老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名：②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度⑤您有几个孩子⑥您原从事职业□小学□初中□高中□大学男个女个□干部□职工□经商□办企业□其它2. 您所在的城市（请填写所在省市县等） _________________ 市______________ 区（县）_______________ 街道（镇）________________ 社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d. 与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他4•你现在的生活由谁赡养？□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5. 您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他 ______________________6. 在饮食方面注重哪些？a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7. 您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8. 您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9. 平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10. 喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11. 您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1. 您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2. 曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3. 平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4. 您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c. 买，质量好的d. 买、价钱便宜e.买，别人推荐.5. 您经常使用家中的保健品吗?a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6. 在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他___________________7. 若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其&您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况＞1. 您认为您目前经济怎样？a.满意b. 一般c.不满意3. 您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5. 平均每月支出的医疗费用大概有？a.50 元b.50-100 元c.100-500 元d.500 元以上6. 平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检，购买健身用品等）c. 实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7. 您每月的医疗费用由谁负担？a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他＜生活方面＞1. 您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2. 您平时做运动吗？喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他______________3. 平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4. 您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e. ______________ 其他7. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8. 对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d. 交通差e.其它 ____________9. 您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e. 其他_____________________________________ （请注明您具体的想法）10. 您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11. 您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康＞1. 您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2. 您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f._________________________________________________ 活动组织的人g. 身边所有人h.其它____________________________________________3 •有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它 _______________________4. 与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5. 您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f. 社会福利院___________g. 其它6. 您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7. 在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他 ___________________8. 您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11. 您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他 __________________12. 您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13. 您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14. 您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识＞1 •您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2 •您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3•如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4 •您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5. 您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6•您现在最大的困难是什么？〈环境污染＞1. 您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2. 您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b. 一般c.不关心3. 您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4. 您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5. 家里用哪些环保产品?6. 您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7. 您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8. 面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些?〈个人健康〉1. 您认为您的健康状况如何？a.很好b.还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2. 您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3. 您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g. 慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他4. 身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b. 直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5•您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6•为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7•主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他&为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9. 您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1•您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c. 有一点d.其他2•您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？a. 有b. 没有c. 其他3•如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他____________________________________ 4•您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。