老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表
〈顾客的基本情况〉
1、被调查人情况
①姓名：②您的年龄岁③性别□男□女
④您的文化程度
⑤您有几个孩子
⑥您原从事职业□小学□初中□高中□大学
男个女个
□干部□职工□经商□办企业□其它
2. 您所在的城市（请填写所在省市县等） _________________ 市
______________ 区（县）_______________ 街道（镇）________________ 社区（村）
3、您的居住状况？
a.个人独居
b.与爱人一起居住
c.与儿女一起居住
d. 与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他
4?你现在的生活由谁赡养？
□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障
□亲属赡养□其他
5. 您平常爱吃什么类型的食物？
a.肉类
b.蔬菜类
c.水果
d.酒类
e.其他 ______________________
6. 在饮食方面注重哪些？
a.按照健康计划分配
b.按照个人喜好
c.经济
d.方便
e.其他
7. 您的睡眠状况如何？
a.感觉较好
b.晚间睡眠好
c.晚间睡眠不好
d.总睡不着
f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间
8. 您一天内从事的主要活动？
a.家务劳动
b.电视
c.看书看报
d.听广播
e.到公园或广场
f.老年活动室
9. 平时参加户外活动吗？
a.每天都参加
b.偶尔参加
c.不参加
10. 喜欢参加哪些活动？
a.公园散步
b.晨练
c.免费讲座
d.老年活动室
e.心理咨询服务活动
f.旅游
g.其他
11. 您能自理您的日常生活吗？
a.完全能够自理
b.部分不能自理
c.完全不能
〈保健品〉
1. 您认为用保健品或保健药有没有必要？
a.有必要
b.没必要，加强锻炼就可以
c.想，但因经济等问题不使用
2. 曾经用过保健品吗？
a.从来没有
b.偶尔接受免费或定期治疗
c.正在使用
d.家中常备
3. 平日里用保健品多还是买保健药？
a.保健品
b.保健药
c.其他
4. 您可否买过保健品？买过是因为…?
a.从不买
b.想买，但没有合适的
c. 买，质量好的
d. 买、价钱便宜
e.买，别人推荐.
5. 您经常使用家中的保健品吗?
a.经常使用
b.不舒服时才用
c.不使用
d.其它
6. 在节日里，您希望收到什么样的礼物？
a.健康食品/用品
b.服饰
c.家用小电器
d.钱
e.其他___________________
7. 若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？
a.非常乐意
b.还可以
c.不满意
d.其
&您认为对您最必备的保健品是什么？
〈经济状况＞
1. 您认为您目前经济怎样？
a.满意
b. 一般
c.不满意
3. 您的收入来源有哪些？
a.养老金
b.赡养费
c.救济金
d.其他
5. 平均每月支出的医疗费用大概有？
a.50 元
b.50-100 元
c.100-500 元
d.500 元以上
6. 平日大部分钱用在哪儿？
a.给儿孙
b.健康投资（如健康体检，购买健身用品等）
c. 实际医疗
d.娱乐休闲
e.旅游观光
7. 您每月的医疗费用由谁负担？
a.公费
b.本人
c.子女或亲戚
d.商业医疗保险
e.其他＜生活方面＞
1. 您认为的健康的生活方式包括哪些内容？
a.不喝酒、不抽烟
b.健康饮食
c.锻炼身体
d.心情好
2. 您平时做运动吗？喜欢做哪些运动？
a.太极拳
b.扭秧歌
c.跑步
d.散步
e.其他______________
3. 平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？
a.有讲座必去
b.经常去
c.偶尔去
d.没去过
e.坚决不去
4. 您喜欢听哪些内容的讲座？
a.生活常识
b.健康知识
c.心理咨询
d.兴趣、爱好
e. ______________ 其他
7. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？
a.没必要
b.随便
c.有必要
8. 对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？
a.活动设施少
b.活动场地缺少
c.景观卫生条件差
d. 交通差
e.其它 ____________
9. 您对医疗保健方面有什么需求？
a.社区保健站
b.建立老年人康复中心
c.开设免费义务服务
e. 其他_____________________________________ （请注明您具体的想法）
10. 您觉得晚年生活中最缺什么？
a.健康的身体
b.能和自己谈心交流的人
c.文化知识
d.金钱
e.其他
11. 您认为最重要的、最期盼的节日是？
a.春节
b.国庆节
c.劳动节
d.老人节
e.生日
f.结婚纪念日
g.其他〈心理健康＞
1. 您觉得每天都过得幸福吗？
a.幸福
b.满意现状
c.孤独
d.痛苦
e.只要子女幸福就好
2. 您每天说话最多的对象是谁？
a.老伴
b.子女
c.朋友
d.宠物
e.医生
f._________________________________________________ 活动组织的人
g. 身边所有人
h.其它____________________________________________
3 ?有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？
a.老伴
b.子女
c.亲戚
d.社区老人
e.邻居
f.其它 _______________________
4. 与家人的关系如何？
a.很好
b.还可以
c.比较差
d.很差
5. 您认为养老主要靠？
a.家人
b.自己
c.政府
d.请保姆
e.敬老院
f. 社会福利院___________
g. 其它
6. 您最希望的养老方式是？
a.与家人一起享天伦之乐
b.与同龄人相处轻松而充实
c.其他
7. 在养老中，最需要什么样的服务？
a.医疗服务
b.心理咨询服务
c.娱乐服务
d.其他 ___________________
8. 您最需什么样的人照顾？
a.子女照顾
b.保姆照顾
c.夫妻间双方的照顾
d.其他
11. 您最大的愿望是什么？
a.子女常回家看看
b.出去旅游
c.生活条件提高
d.其他 __________________
12. 您认为老年人有需要心理咨询师吗？
a.需要
b.不需要
c.无所谓
13. 您觉得社会对老年人的关注度怎样？
a.很关心
b.还可以
c.不够
d.很差
14. 您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？
a.社会福利
b.生活环境
c.心理顾问
d.医疗服务系统
〈自我认识＞
1 ?您觉得您的性格属于什么类型？
a.内向
b.外向
c.外柔内强
d.外强内弱
2 ?您经常发脾气吗？
a.经常
b.不经常
c.很少
3?如果您生气了，怎样解除不好的情绪？
a.忍
b.骂
c.找人倾诉
d.唠叨
4 ?您觉得人生最重要的东西是什么？
a.健康
b.金钱
c.事业
d.其他
5. 您的一生中最幸福的时刻是什么时候？
6?您现在最大的困难是什么？
〈环境污染＞
1. 您认为您居住的环境条件如何？
a.很好
b.还可以
c.比较差
d.无法忍受
2. 您对身边环境的关心程度如何？
a.非常关心
b. 一般
c.不关心
3. 您知道有哪些环境污染？
a.大气污染
b.臭氧层破坏
c.酸雨
d.水污染
e.其他
4. 您认为家中的自来水能否直接饮用？
a.可以
b.不可以
5. 家里用哪些环保产品?
6. 您认为目前身边危害最大的是那种污染？
a.噪音
b.空气
c.水源
d.意识
7. 您在家庭中经常“一水多用”吗？
a.能
b.有时能
c.从不
8. 面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些?
〈个人健康〉
1. 您认为您的健康状况如何？
a.很好
b.还可以，偶尔有些小毛病
c.多病，但可以治好
d.久病，很多是难治的
e.不清楚
2. 您的睡眠状况如何？
a.感觉较好
b.晚间睡眠好
c.晚间睡眠不好
d.总睡不着
3. 您现患有哪些疾病？
a.白内障
b.高血压
c.冠心病
d.糖尿病
e.心脑血管病
f.便秘
g. 慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他
4. 身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？
a.到药店买药，自治
b. 直接就医
c.先吃几天药，再不好了去医院
d.多锻炼过两天就好
5?您平时用哪些健康管理方法？
a.运动
b.调节饮食
c.保健品或药
d.其他
6?为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？
7?主要花在哪些地方？
a.看病
b.买保健品
c.买药
d.其他
&为了维持健康，老年人应依靠什么？
a.运动
b.饮食疗法
c.保健品
d.药
e.其他
9. 您所了解的老年人病有什么？
a.糖尿病
b.高血压
c.动脉硬化
d.其他〈家庭用医疗器械〉
1?您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？
a.有
b.没有
c. 有一点
d.其他
2?您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？
a. 有
b. 没有
c. 其他
3?如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？
a.媒体广告
b.朋友介绍
c.其他____________________________________ 4?您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？
a.有
b.没有
c.没有关心
d.其他
大学生暑期社会实践报告(问卷调查)详细版
文件编号：GD/FS-1564 （报告范本系列） 大学生暑期社会实践报告(问卷调查)详细版 The Short-Term Results Report By Individuals Or Institutions At Regular Or Irregular Times, Including Analysis, Synthesis, Innovation, Etc., Will Eventually Achieve Good Planning For The Future. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________
大学生暑期社会实践报告(问卷调查) 详细版 提示语：本报告文件适合使用于个人或机构组织在定时或不定时情况下进行的近期成果汇报，表达方式以叙述、说明为主，内容包含分析，综合，新意，重点等，最终实现对未来的良好规划。文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 杭州电子科技大学暑期社会实践报告 健康卫士暑期社会实践小分队 “想得到爱，先付出爱，要得到快乐，先献出快乐，你播种终会收获”，装载着老师的箴言，背负着同学的期待，今年的暑期社会实践已圆满结束。回首实践点点滴滴，不禁让人麾然泪下。因为努力过，所以感动；因为坚持过，所以无悔。 抬头仰望天空，实践中的一幕幕清晰地在出现在眼前。记得第一次开会时，每个人都是那么地激情饱满，每个人都是那么地慷慨激昂，定主题，写策划，
现良策，提要求，每个人周围都充斥着都是积极与主动，最后我们一致通过了我们的暑期社会实践主题——食品安全宣传，那时我再一次看到了什么叫一个团队，什么是团队精神。 实践过程很辛苦，至少比我们想象的辛苦很多很多。 发问卷调查时的我们早出晚归，风吹日晒，穿梭在杭城各大高校之间，为的是让我们的调查更有实效，让我们的数据更有威信，当你看到7月的烈日照射在我们额头时或许你会替我们忧虑，当你发现7月的暴雨浇灌在我们身上时或许你会替我们揪心，但我们坚持下来了，我们没有放弃，我们做到了。 或许曾经所做的被理解成年少轻狂，或许曾经所想的被评论为不切实际，但我们用我们的行动，用我们的心证明了我们可以，真的可以。
老年人社区服务业调查问卷
对老年人社会服务的问卷调查 您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。 填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。 承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。 一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？
A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴 二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要 三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E
活动调查问卷模板
活动调查问卷结果 一．问卷设计展示 武汉大学回访母校贵州省都匀一中 问卷调查 你怎样评价自己的学习状态？亲爱的学弟学妹们： 你们好！ 这是武汉大学学长学姐们回访母校的调查问卷，请对以下问题一一作答。 通过这份问卷，我们希望能够更加深入地了解你们的现状，增进大学生与中学生的交流，为你们的学习与生活提供一些建议与帮助，谢谢你们在百忙之中完成这份调查问卷！ 1、你现在在高考备战阶段最想克服的问题是哪一项？ A 学习效率低下 B 心里压力过大 C 身体素质差 D 其他 2、你觉得现在的压力主要来自哪里？ A 父母的期望 B 学校老师的期望 C 自己的高要求 D 其他 3、 A 充实有效率，满意 B 跟自己预期的差不多，还行 C 马马虎虎，得过且过 D 虚度光阴，后悔 4、以下几个环节你平时主要做到哪一项？ A 课前预习B认真听讲C勤做笔记 D 课后复习 E 总结反思 F 错题整理 5、你的学习成绩目前处于年级的什么水平？ A.前50位 B. 中上等 C.中等 D.中下 6、此时对大学的印象最符合以下哪一项？ A 学术氛围浓厚，能让自己对感兴趣的事物进行进一步研究和学习 B 学习压力大大减轻，空余时间大大增加，享受悠闲生活 C 大学是社会的缩影，可以从各方面锻炼自己 D 学习到生存技巧或手段，是未来就业的一种途径 E 学做“大写的人”，提升自我修养内涵 7、对于大学的选择标准你最看重的是哪一项？ A 专业排名 B 综合实力排名 C 所在地区环境 D亲朋好友的影响 E 师资力量，学术资源F其他
8、你主要通过下列哪两个途径了解高校？ A、高校招生简章、高校官方网站 B、QQ、人人等一般网络手段 C、电话直接咨询招生办 D、参加教育机关举办的咨询会 E、中学老师、家长亲朋 F、报纸、电视、杂志等传统大众媒体 G、其他（请填写：） 9、在高考咨询期间，你最希望通过以下哪一种方式得到相关报考信息？ A、现场咨询该校招生办老师 B、现场与在校或已毕业前辈交流 C、人工电话咨询 D、网络咨询 10、印象中的武汉大学实力最接近以下哪一种？ A.非常好的一流大学 B.挺不错的十大名校 C.一般的重点，实力渐降 D.不怎么样，很少听说 11、你觉得武汉大学最吸引你的地方是？ A、中国最美丽的大学，环境极佳 B、排名前十的学术名校 C、历史悠久，人文气息浓厚 D、其他 12、你最想了解武汉大学哪一个方面的信息？ A 招生信息 B 专业信息 C 科研实力及人才培养特色 D毕业生就业情况E校园活动F其他（请填写：） 13、你比较倾向于哪一类专业？ A、经济管理等社会科学类 B、文史哲等人文科学类 C、理化生等理科类 D、工科 E、医学 F、语言类 G、其他 14、听了关于武汉大学的介绍，你的想法是？ A 很喜欢武汉大学，会在填报志愿时给予较大考虑 B从不了解到了解，填报志愿时予以一定考虑 C 出于各种原因，在填报志愿时基本不予考虑 D对本人的高考志愿填报完全没影响 15、听完宣讲会，你有何感受？你觉得我们的宣讲还有哪些地方需要改进？二．问卷结果分析
调查问卷(老年人调查)
石河子市老年人生活现状研究问卷 问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！ 一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上 二、您的民族： ①汉族②少数民族 三、您的性别：： ①男性②女性 四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰 五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上 六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他 七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它 十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他 十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意 十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他 十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚 十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福 十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活 十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差
教师教研活动问卷调查表
百分百教师教研活动问卷调查表 各位老师： 您好！ 感谢各位亲对百分百学校工作的支持，为了解教师对教研活动的想法，进一步提高教研活动的质量，有效提高教师教研活动品质，完善教师教研活动有关制度，我们准备了一些调查问题，请各位亲在百忙之余帮助我们完成问卷调查，发表您对教师教研活动的一些看法。（注：此问卷调查完全为匿名填写） 再次感谢您对我们工作的支持！ 您所在的学科______________________ 1.您对开展教师教研活动的目的和意义了解吗？（） A.非常了解 B.不是很了解 C.不了解 2.您所在的专业开展教研活动有固定的时间吗？（） A.有固定的时间 B. 没有固定的时间 C.有时固定有时不固定 D.不清楚 3.您认为平均多长时间开展一次教研活动比较合适？（） A.一周 B.一个月 C.两个月 D.不确定 E.不大清楚 4.根据您自身及其他教师的情况，您认为教师参与教研活动的积极性高吗？（） A. 很高 B.一般 C.不高 5. 您所在的专业开展教研活动一般有明确的主题吗？( ) A.有 B.有时有，有时没有 C.没有 D.不清楚 6.您希望教研活动主题是下面哪些内容？（此项可以多选,）( ) A.教学方式方法改革研讨 B.课程建设 C.教育理念的探讨 D.教材建设 E.专业建设 F.其他：
7.您认为教研活动采取哪种形式效果更好？(此项可以多选)( ) A.面对面交流 B.观摩其他教师授课 C.专家讲座 D.利用腾讯通、QQ或论坛进行网上交流 E.有校外专家参加 F.其他： 8.您认为百分百教研活动哪些方面需要进一步改进？( ) A.教研活动内容导向 B.教研活动次数 C.教研活动内容 D.教研活动形式 E.其他： 9.您认为教研活动的主题如何确定？（此项可以多选）( ) A.学科组自己确定 B.学校统一确定 C.教师提出选题，专业组择优确定 E.其他： 10.为了有效开展教研活动，您认为应采取哪些有效措施？（此项可以多选）( ) A. 完善教研活动的有关制度 B.建立激励机制 C.营造教研氛围 D.其他： 11.您目前需要哪些方面的指导和培训？（此项可以多选）( ) A.教学方法手段 B.教学设计和流程 C.班务管理+家校沟通+学情分析的方法 D.教研内容的选择和开展 E.先进的教育思想 F.其他： 12.您认为开展教师教研活动最需要校给予哪方面的支持和帮助？（此项可以多选） ( ) A.经费方面 B.设备方面 C.参与人员方面 D.专业知识方面 E.教研内容主题方面 13.您认为目前教师教研活动工作存在的主要问题是什么？应如何进一步改进？
社会调查问卷报告范文
社会调查问卷报告范文 问卷调查是以书面提出问题的方式搜集资料的一种研究方法。研究者将所要研究的问题编制成问题表格，以邮寄方式、当面作答或者追踪访问方式填答，从而了解被试对某一现象或问题的看法和意见，所以又称问题表格法。下面有小编整理的社会调查问卷报告范文，欢迎阅读! 社会调查问卷报告 20xx月10日到20xx月10日，这一个月的时间。学校组织在校的级新生参加双休日社会实践活动，接到通知，班里就开了班会，把各项活动的计划都布置好，并分成了5个小组，每小组人。我们研究的课题是《当代(深圳)礼品—工艺品及家庭用品设计趋势》。而我所在的小组是"问卷组"，但"问卷组"又是由两个小组组成的。主要负责制定与派发调查问卷，并统计好数据。组长是周映娜和叶佳欣。组员有：李薇、邵莹莹，翁雅雯、陈勃、黄淑娴、李敏英. 王丹琳洪玮司徒碧婵孙雯琴林冠荣。 在确立工作分工后，我们就开始收集所有有关的资料，每个人制定出个问题作为调查问卷的问题，然后再把大家的问题都集中在一起，并讨论当中最佳问题的选取。我们从两个方面去考虑这些问题的选取：第一，既要简单明了，又要有针对性;第二，包括设计者与消费者的针对性问题。经过一番的讨论。我们终于选出了10个问题。最后我们决定复印张，分给我们组的成员在月日到会展中心做问卷调查。那天会展中心会有一场关于"工艺品与家居用品"的产品展会。
月日这一天，早上点钟我们"问卷组"的成员。带着复印好的问卷统一从学校北们坐车去会展中心。 在车上我发现，我们都没有关于做调查问卷此类的经验，但大家一直是信心满满的。到了会展中心我们才发现。原来是要售票参观的，但我们身上并没有带钱，后来派了两位同学跟展馆的负责人进行协商，但他不允许我们免费入内进行问卷调查，最后我们决定直接在会展馆的各个入口处对行人们进行调查访问。看似简单。却又很难。没有经验的我们并不能自然地对行人进行调查，并且，不会选择性的进行调查，所以常常被拒绝。拿着厚厚的问卷，心里充满了委屈。但又希望能尽快完成任务，还是一次又一次地鼓足勇气向陌生的行人走去。慢慢的，就不觉得是多么难为情的事情，越来越自然，填写好的问卷数目也越来越多，虽然有点累，但是听到"您好，我们是深圳大学，艺术设计学院的学生"这句话的时候，他们都会自然的给我们一个微笑。当看到他们接过递过去的问卷的时候，心里真的很满足。 最后，虽然问卷还没有完成，但我们去社会实践的目的达到了。因为我们这一天确实学到了很多东西。离开会展中心的时候，突然下起了雨，而且越下越大，我们都没有带伞，却在努力保护我们手上的问卷。数着今天的成果。 这次的实践中，我接触了很多不一样的人，其中令我印象最深刻的是一位从事工艺品制作的老先生，他很认真的做完了这份问卷，并对其中的问题提出了一些建议，指出不足的地方，并详细解说了。这让我认识到了
老年人生活满意度调查问卷图文稿
老年人生活满意度调查 问卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人生活满意度调查问卷 第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○已婚○单身○离异○丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○999元及以下 ○1000~1999元 ○2000~2999元 ○3000~3999元 ○4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○子女资助 ○租房收入 ○股票投资 ○创业收入 ○国家补贴 ○零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时可以，有时不可以，略有困难
○入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○社区○子女○自己○新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好 第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○非常好○还可以○不好○非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○生活空虚 ○身体不佳 ○经济不足 ○夫妻不和 ○邻里不和 ○亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意
老年人健康状况调查问卷
一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
社会支持调查问卷
酒店从业人员社会支持情况调查问卷 社会支持：社会支持指的是当某人有需要时，来自于他人的同情和资源的给予。 第一部分：酒店从业人员离职意愿情况调查。下面的问题，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应的“□”内打“√”。（除特别注明外均为单项选择题） 1、您对目前从事的酒店工作的满意度如何？ □非常满意，工作积极投入；□满意，不过偶尔也会出现工作倦怠；□一般，没什么工作激情； □不满意，只是把工作视为谋生手段；□非常不满意，时刻想着离职 2、您有想过离职吗？ □从来没有想过；□每过一年就会想一下；□每半年就会想一下； □每个月就会想一下；□每周就会想一下 3、您若离职的话，还会继续从事酒店工作吗？ □当然，我打算在酒店行业创出一番作为的；□会，毕竟在酒店做了这么久了； □如果找不到其他工作，就继续从事酒店工作；□没想好； □坚决不在酒店工作 4、您离职的主要原因是：（可多选） □工作辛苦，薪水太低，付出与回报不成比例，没有晋升机会； □重复简单劳动，导致对工作丧失新鲜感； □觉得目前工作缺乏挑战性； □无法认同企业文化和企业管理方式； □酒店人际关系不佳，没有团队归属感； □选错工作入错行，不喜欢目前的工作； □觉得自己大材小用，没有成长空间及发展机会； □觉得酒店工作是伺候人的工作，社会地位低； □家人、亲戚朋友都反对我在酒店工作 第二部分：酒店从业人员社会支持情况调查。下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应的“□”内打“√”。（除特别注明外均为单项选择题） 1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？ □一个也没有；□1－2个；□3－5个；□6个或6个以上 2、近一年来您： □远离家人，且独居一室；□住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起； □和同学、同事或朋友住在一起；□和家人住在一起 3、您和邻居： □相互之间从不关心，只是点头之交；□遇到困难可能稍微关心； □有些邻居很关心您；□大多数邻居都很关心您
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状， 便于今后日间康复中心针 对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请 根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他： 一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动
A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱
社会调查问卷报告
社会调查问卷报告 社会调查问卷报告 一、调查背景 新课标要求学生学会合作、学会交流，但是在课堂教学中我发现许多学生在扮演听众。其中有一部分是不会(或者未思考)，还有一小部分是进行过思考，却不愿发言的。曾询问过部分学生：你会吗?(学生答：会。)你为什么不参与他们的讨论?学生的回答要么是“我不想说”，要么是“他们都说了，我没什么好说的”，要么就是沉默。这说明，他们的表达欲望不强。在发言中还有另一种现象，学生虽理解并愿意说，但表达不得要领，说了半天，也不能准确地表达出自己的观点，既浪费时间，也达不到合作学习的效果。因此说，在合作学习中培养学生善于发言的能力是十分重要的。为了更好的了解学生课堂发言的情况，研究造成学生不良发言习惯的原因，帮助教师了解学生的心里状态，获得关于养成良好的发言习惯的方法、途径、策略，使学生养成良好的发言习惯，提高发言能力，特进行了这次问卷调查。 二、调查目的 通过调查问卷了解学生课堂发言的情况，喜欢发言和不喜欢发言的原因及动机。从而帮助教师了解学生的心里状态，为下一步的研究提供参考。 三、调查方法 通过调查问卷书面、个别访谈。
四、调查过程 调查一年级二班50人，采用不记名的问卷调查法，每个选项均为单项选择。 五、数据汇总 1.在课堂上，你想发言吗? A、很想 B、一般 C、不想 数据：选择A的有18人，占36%;选择B的有27人，占54%;选择C的有5人，占10% 分析：64%的孩子认为自己在课堂上不积极发言交流，大部分孩子都需要进一步培养发言的能力。这也正说明了开展此项课题研究是很有必要的 2.课堂上，不想发言的原因是什么? A、不会 B、怕别人笑 C、不屑 数据：选择A的有20人，占40%;选择B的有22人，占44%;选择C的有8人，占16%。 分析：60%的孩子在回答问题时候，是有自己的想法二不回答。说明回答问题的欲望不强。 3.发言出错时，你一般心理 A、好好听别人发言 B、懊悔 C、以后不发言了 数据：选择A的有26人，占52%;选择B的有20人，占40%;选择C的有4人，占8% 分析：48%的孩子在在发言时是因为得不到师生的肯定而降低了积极性。今后的课上鼓励表扬发言的学生要多下工夫。
调查问卷(中老年人)
调查问卷（中老年人） 1.您的性别是 A.男 B.女 2.您的年龄是 A.45—59 B.60—74 C.75以上 2. 您现今的工作状况： A.工作 B.即将退休 C.已退休 4.您曾经（或现在）的职业是？ A.厨师 B.教师 C.医生 D.公司高管 E.普通工人 F.其他 5.如果您退休了，您会选择（可多选） A.在家休养 B.参加各种社区活动 C.接受老人教育 D.找二次就业工作 E.其他 6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业） A.有，很多 B.有，不多 C.没有 7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？ A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值 b.可以丰富我的退休生活 c.让我有事做而不至于那么无聊 d..其他 B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站 b.不信任这种网站 c.更愿意留在家里享福 d..其他 8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选） A.生活用品 B.养生知识 C.健康知识 D.社区活动 E.教育 F.二次就业 G.交友H.其他 9.您有使用过这些网站吗？ A.黄昏老年网 B.老人网 C.晚霞网 D.其他 E.都没使用过 10.如果您没有使用这些网站原因是什么？ A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在 B.提供的服务不全面，不想使用 C.对这些网站不感兴趣 D.其他 11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选） A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品） B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解 C.时常更新信息，提供有保障的服务 D.其他
活动满意度调查问卷模板
第五届中国留学生Talk Concert问卷调查 在韩中国留学生朋友，大家好！非常感谢您参加我们举办的“中国留学生Talk Concert”。为了更好的完善我们以后的活动，希望大家就本次活动给我们一些宝贵的意见，完成并提交本调查问卷。谢谢！ Q1 您参加过几次Talk Concert? (单选题) A. 没有参加过 B. 1-2次 C. 3-4次 D. 全都参加过 Q2 您正在哪个地区留学？(单选题) A. 釜山 B. 釜山之外的庆尚道地区 C. 首尔 D. 京畿道 E. 忠清道 F. 全罗道 G. 江原道 H. 济州岛以及其他地区 Q3 您是通过什么途径知道本次活动的呢？(单选题) A. 各大学宣传海报 B. 语学堂或国际交流处老师推荐 C. 朋友推荐 D. 人人网或微博 E. 现场报名处 F. 言论新闻 Q4 您参加这次活动的最大动机是什么？(单选题) A. 对就业方面的特讲感兴趣 B. 因为入场券不要钱 C. 为了获得多样化的情报信息（旅游，文化等） D. 因为信任韩国旅游发展局举办的活动 E. 想参加各种附带的节目及有奖活动 Q5 对于这次活动的讲演，想听一听大家的意见！(填空题) Q6 对于开场演出“魔术秀”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q7 对于“咱们约会吧”短片及参加者的现场访问，您的满足度为？(单选题) 更多问卷模板请上问卷网
A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q8 对于讲演“釜山留学生前辈方珏的经验之谈”，您的满足度为? (单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q9 对于讲演“徐警官的安全讲座”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q10 关于“李昌英院长针对留学生的《国内韩企就业指南》，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q11 关于成功就业的留学生（CJ FOODVILLE 矫健/ 《爱舞动》王海笑）的现场求职访谈，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q12 其他环节中，您觉得不错的部分是什么？(多选题) A. 外换银行“国际学生证”办理区 B. 韩国旅游发展局/ K-shuttle观光巴士活动区 C. 二手跳骚市场 D. 兰芝梦妆韩流拍照区 E. 皮肤测试活动区 F. 抽奖环节 Q13 如果有下次活动的话，您希望看到哪些方面的演讲及访谈呢？(填空题) Q14 最后，请您写一下关于本次活动的感想。(填空题) 更多问卷模板请上问卷网
社会调查问卷
社会调研 一、如何选择一个好的研究问题 （一）选题原则 【一个好的研究问题要具备价值、创新、可行、科学四条准则，缺一不可】 1、价值性 问题必须有价值，选定的问题不仅对本学科研究领域具有好的内部价值，所选问题的价值表现在理论和应用两个方面： （1）理论价值：在于有关知识的拓展，能为教育理论增添新内容， 如理论的构建、发展、完善，对原有理论的检验或突破等。 （2）应用价值：在于解决现实问题，用于直接指导教育实践，提高 教育质量和效益，或将教育理论和教育实践结合起来。 2、创新性 创新性主要表现在独创性和突破性，选择问题要有新意是指要从新问题、新事物、新理论、新思想、新经验、新方法、新设计中选题；要把握时代的脉搏，从热点上选题；要从独特的角度来看问题，在未开垦的处女地上进行挖掘。 3、可行性 可能性就是指在研究这个课题时，各种条件是有可能的，具备的。选题是否可行，需要考虑以下因素： （1）主观条件是指研究者必须具备的知识结构、研究能力、科学品格、兴趣爱好及献身精神等；
（2）客观条件是指所研究的课题必须具备有相关的文献资料、协作条件、环境条件、相关的科学发展程度以及研究经费等； （3）时机条件是涉及与研究有关的理论、工具、技术手段的发展成熟程度。 当时机条件还不成熟，任何努力都是枉然。 4、科学性 选题的科学性，指选题应有事实依据和理论依据，不能凭空想象，否则课题就无法成立。选题的科学性表现在: （1）有事实依据，这是选题的实践基础。研究课题是从实践中产生的， 具有很强的针对性；实践经验同时又为课题的形成提供一定的、确定依据。 （2）以理论为依据，这就是选题的理论基础。教育科学理论将对选题起到定向、规范、选择和解释的作用。 （二）选题方法 【选题的方法主要有聚焦选题法、菜单选题法、边缘搜索法、多维选题法、矩阵选题法、浏览捕捉法和追溯验证法】 选题的方法是灵活多样的，不同研究课题，研究的性质、方向不同，加上研究者本身的差异，因此选题方法没有一定之规，所以在此只简单介绍几种方法： 1、菜单选题法也叫分解菜单法，从一个总研究方向出发，不断地分解具体的因素，从而使研究课题具体化、可操作化。这种方法是将某一研究范围分成许多类别，然后根据需要和可能确定其中一个类别作为课题进行研究。当然，如果类别还不够具体明确，可再将该类的某一项分成更细的次类别，再进行选择，直至获得满意的课题为止。
老年人社会福利调查问卷
你身边的老年人社会福利怎么样？——社会福利方面的调查问卷目前我国正在向老龄化社会过渡。人人都会老，老人晚年幸福是每个家庭的心愿。为了调查广大群众对老年人社会福利的了解，我们特别编制了一份问卷，欢迎大家参与！ 第1题您的性别？ Ａ.男Ｂ.女 第2题您的年龄？ Ａ.18岁以下Ｂ.18～30岁Ｃ.30～60岁Ｄ.60岁以上 第3题您的收入状况？ Ａ.1000元以下Ｂ.1000～3000元 Ｃ.3000～5000元Ｄ.5000元以上 第4题您的文化程度？ Ａ.小学Ｂ.初中Ｃ.高中Ｄ.大学 第5题您的家庭抚养老人数？ Ａ.0 Ｂ.1～2 Ｃ.3～4 Ｄ.4人以上 第6题您参与与老年人相关的志愿活动的情况？ Ａ.经常参加Ｂ.偶尔参加Ｃ.很少参加Ｄ.从不参加 第7题您周围的老人去敬老院的多吗？ Ａ.多Ｂ.一般Ｃ.很少Ｄ.不清楚 第8题如果您的家庭有老人，您希望采取的养老方式是？ Ａ.与自己同住Ｂ.送到社会养老机构 Ｃ.与其他兄弟姐妹同住，自己按期付赡养费Ｄ.其它 第9题您退休后，将选择的养老形式是？ Ａ. 居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务） Ｂ. 居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务） Ｃ.机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务）Ｄ.其它第10题如果选择社会养老，您需要什么样的养老机构？ Ａ.老年社会福利院（国有）Ｂ.养老院或者老人院（社会民办） Ｃ.护老院 / 护养院Ｄ.其它 第11题如果选择社会养老，您的经济支付能力（月）为？ Ａ.500元以下Ｂ.500～800元Ｃ.800～1000元Ｄ.1000元以上第12题您所在的小区是否有老年人活动中心？ Ａ.有Ｂ.没有Ｃ.以后会有Ｄ.不清楚 第13题您是否了解中国的老年人社会福利政策？ Ａ.非常了解Ｂ.比较了解Ｃ.不太了解Ｄ.完全不了解 第14题您如何评价中国的老年人社会福利政策与服务状况？ Ａ.非常满意Ｂ.比较满意Ｃ.一般Ｄ.不满意 第15题您对我国的老年人社会福利制度还有什么建议或意见？ 。 谢谢您的支持与合作！ ——扬州大学外国语学院赴常州市戚墅堰区社会福利中心暑期社会实践团队
老年人健康状况调查报告范文.doc
老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生 水平的标志。下面是我为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年
人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型 从所调查的小区看，每个小区周围环境过于吵闹，经常半夜还有鞭炮声，这样就很影响老人的睡眠质量，建筑类型多样，桃花坪校区周围则有学校，而科教新村比较靠近闹市区。 建立分析图表如下 二、社区规划存在的问题 (1)从我们调查的小区来看，各个小区缺乏生活配套设施，老年人
亲子活动调查问卷
实用文档% . “京城宝贝儿俱乐部”活动问卷调查表 亲爱的爸爸、妈妈您好： 本次活动即将结束，很高兴可以与您和您的宝宝共同度过一个愉快、美好的时光，同时感谢您对我们工作上的支持！为了使今后的活动更加丰富多彩，促进我们的工作服务质量，更好的为您和您的宝宝服务，请您藉由这份问卷提供您对我们的宝贵建议，谢谢您！ 宝宝姓名：________ 性别___ 年龄_____ 出生日期________ 家长姓名________ 联系电话：________________ 家庭住址：___________________________________ 邮编：__________ E-mail: __________________ QQ: ________________ MSN: ________________ 一、基本情况 1. 您家宝宝的日常看护人是 ________________ 2. 在您对您的宝宝的教育中，您希望得到哪些方面的指导？ □幼儿护理□营养与保健□心理、生理特点□教育行为□育儿知识 其他：____________________________________________________________ 3.在宝宝的早期教育中，您希望得到哪种服务？ □教师入户指导□定期专家咨询□妈咪聊天室□亲子课程班□代接代管幼儿□亲情小饭桌□其它___________ 二、关于活动 1. 请问您对本次的亲子活动满意吗？ □非常满意□满意□尚可□不满意 原因是：____________________________________________________________ 2. 您对本次活动的行程和时间上的安排是否满意？ □非常满意□满意□尚可□不满意 需要调整的部分：_____________________________________________________ 3. 通过本次活动您对我们的哪个老师最满意？ □牛牛□丫丫□安安□三石□光光□竹子□玲玲 4. 您认为哪种活动的形式最能吸引您和您的孩子？（可复选） □主题Party □户外亲子□自驾郊游□游园会□亲子讲座 其他：____________________________________________________________ 6. 您认为多长时间组织一次此类型的活动比较适宜？ □一周□半月□一月□三月□其他 7.您认为本俱乐部的活动在什么地方还需要提高和改进？ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 谢谢您的认真填写，我们将根据您的意见和建议，对我们今后的工作加以调整。
老年人社会保障现状群众调查问卷
老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版) 您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 基本信息： ?性别□男□女?年龄岁?子女位 ?居住地□城市□城乡结合□乡村?配偶□健在□无 1、您的身体健康状况 □健康□一般□较差□很差□说不清 2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等） □是□否 3、您目前的居住状态是 □独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构4、您的收入来源（可多选） ○退休金或养老金○子女的赡养金○自己的劳动所得○低保○其他 5、您的月收入大约为元 6、您所在的社区\街道\村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活 动中心、棋牌室、健身场地等） □是□否□不清楚 若有，其环境、设施如何 □环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好 □环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等） □是□否□记不清了 若是，请写出该组织或活动的名称 8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等） 的慰问和服务 □是□否□记不清了 若接受过，您对他们的服务是否感到满意？ □非常满意□比较满意□一般□不满意，流于形式9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？ □了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说
10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选） ○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险 ○老年人补助○其他老年优抚政策 11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为 □非常满意□满意□说得过去□不满意□很不满意 12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的 保障或服务，请写出您的意见
青岛市老年人多维度健康调查问卷
青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 您好！ 为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们也将对您的个人资料绝对保密。感谢您的大力支持与合作！ 第一部分 基本信息 A1 姓 名： A2 登记号： A3 性 别：(1)男 (2)女 A4 出生日期： 年 月 日 A5 部职别： (1=现职； 2=退休) A6 居住地址： A7 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他 A8 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A9 配偶职业：(1)家务 (2)退休 (3)现职 A10 联系电话： 家： 手机： 第二部分 总体健康自评 B1 您认为您目前总体健康状况如何？ (1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差
B2 如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？ 分(总分 100 分) B3 与去年相比，您现在健康状况如何？ (1)好多了 (2)好一些 (3)差不多 (4)差一些 (5)差多了 B4 与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？ (1)差一些 (2)差不多 (3)好一些 (4)好得多 (5)不知道 B5 您对自己的生活质量满意吗？ (1)很满意 (2)较满意 (3)一般 (4)不太满意 (5)很不满意 第三部分 生理状况 C1 疾病状况 C11 您患有下列哪些慢性疾病？(可多选) (1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)恶性肿瘤 (5)糖尿病 (6)慢性支气管炎 (7)肺心病 (8)肺气肿 (9)哮喘 (10)高脂血症 (11)骨质疏松(12)高尿酸血症 (13)前列腺肥大 (14)其他 C12 如患有肿瘤，是下列哪一种？ (1)肺癌 (2)肝癌 (3)食道癌 (4)胃癌 (5)结肠癌 (6)鼻咽癌 (7)膀胱癌 (8)前列腺癌 (9)其他 C13 近 3 个月中，您是否患过什么急性疾病？ (1)有 (2)没有 具体是什么病？ C14 过去 6 个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于无法继续平常