医院运行病历质量检查表
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医院病历质量监测指标检查表(2023版)
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
运行病历质量检查表
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
医院运行病历质量检查表之欧阳引擎创编
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
欧阳引擎（2021.01.01）
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
病
程
记
录
（10分）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
欧阳引擎（2021.01.01）
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
病
程
记
录
（10分）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
运行病历查检表
9.初步诊断书写规范、有序
是□ 否□
八、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
10.首次病程记录按时完成
是□ 否□
九、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体 现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食。
11.诊疗计划有针对性、具体
是□ 否□
十、主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师> 应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
十二、科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)
15.日常上级医师查房符合要求 是□ 否□
16.科主任或副主任以上医师查房记录符合要求 是□ 否□
17.病程记录书写频次符合要求 是□ 否□
18.普通会诊意见在申请发出后24小时内完成，急会诊10
分钟内到场 是□ 否□
十三、按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病
十四、病程中记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见 及效果
22.病程中记录重要辅助检查原因 是□ 否□
23.重要及异常的辅助检查结果在病程中有记录分析 是□ 否□
24.有创检查（治疗）记录在操作结束后24小时内完成
十五、有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，记录应 是□ 否□
检查时间：
考核要点
运行病历查检表
检查部门：
考核标准
一、据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 1.入院记录按格式要求书写
录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出
院或死亡后）24小时内完成。
运行病历医疗质量督导检查记录表
院内会诊
无会诊、会诊合格。
无会诊、会诊合格。
入院记录完成情况
及时、不及时。
及时、不及时。
上级医师查房
及时、不及时。
及时、不及时。
病程记录书写
及时、不及时。
及时、不及时。
医师签名
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
备注
反馈确认检查人：检查时Fra bibliotek：恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
手术安全核查
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有无
有（）无（）；签名：有无
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科，转科合格。
转科不合格（）
无转科，转科合格。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格，告知合格（）
告知不合格，告知合格（）
医嘱
合格，不合格
签名：有、无。
合格，不合格
签名：有、无。
病情评估
病情评估：有、无。
病情评估：有、无。
术后首次病程完成
及时、不及时；
及时、不及时；
手术记录完成
无会诊、会诊合格。
无会诊、会诊合格。
入院记录完成情况
及时、不及时。
及时、不及时。
上级医师查房
及时、不及时。
及时、不及时。
病程记录书写
及时、不及时。
及时、不及时。
医师签名
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
备注
反馈确认检查人：检查时Fra bibliotek：恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
手术安全核查
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有无
有（）无（）；签名：有无
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科，转科合格。
转科不合格（）
无转科，转科合格。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格，告知合格（）
告知不合格，告知合格（）
医嘱
合格，不合格
签名：有、无。
合格，不合格
签名：有、无。
病情评估
病情评估：有、无。
病情评估：有、无。
术后首次病程完成
及时、不及时；
及时、不及时；
手术记录完成
单县中心医院运行病历质量检查表
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
运行病历检查表 新
4
术后即时完成术后首次病程记录（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣 分）。
4
手术安全核查表，任何一方未签Байду номын сангаас视为未落实。
4
手
术
病
手术风险评估表，任何一方未签字视为未落实。
4
历
管
手术知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。
4
理
麻醉知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。
4
知
特殊、高危检查有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可
4
情
同
贵重药品使用要有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可
4
意
制
要有输血、血液制品治疗同意书，输血后要有病程记录
4
度
患方拒绝检查、治疗记录，必须有患方签字
4
病情评估，未沟通视为未落实制度。
4
授权委托书必须有患者及谈话医师的签字
4
术后24小时内完成手术记录，及时签字（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情 况扣分）。
4
入院记录在住院24小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分） 。
4
主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成
4
病
历
病程记录病危每天一次，病重每两天一次，病情稳定至少三天一次
4
的
及
病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周一次
4
时
性
各种辅助检查结果要有分析，并结合临床
4
住院时间超过一个月要有阶段小结
4
会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成，急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到 具体时分，要有医嘱，要有病程记录。
2020年医院运行病历质量检查表
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
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有无术前中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区： 检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区： 检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名