5类肺癌的影像学表现
肺部常见疾病的影像学分析与诊断
肺部常见疾病的影像学分析与诊断一、背景介绍肺部是人体重要的呼吸器官，同时也容易受到各种疾病的影响。
在临床上，通过影像学技术进行肺部检查可以提供很多有价值的信息，对于肺部常见疾病的分析与诊断具有重要意义。
本文将从影像学角度进行分析和探讨。
二、肺部常见疾病及其影像学表现1. 肺炎肺炎是指肺实质内感染引起的一组临床综合征，影像学表现多样。
在X线胸片上可见局灶性渗出阴影，常伴有肺泡实变、小叶间隔增厚等特点。
CT扫描可进一步显示渗出灶形态及范围，帮助确定感染类型和程度。
2. 肺结核肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病，主要累及呼吸系统。
在胸片上可出现干酪样坏死灶、纤维素附着、支气管血管束增厚等征象。
而CT扫描则可显示更为详细的结节、空洞、钙化灶等特点，有助于结核病分型和判断治疗反应。
3. 肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤是指发生在肺部的恶性肿瘤，常见类型包括肺癌、转移性肿瘤等。
在影像学检查中，胸片上可见异常阴影、支气管受阻征象等；CT扫描可以显示肿块的形态、大小以及局部浸润的程度，有助于术前定位和评估手术可行性。
4. 肺栓塞肺栓塞是由血栓或其他物质阻塞主动脉及其分支引起的严重疾病。
在CT肺血管造影方面具有较高的敏感度和特异度，可以显示梗死区域、断段征、血管阻塞等表现。
5. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种慢性进行性炎症反应所致的气流受限性呼吸系统疾病，在影像学检查中可见肺部气肿、纵横膈扁平化等特点。
CT扫描可以更加全面地显示肺部的结构改变情况，帮助评估病情和预测预后。
三、影像学在肺部疾病诊断中的作用1. 早期发现影像学适用于早期发现疾病，即使在临床表现不典型的情况下，也可以通过影像学手段进行检查和筛查。
例如，在肺癌早期和结核初期，X线胸片或CT扫描可以发现非典型或微小灶。
2. 疾病分型影像学还可以对不同类型的肺部疾病进行判断和分析。
例如，在结核病中，根据胸片或CT扫描结果，可以鉴别活动性结核与非活动性结核；在COPD中，通过观察血管纵横膈角度的变化程度，可进一步判断该疾病的程度和类型。
肺癌影像诊断标准
肺癌的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和病理检查。
一、诊断肺癌的三个标准：
1、患者主要有咳嗽、咳痰、胸闷、气短、痰中带血、发热等症状。
2、影像学检查：根据病灶具体情况，可采用支气管镜病理检查、肺穿刺病理检查、浅表转移淋巴结穿刺活检、癌性胸腔积液细胞学检查或痰脱落检查，可作为肺癌定性诊断的标准。
肺癌常转移到肝脏、肾上腺、骨骼和头部，因此相应的定量诊断包括腹部CT、骨骼扫描、头部MRI等。
都是肺恶性肿瘤分期的系统性检查策略。
3、病理诊断：肺癌的病理包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。
涉及的具体病理类型要在病理医师的专业指导下进行。
二、肺癌的预防：
1、禁止和控制吸烟：禁止和控制吸烟首先要着眼于降低吸烟者在人群中的比例，需要制定一定的法律或法规来限制人们尤其是青少年吸烟。
2、控制空气污染：搞好环境保护，有效控制空气污染，从而达到预防肺癌的目的。
3、职业防护：在开采放射性矿石的矿区，应采取有效的防护措施，最大限度地减少工人的辐射暴露。
接触致癌化合物的工人必须采取各种有效的劳动保护措施，避免或减少接触致癌因素。
肺腺癌的新分类及影像学特点
2023/11/2
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概述
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺 癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学 病理学和遗传学上有很大差异。
近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取 得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍 接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类 既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像 学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的 需要。
效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大
小及浸润范围
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治疗上的需求
腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体 （EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；
腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测 因子；
潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单 抗治疗的鳞癌患者。
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影像学在新分类中的价值
MR成像在肺癌鉴别中的价值有限。
PET/CT主要用于浸润性肺癌的分期， 随访 及治疗反应的评估但其检测AIS的敏感性非 常低。
低剂量螺旋CT肺癌为研究早期肺癌的转归提 供了影像学基础。强调薄层CT在肺腺癌诊 断中的价值
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影像学在新分类中的价值
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微浸润性腺癌
微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）
（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
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微浸润性腺癌（MIA）
微浸润部分病灶判定标准： 1.组织形态为除沿着肺泡壁贴壁状生长外，还 可以有腺癌其他(腺泡状、乳头状、微乳头状 和/或实性生长)成分 2.肿瘤细胞浸润肌纤维细胞性间质内
肺癌的影像学诊断 PPT课件
CT表现：
④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺 门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有 助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门 及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
增强显示肿块略有强化，密度不均，强化程度明 显低于邻近的增强后明显。
纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。
2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁 轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或 梗阻。
3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁 外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
肺癌生长方式示意图
[临床表现]
1、咳嗽：以刺激性干咳多见。 2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。 3、胸痛：一般较轻。 4、发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒
⑧双原发肺癌少见。同时发生的双 原发者更为少见。可以同型，亦 可不同型。
周围型肺癌CT表现模式图
分叶状、 棘状突起、 凹脐征、 短毛刺、 小泡征、 癌性空洞、 胸膜凹陷征等。
CT表现：
1、孤立性结节及肿块：
素吸收所致。
[临床表现]
5、转移症状：
转移部位不同，临床症状也不同， 如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒 张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音 嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐 等颅内高压症状等。
[影像学表现]
X线表现：直接征象、间接征象
（1）间接征象—支气管阻塞征象
• 阻塞性肺气肿 • 阻塞性肺炎 • 阻塞性肺不张
④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。 癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。 右上叶肺癌出现典型横“S”征。
当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时，不张的右上肺下 缘形成横行的“S”形，外侧为不张向上收缩的水平裂， 内侧弧形向下的为肿瘤的下缘
右上叶肺不张横“S”征象
Lung-Cancer肺癌
3、大细胞癌〔large cell carcinoma〕：包括 巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型 〔占10%〕。
4、腺鳞癌〔adenosquamous cell carcinoma〕：
二、流行病学
国际癌症研究中心 〔IARC〕的Parkin等对 2002年 全球癌症的发病、死亡和生存率进行了估计，其中 肺癌排在恶性肿瘤的第一位。同样我国肺癌发病率 也日益增高，目前已成为城市中常见恶性肿瘤的首 位，2002年中国男性发病率为44.7/10万，女性为 27.4/10万，据估计到2010年我国肺癌患者将到达 60万。这提示我们应普及肺癌基本知识，提高早 期就诊率，提高肺癌标准化诊治的重要性和必要性。
〔三〕肺癌的分类
肺癌的临床分类依据：根据肺癌在临床上的生 物学特性、治疗方向及治疗效果的不同，肿瘤临 床学家们将肺癌分为以下两大类：
1、小细胞肺癌〔small cell lung cancer， SCLC〕：此类肺癌约占肺癌的20%左右。临床 特点是恶性程度高、转移早，可视为是一种全身 性疾病，治疗上多需采取以化疗为主的综合治疗。
〔三〕细胞学检查
1、痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾 化引痰法。
2、胸水癌细胞学检查：血性胸水的癌细胞学 检查阳性率较高。
3、经皮穿刺细胞学检查：体表肿物或淋巴结 穿刺、B超或CT引导下的经皮肺穿刺细胞学检查。
4、纤维支气管镜的咬检或刷检的涂片细胞学 检查。
〔四〕活体组织学检查 该方法可明确获得病理组织学的定性诊断： 1、转移淋巴结的活检。 2、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检。 3、经纤支镜的活检。 4、皮下转移结节的活检。 5、胸膜活检。 6、开胸探查、术中冰冻切片活检等。
早期肺腺癌诊断进展及特殊类型的肺癌影像诊断
放射科
郑州大学附属郑州中心医院
张
欣
个人简介
郑州市中心医院影像诊断中心副主任、 胸部学组组长、主任医师 河南省放射医师协会常委 中国肺癌联盟肺癌早期诊断委员会委员 河南省放射技术学会委员 中华医学会会员、中国抗癌协会会员、中国抗癌协会肿 瘤微创治疗委员会第一、二届委员、河南省肿瘤影像诊 断学会委员 郑州市肿瘤放射学会委员 肺部联盟胸科之窗核心成员、胸科之窗影像群群主、胸 科之窗河南MDT群群主
4.肺炎样型（毛玻璃型）
铺路石征 一个或一个以上肺叶受累 反相斑驳分布（相对于PAP肺外周到中带） 均质性较差(相对于PAP) 具有主病灶 胸膜凹陷(-) 临近胸壁侵犯(-)
Diffuse mucinous bronchioloalveolar carcinoma
肺癌的分期与预后的关系
凸显早期肺癌发现的重要性
腺癌的流行病现状
腺癌是肺癌中上升比例最高的类型
占肺癌发病人数的6~12% 有逐年上升趋势
女性发生率高于男性
中位发病年龄~50岁 与吸烟无关
肺腺癌的病理新分类
病理学界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和 微浸润性腺癌。 目前认为多数肺腺癌发生发展遵循：AAH-AIS--MIA—浸润性癌，阶梯式进展过程。 1999年，WHO病理组织学首次引入AAH概念。
* MIA被定义为≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样
生长为主且伴有浸润成分≤5mm 的小腺癌。
* MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长
后，其它成分的大小（如腺泡状、乳头状、微乳 头状、和/或实性生长方式）或 2.浸润至基质的 肿瘤细胞部分。
IASLC第8版TNM新分期标准
小细胞肺癌的诊断标准
小细胞肺癌的诊断标准引言小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）是一种恶性肿瘤，起源于肺部组织，具有高度侵袭性和早期转移的特点。
本文将全面介绍小细胞肺癌的诊断标准，包括临床症状、影像学表现、病理学特征和分期方法。
临床症状小细胞肺癌的临床症状主要包括：1.咳嗽：干咳或咳痰，持续时间较长。
2.咳血：咳嗽时咳出带血的痰。
3.呼吸困难：进行日常活动时呼吸急促。
4.胸痛：胸部不适或疼痛感。
5.体重下降：无明显原因的体重减轻。
6.乏力：持续感到疲劳和无力。
7.其他：上肢水肿、声音嘶哑、吞咽困难等。
影像学表现小细胞肺癌的影像学表现主要包括X线胸片和CT扫描的结果。
常见的表现有：1.肺实质肿块：X线或CT图像显示肺内边界不清的实质肿块。
2.淋巴结转移：增大的纵隔或纵隔外淋巴结可见。
3.肺门增大：肺门区域显示异常增大的淋巴结。
4.脏层胸膜转移：脏层胸膜增厚或结节状病灶可见。
病理学特征小细胞肺癌的病理学特征主要包括病理类型和免疫组化检测。
1.病理类型：小细胞肺癌在镜下呈现小细胞或类小细胞的形态，以及明显的核分裂象。
2.免疫组化检测：免疫组化检测常用的标记物包括神经内分泌标记物（如CD56、Synaptophysin）和细胞角蛋白标记物（如CAM5.2、AE1/AE3等）。
分期方法小细胞肺癌的分期方法主要采用国际上广泛应用的TNM分期系统。
根据肿瘤的病理特点和淋巴结转移情况，分期分为以下几个阶段：1.分期0：原位癌，肿瘤仅局限于上皮层内，未侵犯基底膜。
2.分期I：肿瘤侵犯肺组织，但未侵犯纵隔淋巴结。
3.分期II：肿瘤侵犯纵隔淋巴结或肺门淋巴结。
4.分期III：肿瘤侵犯对侧肺和纵隔淋巴结。
5.分期IV：肺癌晚期，肿瘤转移到体内其他部位。
结论小细胞肺癌的诊断标准涵盖临床症状、影像学表现、病理学特征和分期方法。
临床医生应根据病人的症状、影像学结果和病理学特征进行综合判断，以确定诊断和分期，并制定相应的治疗方案。
肺癌新分类解读
郑州大学第一附属医院病理科 李晟磊
关于活检
• 1.请病理科医生不要太相信自己的眼睛； • 2.请临床医生不要太相信活检病例的分化程度； • 3.鼓励穿刺活检，一次不行两次，两次不行N次； • 4.大力发展细胞学检查，重视细胞学结果； • 5.活检病理报癌的病理大多足以EGFR检测； • 6.活检标本应标注是否进行IHC或特染； • 7.活检标本原则上不诊断不典型增生、原位腺癌等； • 8.废弃“细支气管肺泡癌”的诊断； • 9.尽量避免NSCLC的诊断； • 10.巧妇难为无米之炊。
• 五、镜下观HE染色特点：4结构2细胞。有裂隙，多形。
• 六、IHC特点：①CK、CK7表面上皮着色；②Vimentin间质细胞着色； ③TTF-1、EMA、β-catenin均匀弥漫着色。④Ki-67增殖指数极低，通 常＜5%。
浸润性肺癌的免疫学表型
• 腺癌：Napsin-A、TTF-1、SPA、 CK8/18；
现在最新的肺癌基本分类
• 1.腺癌：a腺瘤样不典型增生，b原位腺癌，c微 浸润性腺癌，d浸润性腺癌，f少见腺癌
• 2.鳞癌：a鳞状上皮不典型增生,b原位鳞癌，c 乳头状鳞状细胞癌,d鳞癌
• 3.神经内分泌癌：a特发性神经内分泌细胞增 生b类癌c不典型类癌d大细胞神经内分泌癌e小 细胞癌（复小）
• 4.少见类型：粘表、腺样囊性癌、肌上皮癌、 肉瘤样癌、腺鳞癌、巨细胞癌、腺棘皮癌
2011国际肺癌新分类
• 浸润前病变：
• 非典型腺瘤样增生：
• 原位腺癌：原来的BAC，直径≤3cm。
• 微浸润腺癌：
• 直径≤3cm，以贴壁为主的，浸润灶≤5mm。
• 浸润性腺癌：
• 贴壁样生长：高分化
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5类肺癌的影像学表现（多图）
医脉通2015-08-01发表评论(10人参与)分享
《不读书》第3期。
医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！
1、鳞状细胞癌
影像学表现常见息肉状腔内肿块和( 或) 支气管阻塞( 图1A)。
肺门的肿块也很常见，这归因于肿瘤位于中心位置，可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结( 图1B)。
肺不张( 图2)、实变、黏液嵌塞和支气管扩张常见，提示支气管阻塞。
只有30％的鳞癌表现为肺外围结节。
中央坏死和空洞( 图3) 较其他类型肺癌更常见。
图1 表现为支气管管腔内和肺门肿块的鳞状细胞癌
A.CT 显示右下叶支气管内息肉状的肿块( 箭头)，为典型的鳞状细胞癌；
B. 在稍低层面，支气管腔阻塞伴局部浸润，导致肺门肿块(M)
图2 鳞状细胞癌伴支气管阻塞和肺不张
胸片显示右肺门大肿块(M) 伴水平裂向上弯曲移位( 小箭头)。
呈反“S”征，可见纵隔淋巴结增大( 大箭头)
图3 鳞状细胞癌伴空洞
A. 胸片显示右上叶大的厚壁空洞；
B.CT 显示厚壁空洞及壁结节，为恶性空洞的典型征象，属T2 期
2、腺癌
在胸片上腺癌因其边缘不规则常表现为边缘显示不清( 图4A)。
在高分辨率CT 上，腺癌表现为圆形或分叶状的孤立结节。
由于邻近肺浸润，其边缘常不规则呈毛刺边缘( 图4B)。
当发生在胸膜下时，可表现为细线状延伸至胸膜面( 即胸膜尾)( 图4C)。
CT 可显示结节内空气支气管征。
虽然中央坏死很常见，但在平片或CT 上空洞并不常见。
当腺癌起源于中央支气管壁时，影像学很难与鳞癌相鉴别。
图4 腺癌的典型表现
A. 腺癌患者胸片显示左肺尖边界不清的结节( 箭头)，在胸片上因病灶边界不规则和边缘毛刺，腺癌常表现边界模糊结节；
B. 左上叶腺癌患者高分辨率CT 显示左上叶孤立结
节，边缘不规则伴毛刺。
毛刺是由于肿瘤伴肺纤维所致。
肿瘤分期为T1；C. 腺癌患者高分辨率CT 上显示右上叶后段的孤立结节呈分叶状，边缘可见毛刺，结节延伸至胸膜的表面( 箭头) 称胸膜尾征，由纤维束牵拉脏层胸膜表面而形成
3、细支气管肺泡癌(BAC)
由于其匍匐生长模式，平片和CT 表现为边缘模糊的结节(图5)。
在HRCT 上，局灶性的BAC 表现为磨玻璃样结节，有时伴有部分软组织密度致密影(图6)，常含空气支气管征或空泡征。
空泡征指肿瘤内囊状充气区，称为“假空洞”(图5B)。
图5局灶性细支气管肺泡癌(BAC)
A. 胸片显示了左肺边界很模糊的结节( 箭头)；
B.5mm 层厚的CT 显示了边界不清、不规则、毛刺状的结节，含空气支气管征和空泡征，为BAC 的典型征象
图6 局灶性细支气管肺泡癌
A.5mm 层厚的CT 显示边界不清的结节；
B.HRCT 显示结节大部分呈磨玻璃样，为匍匐生长肿瘤的典型征象
在40％的病例中，BAC 呈弥漫性或多灶性肺浸润，表现为肺实变或多发的模糊结节( 图7，图8，图9)。
这种表现尤其见于BAC 的黏液亚型。
尚不清楚这种表现是由肿瘤的多中心起源还是肿瘤支气管内的播散所导致。
这类肿瘤也可见匍匐生长，肿瘤细胞沿肺泡壁排列，产生黏液充填肺泡腔，导致了影像上的实变表现。
常见CT 血管造影征，即在实变的肺里可见CT 增强后呈高密度血管影。
弥漫性BAC 患者会产生大量的水样痰，称为支气管黏液溢，是大量黏液产生的结果。
弥漫性BAC 预后不良。
图7 弥漫性细支气管肺泡癌
A. 胸片显示右肺基底部的实变( 箭头)；
B.5mm 层厚的CT 显示多个区域的实变，含有空气支气管征，多发的边界不清的结节，这些结节呈小叶中央分布，代表气腔或腺泡结节，在弥漫性细支气管肺泡癌中很常见
图8 弥漫性细支气管肺泡癌侵犯两上叶，伴实变和空气支气管征
图9 弥漫性细支气管肺泡癌(BAC)
A. 伴双肺实变的BAC；
B. 伴两肺模糊小结节；
C. 同一患者高分辨率CT 显示弥漫分布的小结节
4、小细胞肺癌
小细胞肺癌常发生在主支气管或叶支气管，造成广泛的支气管周围侵犯，形成肺门增大或肺门旁肿块( 图10)。
支气管腔内肿块较鳞癌少见，但大的肿块常压迫支气管( 图11) 引起肺不张。
这种肿瘤常伴有显著的纵隔淋巴结增大( 图12)，是引起上腔静脉阻塞综合征的常见原因。
少于5％的病例表现为肺结节。
图10 小细胞肺癌
A. 胸片显示右肺门大肿块( 箭头)；
B.CT 显示大肿块(M)，中叶小叶间隔增厚引起的间质增厚提示肿瘤沿淋巴管播散
图11 小细胞肺癌
对比增强CT 显示肺门巨大肿块(M)，肿瘤包绕并使中间段支气管狭窄( 大箭头)，并延伸至隆突下间隙内，局部浸润引起心包增厚( 小箭头)，左侧可见胸腔积液
图12 小细胞肺癌
对比增强CT 显示典型的小细胞肺癌广泛纵隔淋巴结增大，气管前淋巴结增大致上腔静脉( 箭头) 向前移位并明显狭窄，可见前纵隔淋巴结融合的大肿块，右侧可见胸腔积液
5、大细胞肺癌
常表现为大的周围型肿块，超过60％的病例肿块大于4cm( 图13)。
其影像学特征( 除肿块较大外)、组织学超微结构、存活率与腺癌相似。
图13 大细胞肺癌
A. 胸片显示左肺巨大肿块；
B. 在对比增强CT 上，巨大肿块占据左肺，左侧胸腔可见积液
本文内容整理自《胸部影像学（第2版，中文翻译版）》（科学出版社），医脉通已获出版社授权，欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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