椎管内麻醉低血压处理
血管收缩药在产科麻醉中的应用(简道林)
三峡大学仁和医院 麻醉科 简道林
一 产科椎管内麻醉低血压的概述 二 产科麻醉低血压的处理方法 三 血管收缩药在产科麻醉中的应用
一 产科椎管内麻醉低血压概述
Hale Waihona Puke 脊麻和以脊麻作用为主的腰硬联合麻醉（CSEA） 是现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。 优点是操作简单、起效迅速且麻醉效果确切而稳定， CSEA 还可以通过经硬膜外导管追加药物延长麻醉 时间。
由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的 母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。
母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压 严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。 在一项Meta分析中，Reynolds 等确认相比于硬膜外麻醉和全 身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此，探寻一种能 够有效的防治剖宫产脊麻低血压并发症的方法一直为产科麻醉 临床研究所关注。
产妇比非妊娠妇女脊麻醉时更容易发生低血压（二）
自主神经功能的改变：术前分析心率变异性(heart rate variability, HRV) 可以有效地预测哪些病人存在低血压的风险。 Hanss 等分析HRV后发现那些基础交感神经活性更高的产妇脊麻后低 血压往往更严重。这种预测方法目前还不具有临床意义。 产妇对升压药的反应减弱：可能与内源性一氧化氮合成和释放增 加有关。因此需要相对大剂量的升压药来维持产妇的血压，然而，这 也会使升压药的不良反应凸现出来。最近发现产妇β 肾上腺素受体的 基因类型也影响血管加压药的需要量，今后基因类型可能影响麻醉和 用药方案。
低血压的发生率
产科椎管内麻醉的低血压通常被限定为收缩压低于100 mmHg 或者低于基础值的20％ 以上，脊麻时母亲低血压的 发生率在大多数研究中都超过了50％，可高达80％-85 ％ ， 在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生 率可达到92%，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45％）。低 血压的发生率和严重程度取决于阻滞平面的高低、产妇的体 位以及是否采取了预防措施来避免这种低血压。
休克病人的麻醉处理
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
影响 有效 循环 血量 的三 因素
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，由于全 血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管 内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循 环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、 妇产科疾病所引起的出血。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率 加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少
（三）中心静脉压Βιβλιοθήκη 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉 置管测定CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指 导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供 了方便通路。临床分析病情时观察CVP的动态变 化比看绝对值更重要。
（四）尿量
尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间 接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病 人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴 管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。
舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血 浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也 使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻 醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用 药，依据病人反应决定用药总量
椎管内麻醉后低血压的预防措施
椎管内麻醉后低血压的预防措施（作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ）摘要：目的：探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法：研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。
结论：麻醉过程中预注入一定量的液体，能降低低血压的发生率.关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。
（一）基本措施严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。
1. 选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3。
Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低（25%VS35%）麻黄素总用量显著减少（4mgVSII.75mg）。
2. 控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。
感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。
目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm或Tn以下，尽量不超过T6。
临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。
3. 调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°〜30。
，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。
（二）输液负荷早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10〜30ml/kg，预先快速（10〜20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷（preload）。
但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。
等渗溶液输入后，75%勺液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。
椎管内麻醉护理
椎管内麻醉护理
椎管内麻醉
(一)蛛网膜下腔阻滞
1.一般护理
(1)麻醉前：禁食、禁水同术前准备;局麻药过敏试验;检查脊柱有无畸形及穿刺部位有无皮肤感染灶。
(2)麻醉后：常规去枕平卧6～8小时;监测生命体征直到平稳;吸氧;防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
(1)低血压
(2)恶心、呕吐
(3)呼吸抑制
(4)头痛
(5)尿潴留
(二)硬脊膜外阻滞
1.一般护理
(1)术后需要平卧4～6小时，但不必去枕，待血压、脉搏平稳后即可按手术本身需要采取适当卧位。
(2)监测生命体征直到平稳;吸氧;防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
(1)全脊麻：全部脊神经受阻滞称全脊麻，是硬膜外麻醉最危险的并发症。
(2)局麻药毒性反应：轻度毒性反应可出现精神紧张，心跳过速，头晕，耳鸣等症状，严重毒性反应较为稀少。
静脉注射麻黄碱及阿托品，病情可缓解。
(3)穿刺异感
(4)其他：穿刺部位感染、导管折断、血肿。
麻醉意外与并发症处理规范与流程
麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程、麻醉过程中的意外与并发症处理流程1、医疗事故和纠纷报告的规定：发生医疗事故应立即组织抢救，并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。
凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务科。
发生医疗事故后，当事医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导出面协调。
2、凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向当日在科的上级医师寻求帮助，同时将事件及地点向科主任汇报，并通知当时在科的工作人员（有资质,以下同）参加抢救。
3、接到抢救通知的工作人员在确认自己管理的病人安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。
4、参加抢救的全体医护人员应在在场的最高年资的麻醉医师的主持和主麻的协同下分工合作。
抢救小组的主持人应指挥安排在场医师分工管理呼吸、循环、中枢神经及内环境等。
5、对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务科及主管领导，报告意外事件、病人现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。
6、在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由抢救小组负责人召集在场的抢救小组成员和麻醉科责任医师，与病人所在科室的主管医生和医务科及主管领导商量继续治疗方案，指定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等处理事宜。
7、对围术期发生的以下情况均应在当日填写相关登记表:① 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。
②由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）,并由科主任或副主任定期组织全科人员讨论，以提高临床麻醉质量，为防范风险提供重要依据。
8、对发生的医疗事故要进行调查，对确定的医疗事故应在规定时间内认真讨论，严肃处理，总结教训，改进工作,并上报医院。
9、严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题。
椎管内麻醉操作规程
椎管内麻醉操作规程一、蛛网膜下腔阻滞局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
1.适应证与禁忌证⑴适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
⑵禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
2.麻醉前准备⑴术前禁食、禁水6小时。
⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。
⑶准备好急救器具及药品。
3.操作方法⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。
肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。
⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。
⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。
也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。
此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。
⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。
临床麻醉学椎管内麻醉
临床麻醉学椎管内麻醉椎管内麻醉（Intrathecal Anesthesia），简称椎管内麻，是一种通过将药物注射到脊髓腔内来实现全身麻醉的方法。
它是临床麻醉学中重要的麻醉技术之一，广泛应用于手术过程中的疼痛控制和术后镇痛。
本文将介绍椎管内麻醉的原理、步骤、适应症、禁忌症以及可能出现的并发症。
一、原理椎管内麻醉的原理是通过将麻醉药物直接注射到脊髓腔内，使药物通过脊髓液的循环迅速扩散到脑和脊髓的相关神经结构，达到全身麻醉的效果。
其中，用于椎管内麻醉的主要药物是局麻药。
二、步骤椎管内麻醉的步骤如下：1. 患者准备：患者保持躺卧位，放松身体，暴露腰椎部位。
2. 局麻药物准备：将一定剂量的局麻药物装入注射器，并确保无气泡。
3. 皮肤消毒：使用适当的消毒液对腰椎部位进行彻底消毒，以降低感染的风险。
4. 局麻药物注射：医生穿刺腰椎间隙，将注射器插入脊髓腔内，然后将局麻药物缓慢注射，使药物充分扩散。
5. 观察效果：注射局麻药物后，医生会观察患者的感觉和运动变化，以确保麻醉效果的达到。
三、适应症椎管内麻醉适用于以下情况：1. 体表浅麻醉效果欠佳的手术。
椎管内麻醉能够提供更深的麻醉效果，适用于一些对疼痛敏感或麻醉要求较高的手术。
2. 长时间手术。
由于椎管内麻醉的持续时间较长，因此适用于需要长时间手术的患者。
3. 术后疼痛控制。
椎管内麻醉可以提供术后较长时间的镇痛效果，减轻患者的术后疼痛。
四、禁忌症椎管内麻醉有一些禁忌症，主要包括以下几种情况：1. 反对或无法接受椎管内穿刺的患者，如凝血功能障碍、感染性疾病等。
2. 严重的脊椎畸形或腰椎间隙狭窄，无法安全穿刺。
3. 过敏史或过敏反应高风险。
4. 存在神经系统疾病或感染性脑脊髓炎等疾病。
五、并发症椎管内麻醉在应用中可能会出现一些并发症，包括以下情况：1. 低血压和心率下降。
由于药物的扩散作用，可能会引起患者的血压和心率下降，需要及时处理。
2. 脊髓神经损伤。
极少数情况下，椎管内麻醉可能会导致脊髓神经损伤，引起感觉和运动障碍。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
不能完全消除牵拉反射 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
不能耐受此方法
3. 管理不佳
患者不能合作
局麻药选择、使用不当
有药物过敏 高敏反应者 给药方式不当
辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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硬膜穿破后头痛的治疗
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛 持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓 解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉 障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛 ）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因 是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视 觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经( 第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起 眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能 因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导 至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。
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椎管内麻醉后低血压的预防措施
1. 基本措施
1．1严格掌握椎管内阻滞的适应症：术前严重低血容量，低血压，休克患者不宜选用椎管内阻滞。
选择适当的局麻药浓度和剂量：老年人和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3 。
Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mL+芬太尼10ug 时比布比卡因12mL阻滞后低血压发生率降低（25% VS 35%），麻黄碱总用量显著减少（4mg VS 11.75mg）。
1.2控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。
感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。
目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制T10或T8以下，尽量不超过T6。
临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。
1.3 调整患者适当体位—剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。
2. 输液负荷早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10-30ml/kg，预先快速（10 min～20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（preload）。
但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有
限，不能有效的预防脊麻后低血压。
因为等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。
大量输等渗晶体液还可能增加心脏负荷和增加肺水肿。
20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。
胶体溶液用量一般为10-15ml/Kg，在20min内输完。
最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。
Nashi Kawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的69HES （70KDa/0.5）快速静脉输注预负荷(preload)或共同负荷(coload),脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄碱使用量均显著低于对照组。
新生儿的脐带血PH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。
但随后一些研究认为输液负荷仍不能满意地预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，并提出输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。
3. 血管收缩药椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所至，因此主张使用血管收缩药防治。
麻黄碱、甲氧胺(methoxamine)、乙苯福林（etilefrine）、去甲麻黄碱(cafedrine)、甲苯丁胺（mephentermine）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。
由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。
麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定
效果。
但一次性注射血管收缩药如剂量小则预防低血压效果有限，维持时间短，如剂量大则可出现血压明显升高。
阻滞前一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外，还可出现心率增快，这在剖宫产手术时会影响胎儿的酸碱平衡。
甲氧胺可能出现反射性心率减慢和使子宫血管收缩，减少子宫血流灌注，故剖宫产患者不主张使用。
去甲麻黄碱可显著引起母体心动过速、子宫血流恢复延迟或恢复不显著。
椎管内麻醉时采用血管收缩药防治诱导后低血压也有赖于足够的血容量，单纯一次性给予血管收缩药仍不能满意地预防椎管内麻醉后低血压的发生。
4. 输液负荷联合血管收缩药新近的研究显示，输液负荷联合血管收缩药能更有效的预防椎管内麻醉后低血压的发生率和血压下降的程度。
一般首先给等渗晶体溶液10ml/kg、胶体溶液10ml/kg。
晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，胶体液常用6%HES，亦有用明胶溶液。
输液负荷在麻醉前开始，一般首先给晶体液，然后接胶体液，持续至阻滞作用产生后快速输注。
血管收缩药多给予麻黄碱10mg～20mg稀释后静脉滴注或缓注。
预防脊麻后低血压时血管收缩药的种类和剂量仍在探讨和改进。
笔者在2007~2008年对80例年龄在32岁-85岁患者在腰-硬联合麻醉下行腹部及髋部手术，腰麻阻滞平面T6-10，以乳酸钠林格溶液500ml+麻黄碱快速（20min内）静脉滴注，麻醉后低血压（SBP下降≥基础值25%或SBP值<100mmHg）发生率为零。
输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压时，给予较小容量的液体和较小剂量的血管收缩药能保持血管内容量和
血管张力，比单纯输液负荷或单纯注射血管收缩药能更有效地预防麻醉后低血压，而且可避免心脏超负荷，尤其在老年患者。
阿托品应用于预防椎管内麻醉后低血压未见国外文献报道。
椎管内麻醉后低血压的根本原因是交感神经受抑制，副交感神经兴奋性相对增高，外周阻力降低，血管扩张，心输出量减少。
阿托品有抗迷走神经兴奋作用，于椎管内麻醉诱导前或后给予小剂量麻黄碱和硫酸阿托品（0.2 mg～0.25mg）加入胶体液500ml静脉快速输注可能对预防低血压及心动过缓更有利。