异地生育申请表
沈阳市生育保险异地生育申请表
授权委托 为我生育保 险零星医疗费报销代理人，全权代理生育保险 零星报销事宜。
单位（社区）盖章
委托人身份证 复印件（正面）粘贴处
选定医疗机构信息 医院名称： 医院地址： 医院等级： 一级□ 二级□ 三级□
委托人（签字、按手印）：
代理人身份证 复印件（正面）粘贴处
（医疗机构盖章） 异地医疗保险经办机构意见
沈 阳 市 生 育 保 险
异 地 生 育 申 请 表
姓 名 年 龄 怀孕周数 医保编号 本人联系电话 分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□ 投靠父母□ 身 份 证 号 单 位 名 称 异地生育项目 异地居住地址 异地生育原因 单位派出机构□ 夫妻两地分居□ 单位（社区）意见 授权说明（仅限个体居民参保人员填写）
代理人（签字、按手印）：
沈阳市社会医疗保险管理局意见 经办人签章：
（单位盖章） 年 月 日参保人员一式两份（个体居民参保人员一式叁份），规格为A4纸，一份生育保险部门留存， 一份由参保人员在审批结束后妥善保存，作为申报生育医疗费补贴凭证；灵活就业人员财务部门留存一份； 2.请参保单位经办人员及参保人员仔细阅读背面的《异地就医须知》； 3.参保职工由用人单位盖章，个体居民参保人员由社区盖章； 4.此表可网上下载（下载网址为：）。
新-生育保险异地生育申请表
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
附件1
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户籍所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年月日
结街道计生工作机构
审批意见
/
经办人
备案时间
年月日
备注
申请人签名：（男方：女方：）年月日
注：1、此表一式三份，社区工作站、街道计生工作机构、区计生局各一份。
3-6异地生育申请表
异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。
办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。
提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。
二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。
办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。
提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。