麻醉期间低血压
麻醉科术中低血压处理策略
麻醉科术中低血压处理策略在麻醉科术中，低血压是一个常见但又严重的并发症。
低血压可能会导致心血管功能受损、组织灌注不足等严重后果，因此有效的低血压处理策略对于麻醉科术的成功进行至关重要。
一. 低血压的定义和诊断低血压是指患者在麻醉科术过程中，收缩压低于90mmHg或者平均动脉压低于60mmHg的状态。
针对低血压的处理需要对患者进行准确的诊断，以便选择合适的治疗策略。
诊断低血压需要通过监测血压、心率、尿量等生理指标，并结合患者的症状来综合判断。
二. 低血压的处理原则针对低血压的处理，在保证麻醉科术的同时，需要遵循以下原则：1. 提供足够的有效循环容量：通过静脉输注平衡液等液体来扩充血容量，提高有效循环容量，从而增加组织灌注压。
2. 优化血氧供应：麻醉科术过程中低血压可能导致组织缺氧，因此需要保证患者的血氧供应充足，可通过提高吸氧浓度、辅助通气等方式来维持血氧饱和度。
3. 维持心脏功能：通过药物等方式增强心脏收缩力，维持正常的心脏功能，保证血液循环的稳定。
4. 快速纠正原发病因：麻醉科术中低血压可能是由不同的原因引起的，如失血、过度麻醉等，需要针对原发病因进行及时纠正。
三. 低血压的药物治疗在低血压处理过程中，药物治疗是一种常见的策略。
常用的药物包括：1. 血管加压素：血管加压素能够收缩血管，提高血管张力，增加血液循环系统的血压，从而改善低血压状态。
2. 多巴胺：多巴胺是一种具有正性肌力作用的药物，能够增加心脏收缩力，提高心脏排血量，起到增加血压的作用。
3. 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素是一种能够激活肾上腺素能受体的药物，能够收缩血管，提高血压。
4. 输血：对于麻醉科术中的失血导致的低血压，输血是一种有效的处理策略，可以迅速补充丢失的血液量，提高血压。
四. 基于原发病因的特殊处理策略在处理麻醉科术中的低血压时，根据不同的原发病因可以选择特殊的处理策略，如：1. 失血性低血压：针对失血导致的低血压，需要迅速止血，并及时输血，补充体液。
麻醉期间低血压的危害及预防
第五附属医院 第五临床学院
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临床麻醉监测指南（2017）
第五附属医院 第五临床学院
研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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第五附属医院 第五临床学院
主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响
颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响【摘要】目的探讨颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响。
方法回顾性分析98例因颅脑损伤施行开颅血肿清除和/或去骨瓣减压手术，在围麻醉期对其呼吸、循环的支持,给予降颅压和治疗并发症以及麻醉处理的同时发生明显的低血压患者与未发生低血压患者的预后情况。
结果颅脑损伤患者围麻醉期发生明显低血压的患者与未发生低血压患者的死亡率的分析结果经统计学分析均差异有显著意义（P＜0．01）。
结论急性颅脑损伤患者麻醉期间发生低血压对患者的预后产生不良影响，麻醉期间发生低血压应针对不同的原因进行积极的处理。
【关键词】颅脑损伤；麻醉；低血压；预后颅脑损伤如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿的患者，在麻醉诱导期开颅血肿清除和去骨瓣减压手术过程中常常发生术中低血压。
低血压可能加重脑缺血损失，对患者的预后产生不良影响。
2002年1月至2007年12月，对急性颅脑损伤的患者进行开颅血肿清除和去骨瓣减压手术患者发生围麻醉期低血压对患者预后进行了回顾性分析。
现介绍如下。
1 临床资料1．1 一般资料本组98例,男79例,女19例;年龄18~65岁,平均41．5岁。
致伤原因:车祸伤79例,从高处摔伤8例,打击伤11例。
损伤类型:脑挫裂伤并硬膜下血肿或颅内血肿56例,硬膜外血肿32例,原发性脑干损伤10例。
临床主要表现按GCS评分:3~5分32例,6~8分66例。
意识状态:浅昏迷61例,中度昏迷25例,深昏迷13例,脑疝32例。
其中一侧瞳孔散大23例,双侧瞳孔散大9例。
98例均行手术治疗。
凡术前低血压（收缩压＜90 mm Hg ），大量出血，低氧血症或多发伤者均不包括在此研究内。
凡在麻醉手术过程中出现收缩压低于入院时20%或低于90 mm Hg且持续10 min以上作为低血压的诊断标准。
根据麻醉期是否发生了低血压而将患者分为低血压组（Ⅰ组47例）和非低血压组（Ⅱ组51例）。
1．2 麻醉方法全组病例均采用全麻插管,静脉吸入复合麻醉,麻醉诱导以快速诱导为主共90例。
麻醉科低血压应急流程
4.3.应急流程图：
术中出现低血压
分析原因
麻醉药影响，血容量不足，手术影响，神 经反射，心力衰竭及急性心肌梗死，严重 缺氧或过度通气，水、电解质及酸碱平衡 失调，过敏反应，胸腔内压增高，术中血 管扩张药、B-受体阻滞剂、神经节阻滞剂 等使用不当。
处理
根据实际情况迅速分析本次低血压原因， 及时对症处理，必要时停止手术操作，加 强监测手段，使用相应的血管活性药物， 稳定循环。若遇到顽固性低血压，及时寻 求帮助。
文件标题
麻醉科低血压应急
文件编号
36
流程
制定部门/科室 麻醉科
拟稿人
1.目的：了解术中低血压应急处理流程。 2.参考文献临床麻醉管理与技术规范（第二版） 3.名词定义：无 4.内容
4.1.分析原因：
适用范围 麻醉科 审核人
（1）麻醉药影响:全麻药过量或患者体质差、耐量小,均可引起低血压。
（2）血容量不足:术前贫血、大出血、长期禁食者、术中失血过多,未及时输血补液
(10)术中血管扩张药、B-受体阻滞剂、神经节阻滞剂等使用不当。
4.2.按实际情况处理：
(1)术前积极纠正贫血、脱水、维持电解质和酸碱平衡,对大手术或血容量丧失较多者,
1
10
术中及时输血补液，加强 CVP 监测。 (2)避免麻醉药物过量，对年老体弱者，更应适当减量并缓慢注射。术中若麻醉过深 引起低血压，应适当减浅麻醉深度，有条件可监测 BIS 值。若患者为椎管内麻醉引起 的低血压则可考虑调整体位来调整麻醉平面，或使用血管活性药物提升血压。 (3)升压药的应用:收缩压低于 80mmHg(或高血压患者低于原水平的 30%)常用麻黄碱、 去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺素。如系迷走神经反射引起心动过缓者可同时 用阿托品和麻黄碱,收缩压低于 50~60mmHg 时应迅速积极处理。 (4)心功能差者,术前应改善心功能;术中如发生心力衰竭,则按心衰处理。 (5)避免过度通气。 (6)停止手术刺激。 (7)纠正机械因素:减少或停止 PEEP,调节呼吸频率和吸呼比,降低平均气道压,缓
低血压与低氧饱和度病例讨论
低血压-心脏骤停
9 4 2 8 0 8 3 2 3 0 0 0 0 0 0 1 6 0 46
低血压-心动过速
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 2 1 1 11
低血压-心动过缓
6 9 0 23 2 3 2 0 0 0 1 2 0 0 1 0 1 3 53
低血压-心率正常
20 12 7 6 9 0 1 0 3 1 5 0 2 0 1 0 5 4 80
病例一
• 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常
145 148
11 4 3 1 33 8 9 0 1 6 1 1 2 1 4 4 2 8 99
2 16 3 9 28 5 14 1 2 4 3 1 3 1 0 0 0 8 100
7 4 9 17 26 5 6 1 1 2 1 0 1 2 0 0 1 16 99
7 5 9 14 26 6 8 1 1 4 2 0 1 2 0 0 1 13 101
病例一
麻醉经过
• 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术； • 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平 稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg， HR：70~95mmHg • 麻醉维持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h
输血技术7：控制性低血压管理规程
XXXX医院
控制性低血压管理规程
一、目的
为节约宝贵的血液资源，减少手术野出血，少输或不输异体血，依据《临床输血技术规范》附件五“术中控制性低血压技术指南”的要求特制定本规程。
二、适用范围
适用于容易发生大出血的手术和创面较大且出血难以控制的手术，在保证患者安全的前提下由麻醉医师在麻醉期间施行控制性低血压措施。
三、职责
1.经治医师
负责提出实施控制性低血压的申请。
2.经过培训且技术熟练的麻醉医师
负责控制性低血压的实施。
3.输血科临床输血咨询服务人员
负责提供控制性低血压的咨询服务。
四、管理要求
1.定义控制性低血压是指在某些手术麻醉期间，在保证患者安全的前提下，采用不同的方法和药物有意识地使患者暂时处于一种可控制的低血压状态，以达到减少术野出血及异体输血的一种方法。
2.严格掌握控制性低血压的适应证和禁忌证。
什么是术中控制性低血压
∙什么是术中控制性低血压∙控制性低血压是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而平行减少，并使术野清晰，减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
如果控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥它减少出血、改善手术视野的优点，这样就可以使输血量降低或不输血内科输血指征（2）红细胞：用于红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状。
血红蛋白<80克/升,或红细胞比积<0.30时输注。
（3）血小板：血小板数减少或血小板功能低下，伴有出血表现。
血小板计数<30×109升，或血小板功能低下且伴有出血表现时输注。
（4）新鲜冰冻血浆：用于各种原因引起的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。
一般需输入10—15毫升/干克体重新鲜冰冻血浆。
（5）新鲜液体血浆：主要用于补充凝血因子（特别是Ⅷ因子）的缺陷及严重肝病患者。
（6）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高血钾症或缺IgA抗原但已有IgA 抗体的患者。
（7）浓缩白细胞：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。
中性粒细胞<0.5×109/升时输注。
∙手术及创伤输血指征∙1）全血血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的病人，或病人存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的25%。
回输自体血不受本指征限制，可根据病人血容量决定。
（2）红细胞：用于需要提高带氧能力，但血容量基本正常的病人。
血红蛋白>100克/升，可以不输；血红蛋白<60克/升，应考虑输血；血红蛋白在60～100克/升之间，根据病人的代偿能力，是否有其他器官器质性病变来决定。
术中控制性低血压技术指南
术中控制性低血压技术指南
术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低面相应减少，避免输血或使输血量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
一、术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术；②血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内管血畸形；③创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；④区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。
二、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉工程师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。
对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用。
三、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量。
四、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱。
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•
分析和处理可能发生低血压的原因
低血容量 分析: 失血, 脱水, 利尿, 感染. 处理: 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 药物 分析: 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆 碱脂酶抑制剂, 局麻药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管 活性药物输注问题, 药物安培和注射器，手术医师错 误用药. 处理: 相关药物停止给予, 循环辅助
3 7 4 16 30 4 14 1 1 2 3 0 2 1 0 0 0 11 99
21 4 4 4 19 11 4 0 0 6 0 0 0 4 0 0 6 17 100
心动过速
心动过缓
低血压
低血压-心脏骤停
低血压-心动过缓
低血压-心动过速
No of reports different causes Causes 过敏 气道 低血容量 区域麻醉 药物 心肺疾病 神经反射 体位 Total
读书内容报告
麻醉期间低血压
冯芳
前言
麻醉期间低血压 ——天天发生！
面对低血压态度 ——小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ ——是否有章可循？是否能做到得心应手？ ——这些最常见的问题你都能摆平吗？ ——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？
病例一
病史资料
• • • • 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术； PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP： 160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩 大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音， 下肢无水肿。
病例一
麻醉经过
• 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SpO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术； • 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平 稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg， HR：70~95mmHg • 麻醉维持：Isoflurane1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h
病例一
险情出现！
• 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐 下降至100~80/60~40mmHg,HR 60~90mmHg • 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升 至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至 100~80/60~40mmHg，再次IV Dopamine 2mg，同 时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗 血增加，紧急求助二线！！！
低血压-心动过缓
6 9 0 23 2 3 2 0 0 0 1 2 0 0
低血压-心率正常
20 12 7 6 9 0 1 0 3 1 5 0 2 0
可乐定撤退
阿托品 其它混杂原因 错用药物 总计
0
1 6 0 46
0
2 1 1 11
1
0 1 3 53
1
0 5 4 80
3.不同麻醉时期低血压发生情况
Phase 时期 Pre-induction 诱导前 Induction 麻醉诱导 Maintenance 麻醉维持 Emergence 麻醉苏醒 Postoperative 术后 Recovery 恢复期 Not specified 未指定 Total 总计 % 5 20 59 4 5 3 4 100
0
1 5
1
2 11
7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程
低血压紧急处理程序
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. • Complete COVER ABCD A SWIFT CHECK 完成– COVER-ABCD 检查 (1) Confirm the blood pressure change is real (2) 确认血压的变化真实性 Don‘t hesitate to treat as Cardiac Arrest → 面对心跳骤停 -不要犹豫！ Inform and interrogate the surgeon 通知手术医师，并询问手术情况 Recheck vaporisers are off (3) 再次检查蒸发罐是否关掉！ Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible 改变体位：仰卧，抬高下肢 如果可能 IV fluids: crystalloid bolus – 10ml/kg, and repeat as necessary 静脉输晶体液负荷量 ：10ml /kg，必要时重复 Give vasopressor: metaraminol 0.005 –– 0.01mg/kg IV bolus bolus (4) 给予血管活性药物间羟胺 0.005 0.01mg/kg IV If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus,IV that is 1ml of 1:10,000 如严重低血压，肾上腺素 0.001mg/kg bolus Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at 必要时，继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, 如红斑、皮疹、哮鸣音—按过敏反应流程处理 rash or wheeze is evident go to anaphylaxis 如心动过缓，给予阿托品—按心动过缓流程处理 If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 如无脉搏—按心跳骤停流程处理 If desaturated 如氧饱和度下降或青紫—按缺氧流程处理 or cyanosed go to hypoxia page 26 Increase monitoring – ECG, arterial line, CVP 加强监护：ECG， arterial line, CVP
4. 低血压与ASA分级
ASA grade
I II III IV V Not specified Total
No(%) adults
91 (22%) 122 (30%) 133 (33%) 41 (10%) 10 (2%) 12 (3%) 409
*Children aged ,14 years.
No(%) children*
145 148
11 4 3 1 33 8 9 0 1 6 1 1 2 1 4 4 2 8 99
2 16 3 9 28 5 14 1 2 4 3 1 3 1 0 0 0 8 100
7 4 9 17 26 5 6 1 1 2 1 0 1 2 0 0 1 16 99
7 5 9 14 26 6 8 1 1 4 2 0 1 2 0 0 1 13 101
14 (56%) 3 (12%) 5 (20%) 2 (8%) 1(4%) 0(0%) 25
5. 麻醉期间低血压与手术种类
不同手术种类低血压发生率
普通外科 矫形外科 血管外科 泌尿外科 胸心外科 耳鼻科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类
病例一
• 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常
分析和处理可能发生低血压的原因
区域麻醉 分析: 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭. 处理:负荷量容量治疗, 血管升压药物 (早期肾上腺素), 气道 辅助, 妊娠期左侧卧位. 外科事件 分析: 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位. 处理: 手术者认同、认知、确认. 心肺相关问题 分析: 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空气, 羊水 或 血 栓), 败血症, 心肌抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤) 处理: 根据手册或指南具体处理.
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11 4 3 1 33 8 9 0 99
2 16 3 9 28 5 14 1 100
7 4 9 17 26 5 6 1 99
7 5 9 14 26 6 8 1 101
3 7 4 16 30 4 14 1 99
21 4 4 4 19 1 4 0 100
病例一
1.低血压的常见原因与相关表现
心动过速
心动过缓
265 319
低血压
438 550
低血压-心脏骤停
108 ?
低血压-心动过缓
134 ?
低血压-心动过速
38 48
No of reports different causes
Causes 过敏 气道 低血容量 区域麻醉 药物 心肺疾病 神经反射 体位 感染 手术 预先存在疾病 中枢神经系统疾病 代谢系统疾病 监测 浅麻醉 高碳酸血症 其它 不知道的原因 Total
病例一
思考？
1. 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？ 请排序！ 2. 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 3. 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ 4. ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 5. 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 6. 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 7. 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流 程是什么？ 8. 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？