低血压与麻醉
麻醉科术中低血压处理策略
麻醉科术中低血压处理策略在麻醉科术中，低血压是一个常见但又严重的并发症。
低血压可能会导致心血管功能受损、组织灌注不足等严重后果，因此有效的低血压处理策略对于麻醉科术的成功进行至关重要。
一. 低血压的定义和诊断低血压是指患者在麻醉科术过程中，收缩压低于90mmHg或者平均动脉压低于60mmHg的状态。
针对低血压的处理需要对患者进行准确的诊断，以便选择合适的治疗策略。
诊断低血压需要通过监测血压、心率、尿量等生理指标，并结合患者的症状来综合判断。
二. 低血压的处理原则针对低血压的处理，在保证麻醉科术的同时，需要遵循以下原则：1. 提供足够的有效循环容量：通过静脉输注平衡液等液体来扩充血容量，提高有效循环容量，从而增加组织灌注压。
2. 优化血氧供应：麻醉科术过程中低血压可能导致组织缺氧，因此需要保证患者的血氧供应充足，可通过提高吸氧浓度、辅助通气等方式来维持血氧饱和度。
3. 维持心脏功能：通过药物等方式增强心脏收缩力，维持正常的心脏功能，保证血液循环的稳定。
4. 快速纠正原发病因：麻醉科术中低血压可能是由不同的原因引起的，如失血、过度麻醉等，需要针对原发病因进行及时纠正。
三. 低血压的药物治疗在低血压处理过程中，药物治疗是一种常见的策略。
常用的药物包括：1. 血管加压素：血管加压素能够收缩血管，提高血管张力，增加血液循环系统的血压，从而改善低血压状态。
2. 多巴胺：多巴胺是一种具有正性肌力作用的药物，能够增加心脏收缩力，提高心脏排血量，起到增加血压的作用。
3. 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素是一种能够激活肾上腺素能受体的药物，能够收缩血管，提高血压。
4. 输血：对于麻醉科术中的失血导致的低血压，输血是一种有效的处理策略，可以迅速补充丢失的血液量，提高血压。
四. 基于原发病因的特殊处理策略在处理麻醉科术中的低血压时，根据不同的原发病因可以选择特殊的处理策略，如：1. 失血性低血压：针对失血导致的低血压，需要迅速止血，并及时输血，补充体液。
麻醉与血压
课前问答：你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？一、血压调控的重要性有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。
而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。
麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。
若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如、脑缺氧、、、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。
因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。
在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。
对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。
而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
二、血压波动的诱发因素根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。
因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。
从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。
因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：（一）影响SVR的原因体循环血管阻力（SVR）是常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。
SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。
1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。
②浅麻醉，尤见手术即将结束。
③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。
④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。
⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。
⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。
SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。
全身麻醉术中顽固性低血压一例
全身麻醉术中顽固性低血压一例患者，男，39岁，身高168cm，体重94kg，ASAⅡ级，因“右耳下区无痛性肿物8月余”入院。
患者5年前测量血压偏高（具体不详），未予重视。
入院1周前心内科门诊诊断“高血压”，血压波动在150-180/90-115mmHg，予每日清晨口服马来酸依那普利叶酸片、贝尼地平片、吲达帕胺片治疗。
查体：体型肥胖，腹部膨隆，颈粗，甲颏距离、头颈活动度正常，张口度正常。
右耳下腮腺区可扪及约5.0*3.0cm隆起包块，边界清楚。
辅助检查：血常规：HGB 179 g/L,HCT 51.3%；生化：ALT 73U/L,AST 46U/L,尿酸753 umol/L,甘油三酯3.35 mmol/L；余结果正常。
心电图：窦性心动过速（105次/分），完全性右束支传导阻滞。
胸部正位片及心脏彩超未见异常。
入院诊断“右腮腺肿物、高血压病”。
入院后监测血压波动在130-155/80-110mmHg。
拟在气管插管全麻下行“右腮腺区肿物切除+面神经解剖术”。
术前访视嘱患者术晨继续服用贝尼地平，停用其他药物。
患者入手术室后建立静脉通道，静脉输注术前抗生素。
常规心电监测，血压148/110mmHg，心率123次/分，SpO2 95%,面罩吸氧后96%-97%，患者稍紧张。
面罩给氧去氮10min后，行静脉麻醉快速诱导：帕瑞昔布40mg、舒芬太尼15 ug、罗库溴铵50 mg、依托咪酯 12mg、丙泊酚50mg、瑞芬太尼 80 ug，气管插管顺利。
麻醉维持：七氟烷1.5%，丙泊酚150mg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min。
麻醉诱导气管插管后血压逐渐下降至88/59mmHg，心率98次/分，分两次静脉注射去氧肾上腺素160ug，并快速输注乳酸钠林格液250ml，地塞米松10mg，经上述处理血压升高不明显。
此时术者先行局部浸润麻醉后开始手术，血压进一步下降至62/41mmHg，予去甲肾上腺素静脉泵注，最大剂量至0.2ug/kg/min，血压无明显改善。
日间手术麻醉常见并发症的防治
日间手术麻醉常见并发症的防治随着现代医学技术的不断发展，越来越多的手术可以在日间手术中进行。
而麻醉在手术中扮演着至关重要的角色。
然而，手术麻醉也可能引发一些并发症，严重影响手术效果和患者健康。
因此，在手术麻醉中减少并发症的发生，是非常重要的。
本文将重点讨论日间手术麻醉常见并发症的防治措施。
一、恶心和呕吐恶心和呕吐是手术后最普遍的并发症之一，尤其是在手术麻醉中。
在一些手术中，患者可能由于麻醉药物或药物组合引起恶心和呕吐。
以下是一些预防措施：1.避免使用引起恶心和呕吐的药物。
选择不易引起恶心和呕吐的麻醉药物。
2.饮食清淡。
患者要在手术前避免过度进食或饮水，以减少术后恶心和呕吐的风险。
3.使用药物预防。
在手术中，麻醉师通常会使用药物来预防恶心和呕吐的发生。
常用的药物有丙泊酚、多巴胺拮抗剂、5-羟色胺受体拮抗剂等。
二、麻醉药物中毒在手术中，麻醉药物和镇痛药物是必不可少的。
但是，过度使用这些药物可能会导致中毒，严重的可能导致死亡。
以下是一些预防措施：1.遵循药物用量规范。
使用麻醉药物和镇痛药物时，应该严格按照规定的剂量使用，不要超量。
2.定期监测患者生命体征。
在手术中，麻醉师应该定期监测患者的生命体征，特别是呼吸和心跳。
3.及时处理呼吸抑制。
在手术麻醉中，呼吸抑制是一种非常常见的并发症。
麻醉师必须密切关注患者的呼吸，及时处理呼吸抑制。
三、低血压低血压是一种常见的麻醉并发症，特别是在手术中使用强力麻醉药物时。
低血压会导致血液循环障碍，进而影响组织和器官的供氧能力。
以下是一些预防措施：1.麻醉前评估患者的健康状况。
在手术前，麻醉师应该评估患者的健康状况，了解患者是否存在高血压、心律失常等疾病。
2.使用血管加压药物。
在手术中，可以使用血管加压药物来提高患者的血压，维持血液循环。
3.及时处理低血压。
如果患者发生低血压，麻醉师应该及时采取措施，如调整麻醉药物剂量、使用血管加压药物等。
四、意识障碍在手术中，由于麻醉药的作用，患者可能会出现意识障碍。
麻醉期间低血压的危害及预防
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临床麻醉监测指南（2017）
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研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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麻醉学控制性降压在麻醉中的应用
控制性降压在麻醉中的应用概述控制性低血压( Controlled Hypotension ) ：是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
此概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
1948年Griffiths和Gillies提出”椎管内低血压技术”后，控制性低血压更加普遍。
50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。
随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。
第一节控制性降压的理论基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量（Blood V olume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)即: MAP = CO ×TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.组织灌流量主要随血压和血管内径变化而变化，血压降低，灌流量亦降低。
(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.二、血管系统人体的血管分为: 动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
麻醉术的风险和并发症
深静脉血栓：长时间卧床可能导 致深静脉血栓，严重时可能导致 深静脉血栓脱落，引起肺栓塞
神经系统并发症
脊髓损伤：可能导致瘫痪、感觉 障碍等
神经损伤：可能导致麻木、疼痛 等
脑损伤：可能导致意识模糊、记 忆障碍等
癫痫发作：可能导致抽搐、意识 丧失等
PART 02
麻醉术的并发症
8
术后恶心呕吐
原因：手术过 程中使用的麻 醉药物和手术 刺激
麻醉禁忌症：了解 患者的过敏史、疾 病史等，避免使用 可能导致严重并发 症的麻醉药物
术前评估：对患者 进行全面的术前评 估，包括身体状况、 心理状态等，制定 合适的麻醉方案
术中监测：实时监 测患者的生命体征， 及时发现并处理可 能出现的并发症
术后护理：加强术 后护理，预防感染、 深静脉血栓等并发 症的发生
汇报人：XX
28
选择合适的麻醉方法和药物
根据患者的身体状 况和手术类型选择
合适的麻醉方法
合理使用麻醉药物， 避免过量使用
密切监测患者的生 命体征，及时调整
麻醉剂量
加强术后护理，预 防并发症的发生
术中监测和管理
实时监测患者的生命体征， 如心率、血压、呼吸等
密切观察患者的意识状态 和反应，及时发现异常情 况
保持呼吸道通畅，防止窒 息和吸入性肺炎
采取有效的治疗措施
及时发现和处理 并发症：密切观 察患者情况，及 时发现异常症状， 并采取相应措施 进行处理。
0 1
及时调整麻醉 方案：根据患 者病情和并发 症情况，及时 调整麻醉方案， 以降低风险和 并发症的发生 率。
0 2
加强术后护理： 加强术后护理， 预防感染、深静 脉血栓等并发症 的发生。
术中监测：在麻醉过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等，及时发现并 处理可能出现的并发症
剖宫产麻醉中低血压的观察
剖宫产麻醉中低血压的观察剖宫产是妇产科手术中常见的一种，也是一种相对安全的手术方式。
在剖宫产的手术过程中，麻醉是非常必要的一环，因为麻醉可以有效地减少手术过程中产生的疼痛和不适感，提高手术的成功率，同时可以避免手术中的各种风险。
但是，在剖宫产麻醉过程中往往会发生低血压等意外情况，这就需要我们对这方面的问题进行深入的观察和研究，从而探究出针对低血压的治疗方案，保障剖宫产患者的安全。
本文就是基于这个目的，对剖宫产麻醉中的低血压进行观察和分析。
一、剖宫产麻醉中低血压的原因麻醉中低血压的发生原因很多，主要分为以下两类。
1.药物引起的低血压在麻醉过程中，使用的麻醉剂和各种药物都会对患者的血压造成影响，尤其是剖宫产麻醉中使用的麻醉药物，它们对患者的麻醉深度和血压有直接影响。
在麻醉过程中，药物可通过扩张血管，降低心功能等多种途径引起患者的低血压。
另外，术后3天内，由于麻醉药物的作用，会造成乳汁增加，当乳汁分泌明显增多时，会通过神经系统调节金属交换而出现低钙血症、低氯血症和心血管系统的失调等症状。
2.手术时间过长引起的低血压长时间剖宫产麻醉不仅容易引起低血压，同时也会增加患者的感染风险等不良影响。
因此，如何准确评估患者的麻醉深度和剪开时间，以及在手术过程中适时评估患者的血压变化，都是保障患者安全的关键。
二、对剖宫产麻醉中低血压的观察和干预1.观察患者的生命体征在手术过程中，医护人员应定时观察患者的生命体征，特别是血压，随时掌握患者的身体状况，进而及时调整手术方案，以避免低血压等意外情况的发生。
2.使用液体补充和血管收缩剂如果麻醉药物引起的低血压，可通过给予液体补充和血管收缩剂来治疗。
当血容量不足时，需要加强输入液体来补充体液，以维持患者的血容量。
另外，适当使用血管收缩剂也可以提高血管张力，从而缓解低血压等症状。
3.调整麻醉药的用量和临床手段在麻醉过程中，可以根据患者的具体情况调整麻醉药的用量和方法，比如减低麻醉剂的用量等措施。
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图7 正常微循环结构模式示意图
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二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7) (2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压
(微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8） (3)血流稀释简介:重要性 安全性（图9 ）
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图8 红细胞通过真毛细血管示意图
A红细胞和真毛细血管管径比例（8微米>4~6微米）
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(2) BP各因素生理作用也有所不同，如： 平均压推动动脉内血流前进，舒张压是 冠 脉血流的主要推动力。
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3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作 用。
心 搏 出 量
0
50
100 MAP（mmHg）
动脉平均压
图3 动脉主被动动调调节节示意图
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图14）
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图4 头高25°斜坡位影响血压示意图
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图5
体位对
动脉血压 心率
的影响
（脊髓损伤病人）
Blood pressure(mmHg) HR(bpm)
a
130 120 110 100
90 80 70 60 50 40 300SAPD源自PHRUpright
5
10
15
20
25
T ime(mins)
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80 70 60 50 40 30 20 10 0
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图14大脑对心血管的影响机制示意图
Cerebral Cortex / Insula Hypothalamus
Descending sympathetic pathways Vagus nerve
Medullary Nuclei Involved in Cardiovascular Control
80mmHg
120mmHg 160mmHg
100mmHg
25cm 25cm
50cm
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图6）
红细胞
（正面）
（侧面）
真毛细血管
（直径4~6微米）
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B 红细胞通过真毛细血管示意
（血流方向）
C 病态（为休克中瘀积）时红细胞在 真毛细血管影响灌流
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二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7)
(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压 (微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8）
P<0.001
2
Plasma NA(nmol/l)
1.5
P<0.001
1
0.5
0
Supine
Upright
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图14）
心动周期时间
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介： (图1、2)
收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻 抗；
舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量 和大动脉弹性；
平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻 抗；
脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容 量和大动脉弹性。
收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻 抗；
舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量 和大动脉弹性；
平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻 抗；
脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容 量和大动脉弹性。
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图1、影响动脉血压的因素
心率
心排血量
心肌收缩力
心搏出量
影响血
回心血量
压因素
血管腔内径
外周血管总阻力
血液黏度
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图2
一个心动周期中
左 右
冠状血流曲线
主
舒张区 收缩区 舒张区
（mmHg)
动
脉 120 压 100
80
主动脉压曲线
（毫升/分）
相 100
位
60
性
20
左冠脉血流曲线
冠 10
脉
5
右冠脉血流曲线
血
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 （秒）
流
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图6 体位对体内去肾 甲上 肾腺 上素 腺素分泌的影响
（脊髓损伤病人）
a
0.25
SCI Control
Plasma adrenaline(nmol/l)
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Supine
P<0.05
Upright
第13页/共44页
SCI Control
2.5
P<0.01
30
Blood pressure(mmHg) HR(bbpm)
130
b 120
110 100
90 80 70 60 50 40
0 30
SAP
DAP
HR
Upright
5
10
15
20
25
Time(mins)
80 70
60 50 40 30
20 10 30 0
直立位
a 健康志愿者 b 脊髓（c5）受伤病人
(3)血流稀释简介:重要性（图8） 安全性 （图9 ）
第22页/共44页
图9 血液稀释对局部心组排织血氧量分压分压的影响
P5O2 mmHg 80
70
各种局部氧分压
60
50
骨骼肌 肝
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
1、测定血流动力学（包括BP）只是“手 段”，测定微循环的“灌流”情况（血管 内外物质交换）才是“目的”。测定血液 流变学则能反映“手段”尤其是“目的”。
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一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介： (图1、2)
T1-T5
Heart
Vasculature
Preganglionic neuron
Postganglionic neuron
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synapse
二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7) (2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压
(微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8 ） (3)血流稀释简介:重要性 安全性（图9 ）