轻型卒中诊治、溶栓注意事项及溶栓出血处理
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）方针1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。
脑卒中静脉溶栓及护理
脑卒中静脉溶栓及护理神经内一科孙倩玉一：溶栓疗法应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。
二溶栓药物1、链激酶用量（1.5~15）×105U和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。
有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。
所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。
AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗2、尿激酶国内多以25~250万U静脉滴注；国外研究及报道均较少，可借鉴经验少。
容易得到，抗原性小，半寿期短。
最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。
3、组织型纤溶酶原激活酶rt-PA和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。
rt-PA为本科主要溶栓药物。
三溶栓药物的选择1、链激酶：有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。
所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。
AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗2、尿激酶：容易得到，抗原性小，半寿期短。
最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。
3、rt-PA：和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。
四溶栓的必要性1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通2、再通时间：发病后数小时～数天。
高峰期：发病后3～4天3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键五治疗时间窗1、因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头颅CT扫描尚未形成低密度病灶2、也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性3、理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建议对起病3小时内缺血性脑卒中病人行rt-PA治疗。
脑卒中血管溶栓治疗常规
脑卒中血管溶栓治疗常规概述脑卒中是指由于脑血管疾病导致的脑部功能异常的急性病症。
血管溶栓治疗是脑卒中的一种常规治疗方法，通过溶解血栓来恢复脑血流，防止脑组织缺血缺氧引发的后遗症，以提高患者的生存率和生活质量。
治疗适应症脑卒中血管溶栓治疗主要适用于以下情况：1. 缺血性脑卒中的急性期患者；2. 患者的病情较重，有明显的脑缺血症状；3. 血栓形成时间在4.5小时以内；4. 每日日常活动能力评分（mRS）在3分以下。
治疗方法脑卒中血管溶栓治疗常规主要包括以下几个步骤：1. 评估患者是否适合溶栓治疗：需要进行详细的病史询问、体格检查和相关检查，包括头颅CT/MRI检查、脑血管CTA/MRA检查等，以确定溶栓治疗的适应症和禁忌症。
2. 必要的准备工作：包括与患者及家属充分沟通和交流，告知治疗的目的、原理、风险和效果等，取得知情同意；确保溶栓药物的准备和设备的妥善，保证治疗的可行性。
3. 溶栓药物的给予：常见的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活物（tPA）等，通过静脉注射给予。
给药前应进行全身检查，包括血常规、凝血功能、肾功能等，以确定患者是否适合给药。
4. 监测与观察：治疗过程中需要进行严密的监测与观察，包括血压、心电图、氧饱和度、脑血流动态等指标的监测，及时发现并处理治疗中可能出现的并发症。
5. 后续治疗与护理：治疗完成后需要进行密切的护理观察，包括生命体征监测、神经功能评估、药物管理等，并制定个体化的康复计划，减少并发症的发生。
注意事项1. 溶栓治疗应在专业的医疗机构进行，由经验丰富的医生监护和操作；2. 患者在接受溶栓治疗前应进行全面的评估，了解治疗的风险与收益；3. 溶栓治疗具有一定的时间窗口，应尽早采取并在规定时间内完成；4. 治疗过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时做出调整。
结论脑卒中血管溶栓治疗是常规的治疗方法之一，适用于一定的患者群体。
通过溶栓治疗，可以恢复脑血流、减少神经功能缺损，并提高患者的生活质量。
TIA与轻型卒中的溶栓治疗(修改)
血管影像检查
CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学） 颈动脉超声、 CTA 、MRA、 DSA 、 TCD（狭窄超过50%，无形态学） 经食道超声 HRMRI 多排 CT
1、TIA/小卒中的概念
2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /小卒中的诊断
4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、 TIA/小卒中的治疗
诊断思路
是否TIA/小卒中?
YES
NO
假性TIA?
哪个血管系统TIA?
病因机制分类
T
T IA危险因素评估
假性TIA: 鉴别诊断
1、癫痫后TODDS瘫
2、偏瘫性偏头痛 3、晕厥 4、美尼尔综合征 5、脑肿瘤（瘤卒中） 6、硬膜下血肿 7、低血糖
8、低血压
针对结果的处理
TIA/小卒中
针对病因 的处理
中国有多少小卒中/TIA患者？
中国近38%的小卒中/TIA患者
中国国家卒中登记 2007-2008 前瞻性 住院 队列
瑞士洛桑卒中登记 2003-2008 前瞻性 住院 队列
Stroke. 2010;41:2491-2498
小卒中/TIA急诊被低估 亟需重视
中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比
小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较 轻，主要以NIHSS≤3作为其定义标准； TIA：2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致 的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解； 小卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点， 极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。
脑卒中的急救药品溶栓药物的正确使用方法
脑卒中的急救药品溶栓药物的正确使用方法脑卒中是一种常见且严重的疾病，如果能够及时采取有效的急救措施，可以减少病情的恶化并提高患者的生存率和生活质量。
溶栓药物作为脑卒中的主要治疗药物之一，在正确使用的前提下，可以迅速溶解血栓，恢复脑血管的通畅。
本文将介绍脑卒中溶栓药物的正确使用方法，以及使用过程中需要注意的事项。
一、什么是溶栓药物溶栓药物主要指的是组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA），它是一种能够促使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓的蛋白酶。
tPA主要通过激活纤溶酶原系统，加速血栓的溶解，从而恢复脑血管通畅，减少脑组织缺血的损伤。
二、溶栓药物的正确使用方法1.选择适当的患者溶栓药物的使用适应症非常重要，只有在符合以下条件的患者中才能使用溶栓药物：（1）出现急性缺血性脑卒中症状，并且症状开始时间在4.5小时内。
（2）脑卒中的原因是血栓堵塞引起的，而非脑出血等其他原因。
（3）无禁忌证，如出血性肿瘤、手术后出血、严重高血压等。
2.快速用药溶栓药物的使用需要在脑卒中症状发作后尽快进行。
根据国际指南，药物的给药需要在症状发作后的3小时内进行，但在某些特殊情况下，可在4.5小时内进行。
因此，发现脑卒中症状后应立即就医，并告知医生症状的出现时间。
3.正确的给药途径溶栓药物的给药途径主要有静脉溶栓和动脉溶栓两种方式。
一般情况下，静脉溶栓是最常用的方式，通过静脉输注溶栓药物，让其通过血液迅速到达脑部，从而起到溶解血栓的作用。
动脉溶栓相对较为少见，一般仅在特殊情况下使用。
4.密切观察和监测溶栓药物的使用过程中，需要密切观察患者的病情变化和药物的不良反应。
在溶栓治疗后，医护人员应对患者进行密切监测，包括血压、呼吸、心率、体温等生命体征的监测。
同时，还需要注意是否出现溶栓治疗引起的出血等不良反应，如出血点、血尿等症状。
三、使用过程中需要注意的事项1.禁止自行使用溶栓药物溶栓药物是一种高危药物，需要在专业医生的指导下使用。
溶栓流程及注意事项
溶栓流程及注意事项一、溶栓的适应症1. 急性心肌梗死急性心肌梗死是冠心病的一种严重并发症，是由于冠状动脉病变致使心肌缺血坏死所致。
溶栓治疗可以在早期恢复冠状动脉的通透性，减少心肌坏死范围，改善患者的预后。
2. 急性脑卒中急性脑卒中是由于脑血管疾病导致的脑功能障碍。
溶栓治疗可在早期溶解血栓，恢复脑血流，减少脑损伤，改善患者的生活质量。
二、溶栓的流程1. 评估患者在进行溶栓治疗之前，需要对患者进行全面评估，包括病史、临床症状、体征、实验室检查等。
对于心肌梗死患者，需要注意心电图的变化，核素显像等检查结果。
对于脑卒中患者，需要注意神经影像学检查结果。
评估患者的情况，确定是否适合进行溶栓治疗。
2. 药物选择目前常用的溶栓药物包括尿激酶型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。
选择合适的溶栓药物，需要考虑个体化治疗方案，并根据患者的具体情况和病史进行选择。
3. 溶栓治疗溶栓治疗通常通过导管介入或静脉注射的方式进行。
对于心肌梗死患者，可以通过导管介入方式将溶栓药物送达到病变血管，恢复血流；对于脑卒中患者，可以通过静脉注射的方式将溶栓药物送达到病灶部位，溶解血栓。
在溶栓治疗过程中，需要严格掌握药物剂量和速度，避免药物过量或者过快注射，导致出血等并发症。
4. 监测观察在进行溶栓治疗过程中，需要对患者进行严密的监测观察。
包括心电图监测、生命体征监测、血常规、凝血功能等方面的监测。
有条件的情况下，可以利用心脏介入技术、超声心动图等进行实时监测，及时了解患者的病情变化，做好随时准备。
5. 并发症处理溶栓治疗过程中，可能会出现一些并发症，包括出血、感染、过敏反应等。
对于这些并发症，需要及时处理，包括停止溶栓治疗、血管内置入支架、给予抗感染治疗等。
6. 随访管理在溶栓治疗结束后，需要对患者进行随访管理。
包括对溶栓治疗效果的评估，出现并发症的处理，以及患者的康复训练等。
对于心肌梗死患者，需要关注心功能的恢复；对于脑卒中患者，需要关注神经功能的恢复和康复训练等。
轻型卒中患者的溶栓治疗进展PPT课件
改进方向和建议提
01
02
03
04加强公众教育提高公 Nhomakorabea对轻型卒中症状和溶 栓治疗的认知，缩短发病至治
疗时间。
完善溶栓治疗体系
建立规范的溶栓治疗流程和转 诊机制，确保患者在最佳时间
窗内接受治疗。
个体化治疗方案
根据患者年龄、性别、基础疾 病等因素制定个体化治疗方案
，提高治疗效果。
加强康复训练
溶栓治疗后及时进行康复训练 ，帮助患者更好地恢复神经功
失败案例分析和教训总结
案例一
患者C，53岁，男性，发病超过6小时接 受溶栓治疗，治疗后出现脑出血并发症 。分析：溶栓治疗时间窗的选择至关重 要，超过时间窗可能增加出血风险。
VS
案例二
患者D，70岁，女性，有高血压、糖尿病 等基础疾病，溶栓治疗后症状无改善。分 析：基础疾病可能影响溶栓治疗效果，应 充分考虑患者个体差异。
未来发展趋势预测
药物研发与创新
针对轻型卒中患者的特点，研发更具针对性 的溶栓药物，提高治疗效果。
多学科协作与综合治疗
加强神经内科、急诊科、影像科等多学科协 作，为患者提供全面的综合治疗。
精准医疗与个体化治疗
借助基因测序等先进技术，实现精准医疗， 为每位患者制定个体化治疗方案。
康复训练与长期管理
重视患者康复训练与长期管理，提高患者生 活质量，降低复发率。
药物选择与使用策略
药物选择
根据患者的具体情况，如发病时间、 病情严重程度等，选择合适的溶栓药 物。
使用策略
在严格掌握溶栓适应症和禁忌症的基 础上，尽早进行溶栓治疗，以提高治 疗效果和降低并发症风险。同时，密 切监测患者的生命体征和神经功能变 化，及时调整治疗方案。
轻型卒中患者的溶栓治疗进展PPT课件
有效性。
长期随访观察
03
对患者进行长期随访观察，评估溶栓治疗的远期效果和安全性
。
05
溶栓治疗面临的挑战与问题
药物研发方面的挑战
寻找更安全有效的溶栓药物
目前溶栓药物在疗效和安全性方面仍有提升空间，需要进一步研 究和探索。
确定最佳治疗时间窗
针对不同类型和严重程度的轻型卒中患者，确定最佳溶栓治疗时间 窗是关键问题之一。
第三代溶栓药物
瑞替普酶
是t-PA的变异体，具有更强的溶栓作用和更长的半衰期，使 用方便。
替奈普酶
是一种新型的溶栓药物，具有高效、安全、方便的特点，目 前在临床试验阶段。
03
溶栓治疗策略优化
早期溶栓治疗
治疗时间窗扩展
随着医学进步，溶栓治疗时间窗从传 统的4.5小时扩展至6小时，甚至24小 时，让更多患者受益。
研究溶栓药物与抗凝药物的协同作用，提高 治疗效果并降低出血风险。
溶栓与神经保护治疗联合
探索溶栓药物与神经保护药物的联合应用， 减轻神经功能损伤，改善患者预后。
溶栓与介入治疗联合
结合介入技术，研究溶栓药物在局部血栓部 位的定向输送和释放，提高溶栓效果。
基于大数据和人工智能的精准溶栓治疗
利用大数据和人工智能技术，分 析患者基因、临床表型等信息， 预测个体对溶栓治疗的反应，实
提高药物靶向性
如何提高药物在血栓部位的靶向性，降低全身性出血风险，是药物 研发的重要方向。
临床应用中的困惑与难题
筛选合适的患者人群
针对不同患者人群，制定个性化的溶栓治疗方案，提高治疗效果 。
优化给药途径和剂量
根据患者病情和个体差异，优化给药途径和剂量，确保安全有效 的溶栓治疗。
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轻型卒中诊治、溶栓注意事项及溶栓出血
处理
卒中诊治
对于发病时间小于4.5小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者，使用阿替普酶静脉溶栓；
对于发病时间小于 4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，不进行静脉溶栓；
对于发病时间小于 4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，存在大血管闭塞；
对于指导临床实践具有极其重要意义，治疗决策应以就诊时患者具体临床表现为基础，不能等待症状的缓解，必须积极主动。
可以根据每位患者的具体临床症状、神经系统查体结果和头颅影像学等相关结果综合判断，力争最大程度避免出现严重致残性卒中。
轻型卒中溶栓需要注意点
对于具有致残性卒中症状的轻型患者，有必要在缺血性卒中发病3h内进行静脉rt-PA溶栓治疗，不应该将这些患者排除在静脉rt-PA 治疗之外。
而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者，在发病3 h内可考虑进行静脉rt-PA 治疗，但需进一步明确其风险效益比。
对于以下存在高风险且预后不良的非致残性轻型卒中患者，应积极溶栓治疗：a.颅内外责任大血管中重度狭窄；b. 急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶；c. CT或磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死灶。
3）区分致残性和非致残性轻型卒中常用的量表有 MRS 评分和
NIHSS 评分。
MRS 2-6 分为致残性；完全性偏盲（NIHSS 大于等于 2 分），严重失语（NIHSS 大于等于 2 分），忽视（NIHSS 大于等于 1 分），任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS 大于等于 2 分），NIHSS 总分大于 5 分这五项为致残性卒中。
溶栓后出血的处理
急性缺血性卒中静脉溶栓常见并发症包括出血转化、系统性出血、过敏、血管再闭塞、血管源性水肿等。
溶栓后出血转化识别与处理：出血转化是指脑梗死后首次头颅CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。
静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种，同时又可定义为继发性出血转化。
如何判定存在溶栓后症状性出血转化。
溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内。
临床可采用 NIHSS 评分增加≥4分或临床症状加重（如嗜睡，偏瘫，意识水平加重，神经功能减退等）来判断是否存在症状性出血转化。
影像学分型可采用ECASS分型或 Heidelberg分型方法。
2）处理方法：
对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括：停用 rt-PA，急诊行头颅 CT 扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。
必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗，其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。
一般使用方法为：经验性输注 10 u 冷沉淀，随后继续输注，直至纤维蛋白原水平≥1.5 g/L（每10单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原0.5g/L）。
02、溶栓后系统性出血的处理：系统性出血是急性脑梗死患者静脉溶栓时比较常见的并发症，而临床中常见的系统性出血部位包括：胃肠道出血、泌尿系出血、皮下瘀斑或出血、鼻腔出血等。
1）尽早留置胃管，禁食或禁鼻饲。
下管动作宜缓慢轻柔，抽出胃内积血和负压抽吸。
可经胃管灌入去甲肾上腺素 4-8 mg 加入冰盐水 80-100 mL，4-6 次/天；胃内灌注凝血酶，云南白药 0.5 g 口服，4 次/天，或用三七粉等；
可用胃黏膜保护剂，如牛奶硫糖铝1g 鼻饲，4次/天或氢氧化铝凝胶 40-60 mL口服，4次/天。
也可用10% 碱性硫酸铁溶液50 mL 鼻饲，2 次/天，使血液凝固在胃黏膜创面上形成一层收敛膜。
2）应用H2 受体阻滞剂，抑制胃酸分泌和保护胃黏膜。
如选用西咪替丁 0.2 g，缓慢静注，1 次/4-6 h，或 0.8 g 加入生理盐水静脉滴注，1 次/天；雷尼替丁 150 mg 鼻饲或口服，1-2 次/天；法莫替丁 20 mg 鼻饲或口服，2 次/天，也可 20 mg 静注或静滴，2 次/天，抑制胃酸分泌作用较强。
3）质子泵抑制剂，阻断胃酸分泌。
可用奥美拉唑 20 mg 口服，1-2次/天，或 40 mg 静脉注射，1-2 次/天；或用泮托拉唑40 mg 口服，1-2 次/天，或 40-80 mg 溶入 0.9% 氯化钠注射液10 mL，溶后的药液加入0.9% 氯化钠注射液100-250 mL 中静脉滴注，15-60 分钟内滴完。
4）支持疗法。
如补液或输血维持血容量，维持水电解质平衡，注意营养，防治合并感染。
失血严重且内科治疗难以止血者应紧急手术止血，或在胃镜直视下止血，防止呕血引起窒息。
03、其他出血情况注意事项：
1）立即停用 rt-PA，检测 PT、APPT、纤维蛋白原、全血计数及配血。
2）适当支持疗法：监测血压、补液、输血、改善循环。
3）抗纤溶治疗：氨甲环酸，如纤维蛋白原过低（< 1 g/L），可给予冷沉淀。
4）必要时请相关科室会诊。