中期妊娠引产知情同意书

合集下载

中、晚期妊娠引产手术知情同意书

如果引产的新生儿存活。医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分

坪山妇幼引产手术知情同意书

坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。

1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。

2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。

－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。

－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。

－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。

3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。

－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。

－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。

－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。

－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。

4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。

我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。

5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。

请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。

请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。

患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。

引产知情同意书

乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。

经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。

经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。

医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。

根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。

受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。

终止妊娠申请及知情同意书【范本模板】

那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断,因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它( ）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎,其它（)。

因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术.
4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字医师签字
家属签字日期年月日时分。

普贝生引产知情同意书

签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

引产协议书有哪些内容

引产协议书有哪些内容引产协议书有哪些内容篇一：中期引产协议书中期引产协议书姓名性别年龄床号住院号门诊号尊敬的患者，您因就诊，初步诊断临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。

2、药物对肝肾功能存在一定的损害；3、药物过敏，危及生命；4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；5、刺破胎膜；6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠；7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；8、可能出现产时、产后大出血；9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤；10、其他不可预知的风险。

患者意见及签名日期委托代理人意见及签名日期医生签字日期篇二：妇产科手术协议一、引产患者入院是须签一个‘引产病情交代书’ XX，女，X 岁，该患以‘GnPn妊娠X周，要求中引’之诊断入院，现已完善相关检查，对术中术后可能发生之情况交代如下，包括但不限于：1.术中可能之心脑血管意外；术中穿刺困难，多次穿刺之可能；3.患者对药物不敏感，引产失败，一周后改用其他引产方法；4.引产药物对患者肝、肾功能损害；5.术中羊水栓塞，导致DIC，严重时危及患者生命；6.术中出血等；7.分娩是可能出现之羊水栓塞、子宫破裂、会阴裂伤等产时并发症；8.产后子宫收缩乏力，大出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，丧失生育能力，严重时，危及患者生命；9.产后胎盘胎膜残留，有清宫之可能；10.该中期引产术不能引起将来之不孕； 11.产褥期晚期大出血、产褥感染等晚期并发症； 1其他不可预知之情况。

病情变化再及时交代，现给予择期引产，对症治疗，向患者及家属详细交代上述内容，并签字。

要求患者家属签：医生已交待清楚，理解病情，要求中引，后果自负。

edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:37 PM * 不好意思，我今天夜班，发不完了，明天继续* 我们医院有很多类似文书：宫内节育器放置，宫内节育器取出，药物流产，人工流产，中期引产等．很希望能在你的贴中发现不足．*二、早产、胎膜早破患者入院时须签‘早产病情交代书’ XX，女，X岁，以‘XX’之诊断入院，现已完善相关检查，对患者、胎儿及新生儿在产前产后可能发生之情况，现交代如下，包括但不限于：1.已出现宫缩（胎膜已破），早产已不可避免，随时有胎膜早剥及临产之可能；胎膜已破，有发生脐带脱垂、胎粪吸入综合症、宫内感染、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓等并发症之可能，可致胎死宫内或预后不良；3.早产儿各脏器发育不全，不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能；4.早产儿分娩过程中不耐受，致新生儿窒息、头颅血肿、骨折、新生儿缺氧缺血性脑病等并发症，近期、远期预后不可预知；5.孕妇分娩过程中，可能出现难产，有行产钳、胎吸、会阴侧切等助产技术缩短产程之可能，严重时有行剖宫产术终止妊娠之可能；6.孕妇分娩过程中，可能出现失血、羊水栓塞、会阴裂伤、感染等并发症，严重时有输血，子宫切除之可能；7.产后晚期大出血、产褥感染，伤口愈合延迟的合并症之可能；8.其他不可预知之情况。

流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书

流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。

2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。

3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。

4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。

从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。

5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。

6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。

7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。

而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。

8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。

9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。

否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。

代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。

代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

中期妊娠引产知情同意书
患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。

根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。

终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。

即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险：
1、羊水栓塞；
2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤；
3、产时胎盘粘连、胎盘植入；
4、产时产后出血、失血性休克、DIC；
5、继发感染、不孕、宫外孕；
6、引产儿存活；
7、
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，
部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗
风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认
医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或近亲属签字：医院经治医师签字：
年月日年月日。