低血压与麻醉
麻醉科术中低血压处理策略
麻醉科术中低血压处理策略在麻醉科术中，低血压是一个常见但又严重的并发症。
低血压可能会导致心血管功能受损、组织灌注不足等严重后果，因此有效的低血压处理策略对于麻醉科术的成功进行至关重要。
一. 低血压的定义和诊断低血压是指患者在麻醉科术过程中，收缩压低于90mmHg或者平均动脉压低于60mmHg的状态。
针对低血压的处理需要对患者进行准确的诊断，以便选择合适的治疗策略。
诊断低血压需要通过监测血压、心率、尿量等生理指标，并结合患者的症状来综合判断。
二. 低血压的处理原则针对低血压的处理，在保证麻醉科术的同时，需要遵循以下原则：1. 提供足够的有效循环容量：通过静脉输注平衡液等液体来扩充血容量，提高有效循环容量，从而增加组织灌注压。
2. 优化血氧供应：麻醉科术过程中低血压可能导致组织缺氧，因此需要保证患者的血氧供应充足，可通过提高吸氧浓度、辅助通气等方式来维持血氧饱和度。
3. 维持心脏功能：通过药物等方式增强心脏收缩力，维持正常的心脏功能，保证血液循环的稳定。
4. 快速纠正原发病因：麻醉科术中低血压可能是由不同的原因引起的，如失血、过度麻醉等，需要针对原发病因进行及时纠正。
三. 低血压的药物治疗在低血压处理过程中，药物治疗是一种常见的策略。
常用的药物包括：1. 血管加压素：血管加压素能够收缩血管，提高血管张力，增加血液循环系统的血压，从而改善低血压状态。
2. 多巴胺：多巴胺是一种具有正性肌力作用的药物，能够增加心脏收缩力，提高心脏排血量，起到增加血压的作用。
3. 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素是一种能够激活肾上腺素能受体的药物，能够收缩血管，提高血压。
4. 输血：对于麻醉科术中的失血导致的低血压，输血是一种有效的处理策略，可以迅速补充丢失的血液量，提高血压。
四. 基于原发病因的特殊处理策略在处理麻醉科术中的低血压时，根据不同的原发病因可以选择特殊的处理策略，如：1. 失血性低血压：针对失血导致的低血压，需要迅速止血，并及时输血，补充体液。
麻醉与血压
课前问答：你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？一、血压调控的重要性有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。
而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。
麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。
若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如、脑缺氧、、、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。
因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。
在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。
对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。
而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
二、血压波动的诱发因素根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。
因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。
从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。
因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：（一）影响SVR的原因体循环血管阻力（SVR）是常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。
SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。
1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。
②浅麻醉，尤见手术即将结束。
③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。
④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。
⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。
⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。
SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。
全身麻醉术中顽固性低血压一例
全身麻醉术中顽固性低血压一例患者，男，39岁，身高168cm，体重94kg，ASAⅡ级，因“右耳下区无痛性肿物8月余”入院。
患者5年前测量血压偏高（具体不详），未予重视。
入院1周前心内科门诊诊断“高血压”，血压波动在150-180/90-115mmHg，予每日清晨口服马来酸依那普利叶酸片、贝尼地平片、吲达帕胺片治疗。
查体：体型肥胖，腹部膨隆，颈粗，甲颏距离、头颈活动度正常，张口度正常。
右耳下腮腺区可扪及约5.0*3.0cm隆起包块，边界清楚。
辅助检查：血常规：HGB 179 g/L,HCT 51.3%；生化：ALT 73U/L,AST 46U/L,尿酸753 umol/L,甘油三酯3.35 mmol/L；余结果正常。
心电图：窦性心动过速（105次/分），完全性右束支传导阻滞。
胸部正位片及心脏彩超未见异常。
入院诊断“右腮腺肿物、高血压病”。
入院后监测血压波动在130-155/80-110mmHg。
拟在气管插管全麻下行“右腮腺区肿物切除+面神经解剖术”。
术前访视嘱患者术晨继续服用贝尼地平，停用其他药物。
患者入手术室后建立静脉通道，静脉输注术前抗生素。
常规心电监测，血压148/110mmHg，心率123次/分，SpO2 95%,面罩吸氧后96%-97%，患者稍紧张。
面罩给氧去氮10min后，行静脉麻醉快速诱导：帕瑞昔布40mg、舒芬太尼15 ug、罗库溴铵50 mg、依托咪酯 12mg、丙泊酚50mg、瑞芬太尼 80 ug，气管插管顺利。
麻醉维持：七氟烷1.5%，丙泊酚150mg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min。
麻醉诱导气管插管后血压逐渐下降至88/59mmHg，心率98次/分，分两次静脉注射去氧肾上腺素160ug，并快速输注乳酸钠林格液250ml，地塞米松10mg，经上述处理血压升高不明显。
此时术者先行局部浸润麻醉后开始手术，血压进一步下降至62/41mmHg，予去甲肾上腺素静脉泵注，最大剂量至0.2ug/kg/min，血压无明显改善。
日间手术麻醉常见并发症的防治
日间手术麻醉常见并发症的防治随着现代医学技术的不断发展，越来越多的手术可以在日间手术中进行。
而麻醉在手术中扮演着至关重要的角色。
然而，手术麻醉也可能引发一些并发症，严重影响手术效果和患者健康。
因此，在手术麻醉中减少并发症的发生，是非常重要的。
本文将重点讨论日间手术麻醉常见并发症的防治措施。
一、恶心和呕吐恶心和呕吐是手术后最普遍的并发症之一，尤其是在手术麻醉中。
在一些手术中，患者可能由于麻醉药物或药物组合引起恶心和呕吐。
以下是一些预防措施：1.避免使用引起恶心和呕吐的药物。
选择不易引起恶心和呕吐的麻醉药物。
2.饮食清淡。
患者要在手术前避免过度进食或饮水，以减少术后恶心和呕吐的风险。
3.使用药物预防。
在手术中，麻醉师通常会使用药物来预防恶心和呕吐的发生。
常用的药物有丙泊酚、多巴胺拮抗剂、5-羟色胺受体拮抗剂等。
二、麻醉药物中毒在手术中，麻醉药物和镇痛药物是必不可少的。
但是，过度使用这些药物可能会导致中毒，严重的可能导致死亡。
以下是一些预防措施：1.遵循药物用量规范。
使用麻醉药物和镇痛药物时，应该严格按照规定的剂量使用，不要超量。
2.定期监测患者生命体征。
在手术中，麻醉师应该定期监测患者的生命体征，特别是呼吸和心跳。
3.及时处理呼吸抑制。
在手术麻醉中，呼吸抑制是一种非常常见的并发症。
麻醉师必须密切关注患者的呼吸，及时处理呼吸抑制。
三、低血压低血压是一种常见的麻醉并发症，特别是在手术中使用强力麻醉药物时。
低血压会导致血液循环障碍，进而影响组织和器官的供氧能力。
以下是一些预防措施：1.麻醉前评估患者的健康状况。
在手术前，麻醉师应该评估患者的健康状况，了解患者是否存在高血压、心律失常等疾病。
2.使用血管加压药物。
在手术中，可以使用血管加压药物来提高患者的血压，维持血液循环。
3.及时处理低血压。
如果患者发生低血压，麻醉师应该及时采取措施，如调整麻醉药物剂量、使用血管加压药物等。
四、意识障碍在手术中，由于麻醉药的作用，患者可能会出现意识障碍。
麻醉期间低血压的危害及预防
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临床麻醉监测指南（2017）
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研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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麻醉学控制性降压在麻醉中的应用
控制性降压在麻醉中的应用概述控制性低血压( Controlled Hypotension ) ：是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
此概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
1948年Griffiths和Gillies提出”椎管内低血压技术”后，控制性低血压更加普遍。
50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。
随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。
第一节控制性降压的理论基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量（Blood V olume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)即: MAP = CO ×TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.组织灌流量主要随血压和血管内径变化而变化，血压降低，灌流量亦降低。
(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.二、血管系统人体的血管分为: 动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
麻醉术的风险和并发症
深静脉血栓：长时间卧床可能导 致深静脉血栓，严重时可能导致 深静脉血栓脱落，引起肺栓塞
神经系统并发症
脊髓损伤：可能导致瘫痪、感觉 障碍等
神经损伤：可能导致麻木、疼痛 等
脑损伤：可能导致意识模糊、记 忆障碍等
癫痫发作：可能导致抽搐、意识 丧失等
PART 02
麻醉术的并发症
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术后恶心呕吐
原因：手术过 程中使用的麻 醉药物和手术 刺激
麻醉禁忌症：了解 患者的过敏史、疾 病史等，避免使用 可能导致严重并发 症的麻醉药物
术前评估：对患者 进行全面的术前评 估，包括身体状况、 心理状态等，制定 合适的麻醉方案
术中监测：实时监 测患者的生命体征， 及时发现并处理可 能出现的并发症
术后护理：加强术 后护理，预防感染、 深静脉血栓等并发 症的发生
汇报人：XX
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选择合适的麻醉方法和药物
根据患者的身体状 况和手术类型选择
合适的麻醉方法
合理使用麻醉药物， 避免过量使用
密切监测患者的生 命体征，及时调整
麻醉剂量
加强术后护理，预 防并发症的发生
术中监测和管理
实时监测患者的生命体征， 如心率、血压、呼吸等
密切观察患者的意识状态 和反应，及时发现异常情 况
保持呼吸道通畅，防止窒 息和吸入性肺炎
采取有效的治疗措施
及时发现和处理 并发症：密切观 察患者情况，及 时发现异常症状， 并采取相应措施 进行处理。
0 1
及时调整麻醉 方案：根据患 者病情和并发 症情况，及时 调整麻醉方案， 以降低风险和 并发症的发生 率。
0 2
加强术后护理： 加强术后护理， 预防感染、深静 脉血栓等并发症 的发生。
术中监测：在麻醉过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等，及时发现并 处理可能出现的并发症
剖宫产麻醉中低血压的观察
剖宫产麻醉中低血压的观察剖宫产是妇产科手术中常见的一种，也是一种相对安全的手术方式。
在剖宫产的手术过程中，麻醉是非常必要的一环，因为麻醉可以有效地减少手术过程中产生的疼痛和不适感，提高手术的成功率，同时可以避免手术中的各种风险。
但是，在剖宫产麻醉过程中往往会发生低血压等意外情况，这就需要我们对这方面的问题进行深入的观察和研究，从而探究出针对低血压的治疗方案，保障剖宫产患者的安全。
本文就是基于这个目的，对剖宫产麻醉中的低血压进行观察和分析。
一、剖宫产麻醉中低血压的原因麻醉中低血压的发生原因很多，主要分为以下两类。
1.药物引起的低血压在麻醉过程中，使用的麻醉剂和各种药物都会对患者的血压造成影响，尤其是剖宫产麻醉中使用的麻醉药物，它们对患者的麻醉深度和血压有直接影响。
在麻醉过程中，药物可通过扩张血管，降低心功能等多种途径引起患者的低血压。
另外，术后3天内，由于麻醉药物的作用，会造成乳汁增加，当乳汁分泌明显增多时，会通过神经系统调节金属交换而出现低钙血症、低氯血症和心血管系统的失调等症状。
2.手术时间过长引起的低血压长时间剖宫产麻醉不仅容易引起低血压，同时也会增加患者的感染风险等不良影响。
因此，如何准确评估患者的麻醉深度和剪开时间，以及在手术过程中适时评估患者的血压变化，都是保障患者安全的关键。
二、对剖宫产麻醉中低血压的观察和干预1.观察患者的生命体征在手术过程中，医护人员应定时观察患者的生命体征，特别是血压，随时掌握患者的身体状况，进而及时调整手术方案，以避免低血压等意外情况的发生。
2.使用液体补充和血管收缩剂如果麻醉药物引起的低血压，可通过给予液体补充和血管收缩剂来治疗。
当血容量不足时，需要加强输入液体来补充体液，以维持患者的血容量。
另外，适当使用血管收缩剂也可以提高血管张力，从而缓解低血压等症状。
3.调整麻醉药的用量和临床手段在麻醉过程中，可以根据患者的具体情况调整麻醉药的用量和方法，比如减低麻醉剂的用量等措施。
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▪ 然而，这篇文章的内容也提示我们，既往研究对低血压的定义其实并不 统一（图4）。因此，该文作者也提醒我们，低血压定义的不统一或会 影响我们对研究中低血压造成术后并发症的解读。
▪ 考虑重要器官灌注不足是我们顾虑低血压的主要原因之一，国内教材中 亦从靶器官血流自我调节的角度告诉我们几个血压管理的数值：即当平 均动脉压（或灌注压）维持在60~160 mmHg、60~150 mmHg、 80~180 mmHg时，可分别维持脑、冠脉和肾的血流相对的稳定，当 灌注压低于上述压力时，这些重要器官的血流量则会随之减少，增加术 后相关并发症的风险。
▪ 从这一方向思考或可能为我们临床设定低血压低限提供一些参考。
▪ 然而，Brady等近期在Anesthesiology表示这些阈值在个体中的
变化其实是很大的，并提出应该通过监测脑血流的变化，个体化 地去定义术中的低血压。
▪ 根据Brady等的一系列研究，他们认为在心脏手术中最佳的平均 动脉压（MAP）为78±11 mmHg。而在非心脏手术中，他们推 荐的MAP低限为65~70 mmHg（图5）。
低血压与麻 醉
副标题
前言
▪ 低血压可以说是我们每天都会打交道的并发症，低血压的定义基本上是 本科麻醉专业考试中名词解释的必考题。由此，大部分麻醉医生都会有 一个最起码的概念，“麻醉期间血压如果下降到麻醉前的20%，或收缩 压下降到90 mmHg以下即为低血压。”
▪ 这就像是一个天然的观点，以至于我一直也没有太多地去思考这一定义 的依据。另一方面，对于大部分ASA Ⅰ或Ⅱ级的患者，似乎并不存在 那么一根弦，让我必须严格地要求自己在麻醉中把患者血压维持在基线 的20%以内，低血压的概念似乎就这样与我的临床工作发生了割离。
▪ 然而。最近BJA上刊登了一篇文章（图1），作者提出对于接受全
身麻醉的患者，当术中收缩压力低于50 mmHg时就应该考虑进 行心外按压。
▪ 为此，我继续查阅相关的文献。发现2007年在Anesthesiology
上的一项研究对既往研究中“低血压”的定义方式做了归纳
▪ 根据这篇文献，“较基础值下降20%”是过去研究中最常用的低 血压定义方式（12.9%），随之是“收缩压低于100 mmHg或较 基础值下降20%”，这也是我能找到最为接近我们教材中内容的 文献依据。
▪ 此外，与药理学中“离开剂量谈毒性都是耍流氓”的观点类似， 离开时间去考虑低血压的问题同样不那么严谨。
▪ 在2018年BJA发表的一项综述中，Wesselink等系统性回顾了过
往42项研究，并分析术中低血压与术后并发症的关系。
▪ 对于完成这样一项分析，个人十分佩服。因为，符合这项综述中 入选标准的文献就超过5000篇，最终仅有42项研究被认真评估后 纳入分析（图6）。
小结
▪ 综上，国内教材中的定义为我们临床判断低血压提供了一个较为 简单的方式，而临床中考虑MAP或能更好判断血压下降与术后器 官损伤程度的关系。
▪ 当我们在日常麻醉工作中面对低血压的时候，应同时考虑血压下 降的程度和持续时间，针对不同患者的情况，尽量维持血压在器 官可耐受的水平之上。
谢谢观看
ห้องสมุดไป่ตู้
▪ 而且作者并不是简单线性地分 析这一问题，而是根据各项研 究的内容，将结果中不同的血 压阈值与靶器官损伤风险程度 进行对应。
▪ 在这项研究中，Wesselink等认为（图7）：MAP＜80 mmHg长 于10 min或MAP＜70 mmHg 短于10 min容易造成重要器官损 伤风险轻度增高；MAP＜60~65 mmHg长于5 min或任意时间 下MAP＜50 mmHg容易造成重要器官损伤风险中度增高；MAP ＜65 mmHg长于20 min或MAP＜50 mmHg长于5 min或任意 时间下MAP＜40 mmHg则极为容易造成重要器官损伤。
▪ 当然，即便再严格地控制纳入研究的质量，不同研究之间的一些混杂因 素干扰或会影响该项研究的结论。针对这些问题，Wesselink等在文中 均有所探讨，有兴趣的朋友可以下载原文学习。
▪ 但不可否认的是，这项研究为我们提供了，可能是目前为止，在非心脏 手术中最有参考价值的低血压标准。
▪ 即对于一般的手术而言，如果希望避免重要器官损伤的风险，我们术中 应该尽量避免MAP低于80 mmHg，而对于控制性降压的患者，我们 也应该有针对性地注意控制性降压的时间。