查有记录或有复印件
缺一项扣1分，重要价值的缺一项扣5分
外院的影像片等有复阅、会诊记录
缺一项扣1分
检查
合理性
检查项目合理
不合格扣2-5分
检查结果有分析记录
不合格扣2分
抗菌药
物使用
依据充分有记录
不合格扣2分
抗菌药物选择、用法正确（含术前）
不合格扣2分
诊断
不合格扣1分
24小时内完成
未完成扣10分上级医师修正来自名(24h内)实习生书写病历未修正签字扣10分，其它扣1分
病
程
记
录
首次
病程录
8h内完成
未完成扣2分
内容、书写资格
完全拷贝入院记录内容扣5分
上级
医 师
查 房
时限
扣5分
内容、签名
不合格扣1-2分
日常
病 程
记 录
及时性（连记3天，1次/3天）
未完成扣2分
内容（病情变化、观察、处理）
不合格扣0.5-2分
签名
缺一项扣0.5分:
诊疗知情同意
72小时内/术前谈话
未执行每次扣分10分
有创检查治疗（含输血）的谈话
未执行每次扣分10分
病危重或病情变化告知谈话
未执行每次扣分10分
特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等）
运行病历评分表
3
疑难病例 （10 分）
急危重疑难患者应有讨论 讨论有中医内容 分级原则 合理用药 医嘱开具或停止时间并签名 医嘱内容清楚、完整、规范 记录完整无缺失 符合管理制度 符合医师、手 6 医嘱单 （10 分） 知情同意 （10 分）
7 手术病历 辅助检查 8 （5 分）
运行病历检查评分表
科室： 时间： 年 月 日
住院号 住院号
检查者：
住院号 住院号 住院号
编号
项目
质量要求
扣分标准
患者姓名 患者姓名 患者姓名 患者姓名 患者姓名
书写医师 书写医师 书写医师 书写医师 书写医师
各项记录完成及时、无缺漏 入院记录资料完整，24小内完成
-10 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分
符合围手术期规范 术前讨论、术前小结完整 检查及时、检查合理 报告单回收及时、黏贴排序规范 医嘱准确执行并签署时间及姓名
9
护理文书 （10分）
体温单各项图表绘制及时、准确、 整洁、无涂改 护理记录及时、客观、准确，符合 医嘱
10 得分
总分 100 分，单项目不得负分，无检查 项 目不扣分。
病历书写 1 （30 分）
首次记录完整，8小时内完成 病程记录体现理法方药一致性 各种记录书写及时规范 查房及时、内容记录规范
三级查房 2 （10 分）
上级医师签名及时
有上级医师辩证分析、治疗法 则、 -10 分 处方、用药要点讲解 对下级医师诊疗缺陷及时纠正 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -10 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 –5分 –5分 –5分
医院住院运行病历质量检查评分表
加分因素
不良事件上报一例加2分。包括医疗不良事件，药品不良反应，输血不良反应等
检查者检查日期
肿瘤科住院运行病历质量检查评分表
科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
住院通知
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，扣完为止
入院记录
首次病程记录
8
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
2
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣1.0分
既往史
3
1）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等
重要的疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
3）药物过敏史必问。
a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b．药物过敏史缺Байду номын сангаас扣2分；与首页不一致，扣1分。
（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。（2分）
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。
不良事件上报一例加2分。包括医疗不良事件，药品不良反应，输血不良反应等
检查者检查日期
肿瘤科住院运行病历质量检查评分表
科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
住院通知
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，扣完为止
入院记录
首次病程记录
8
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
2
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣1.0分
既往史
3
1）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等
重要的疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
3）药物过敏史必问。
a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b．药物过敏史缺Байду номын сангаас扣2分；与首页不一致，扣1分。
（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。（2分）
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。