椎管内麻醉后低血压的预防措施
椎管内麻醉后注意事项
椎管内麻醉后注意事项
椎管内麻醉包括腰麻和硬膜外麻醉。
前者是将局麻药注入蛛网膜下间隙，使脊神经前后根阻滞。
后者是将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞。
二者都是通过局麻药作用使支配区域产生暂时性麻痹，便于手术顺利安全地进行。
椎管内麻醉后病人需注意以下事项：
一、平躺。
腰麻后会有一个小的穿刺孔，直立时会使脊髓腔压力增加，脑脊液外漏机会增加，易引起术后头痛，故术后一般要求平卧6～8小时。
二、吸氧。
椎管内麻醉后阻滞平面对呼吸有明显的影响，平面愈高，影响愈大。
当感觉阻滞达胸4平面时，膈神经、肋间隙受累，通气量不足，故术后吸入氧气利于机体恢复。
三、禁食。
椎管内麻醉下，感觉及运动神经阻滞，致胃肠蠕动功能下降甚至麻痹，术后需待肠通气后方可进食，一般要12-24小时。
四、起床要缓。
麻醉后下半身血管扩张，静脉血淤积。
故起床时最好先坐一会儿再起来。
快速起床可能会头晕目眩。
五、恶心、呕吐的问题。
椎管内麻醉下，迷走神经亢进，胃肠蠕动增强，胆汁返流入胃、低血压、患者术前精神紧张等因素都可引起恶心、呕吐。
该症状多于术后1-2
日自愈。
六、下半身不能动的问题。
脊椎麻醉平面以下阻滞，致下半身感觉及运动麻痹，不需担心，一般在术后3-6小时药物代谢后可自行恢复。
七、尿潴留的问题。
支配排尿反射的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，故手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在，通常在术后6小时都会恢复正常。
37、椎管内麻醉的并发症 徐宁
37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。
近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。
本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。
一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。
若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。
病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。
严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。
脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。
Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。
如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。
2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。
这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。
但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。
此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。
临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。
神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。
预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。
3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。
值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。
血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。
目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。
椎管内麻醉并发症的防治
椎管内阻滞相关并发症--异常广泛的阻滞脊神经
➢ 临床表现：延迟出现（10-15min）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和 瞳孔变化，症状可不对称分布。
➢ 发生原因：a局麻药误入硬膜下间隙； b潜在的硬膜外间隙容积减少（妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等）
➢ 预防：a采用试验剂量 b妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量酌情减少。
椎管内阻滞并发症防治
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症
心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 异常广泛的阻滞脊神经 恶心呕吐 尿潴留
椎管内阻滞相关并发症---心血管系统并发症
病因 局麻药特殊神经毒性（利多卡因脊麻发生率高）
患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等 穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血
短暂神经症（TNS）
预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。
治疗
1. 出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开 始TNS治疗。
治疗
早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需支持治疗避免感染
短暂神经症（TNS）
临床表现 症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；
大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50~100%的患者并存背痛， 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。 疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。
低有效浓度及最低有效剂量 5. 局麻药中添加肾上腺素（5ug/ml），有助于判断是否误入血管，并减少注
椎管内麻醉护理
椎管内麻醉护理
椎管内麻醉
(一)蛛网膜下腔阻滞
1.一般护理
(1)麻醉前：禁食、禁水同术前准备;局麻药过敏试验;检查脊柱有无畸形及穿刺部位有无皮肤感染灶。
(2)麻醉后：常规去枕平卧6～8小时;监测生命体征直到平稳;吸氧;防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
(1)低血压
(2)恶心、呕吐
(3)呼吸抑制
(4)头痛
(5)尿潴留
(二)硬脊膜外阻滞
1.一般护理
(1)术后需要平卧4～6小时，但不必去枕，待血压、脉搏平稳后即可按手术本身需要采取适当卧位。
(2)监测生命体征直到平稳;吸氧;防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
(1)全脊麻：全部脊神经受阻滞称全脊麻，是硬膜外麻醉最危险的并发症。
(2)局麻药毒性反应：轻度毒性反应可出现精神紧张，心跳过速，头晕，耳鸣等症状，严重毒性反应较为稀少。
静脉注射麻黄碱及阿托品，病情可缓解。
(3)穿刺异感
(4)其他：穿刺部位感染、导管折断、血肿。
剖宫产患者腰-硬联合麻醉后低血压的预防研究进展
溶液 比重不 同所致 。Ｈ ｌ ｏ ｈ等 研究证 明剖宫 产术 Ｃ Ｅ ａｗ ａ ｌ ＳＡ 后低血压 的发生率随局麻药液 比重 的降低而升高。 ３ 减慢脊麻时注药速度 减慢脊麻注药速度可 能会影 响局 麻药在 蛛 网膜下 腔 的扩 散， 从而影响 阻滞范 围。减少低 血压 的发 生。Ｓ ｏ ｉ ｎ等 。 ｍ 采用 重 比重布 比卡 因 １ ｇ以不同速率行蛛 网膜下 腔注药 ， ０ｍ 结果 发 现， 慢速（ ２ ） １０ｓ 注药组的低血压发生率 明显低于快速 （５ｓ 注 １ ）
麻 ， 果 表 明 ， 剂 量 组 （． ｇ 的低 血 压 发 生 率 明显 低 于 高 剂 结 低 ６ ５ｍ ） 量 组 （ ． ｇ ， ９５ｍ ） 虽然 低 剂 量组 麻 醉 持 续 时 间有 所 缩 短 ， 对 于 剖 但
失去 支撑 的子 宫对 下腔静脉的压 迫又进一步加 重 ， 且神 经阻滞
毛建 园
腰． 硬联合麻醉 （ Ｓ Ａ） 作简便 、 ＣＥ 操 起效 迅速 、 效果确 切 ， 是 目前剖宫产术最为 常用 的麻 醉方 法之一 。 由于妊 娠末 期增大
的子 宫 压 迫 下 腔 静 脉 引 起 回心 血 量 减 少 ， 醉 后 因 肌 肉松 弛 而 麻
剂 量能有效 的降低产 妇低血 压的发生 率。Ｖ ｎｄ ｅ ｅ等 ａ ｅＶ ｌ ｄ 将 ９ ５ｍ 与 ６ ５ｍ ． ｇ ． ｇ布 比卡 因分 别用 于剖 宫 产术 Ｃ Ｅ 的脊 ＳＡ
・
１８・ ０
２１ ０ ２年 ９月 第 ３ ９卷 第 ｌ ７期
Ｃ ｉｅｅＪ ｕ ｎ ｌ ｆＰ ａｔ ａ ｄｃｎ ｅ ．Ｑ ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｒｃ ｃｌ ｏ ｉ Ｍｅ ｉ ｅＳｐ ２ ｉ
麻醉期间低血压的危害及预防
第五附属医院 第五临床学院
厚德博学 仁爱共济
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临床麻醉监测指南（2017）
第五附属医院 第五临床学院
研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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椎管麻醉试题及答案
椎管麻醉试题及答案1. 椎管麻醉的定义是什么？答案：椎管麻醉是将局麻药注入椎管内，通过阻断脊神经根，使相应区域产生麻醉效果的一种麻醉方法。
2. 椎管麻醉分为哪几种类型？答案：椎管麻醉分为蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉两种类型。
3. 请列举椎管麻醉的适应症。
答案：椎管麻醉的适应症包括：- 下腹部、下肢、会阴部手术- 老年或体弱患者- 需避免全身麻醉的患者- 患者有心肺功能不全等情况4. 椎管麻醉的禁忌症有哪些？答案：椎管麻醉的禁忌症包括：- 患者有中枢神经系统感染- 患者有凝血功能障碍- 患者有脊柱畸形或脊柱外伤- 患者有严重低血容量或休克5. 椎管麻醉的并发症有哪些？答案：椎管麻醉的并发症包括：- 头痛- 神经损伤- 感染- 局麻药中毒- 呼吸抑制6. 如何预防椎管麻醉后的头痛？答案：预防椎管麻醉后的头痛可以采取以下措施：- 采用细针穿刺- 减少穿刺次数- 采用适当的体位- 术后适量补充水分7. 椎管麻醉后出现呼吸抑制的原因有哪些？答案：椎管麻醉后出现呼吸抑制的原因可能包括：- 局麻药剂量过大- 局麻药误入蛛网膜下腔- 患者有心肺功能不全- 患者有肥胖或颈部肌肉松弛8. 椎管麻醉的护理措施包括哪些？答案：椎管麻醉的护理措施包括：- 监测患者的生命体征- 观察患者的意识和呼吸状况- 预防和处理术后并发症- 提供术后疼痛管理9. 椎管麻醉后患者多久可以开始活动？答案：椎管麻醉后患者可以在麻醉效果消退后，根据患者的具体情况和医生的建议开始活动。
10. 椎管麻醉的常见副作用有哪些？答案：椎管麻醉的常见副作用包括：- 低血压- 恶心和呕吐- 尿潴留 - 皮肤瘙痒 - 局部麻木。
羟乙基淀粉联合小剂量麻黄碱对剖宫产腰硬联合麻醉后低血压的预防效力
羟乙基淀粉联合小剂量麻黄碱对剖宫产腰硬联合麻醉后低血压的预防效力发表时间：2013-05-13T14:54:15.250Z 来源：《中外健康文摘》2013年第10期供稿作者：黄伟波[导读] 腰硬联合麻醉（CSEA）由于操作简单、起效迅速、麻醉效果确切，已成为现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。
黄伟波（广西北海市人民医院麻醉科广西北海 536000）腰硬联合麻醉（CSEA）由于操作简单、起效迅速、麻醉效果确切，已成为现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。
但其对产妇血流动力学影响较大，麻醉后产妇继发的低血压发生率（80%）明显高于硬膜外麻醉（45%）[1]。
临床上，对剖宫产腰硬联合麻醉低血压的防治方法多样而不统一，胶体预扩容联合小剂量麻黄碱是近年来使用得较为普遍的一种方法[2] 。
本文就近年有关剖宫产腰硬联合麻醉低血压防治的研究进展做一个综述。
1 CSEA低血压机制和危害低血压通常被限定为收缩压低于90mmHg或者低于基础值的30%以上。
其原因主要有以下几点：其一是椎管内麻醉使阻滞范围内的交感神经阻断，阻滞平面以下的周围血管阻力降低，血管扩张，静脉淤血，回心血量减少导致心输出量减少。
其二是动脉扩张导致总外周阻力降低。
其三是妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强[3]，使产妇比非妊娠妇女更容易发生腰麻后的低血压。
其四是腰麻起效快，机体未能有时间代偿，仰卧位低血压综合征亦使产妇的血流动力学紊乱更加明显[4]。
对于CSEA时产妇低血压，以往的处理方法多在出现血压显著下降后才给予治疗，不利于产妇和胎儿的安全。
产妇发生低血压时如治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重高血压。
胎儿也会受到低血压的影响，由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。
母体低血压严重或者持续较久可能会造成胎儿循环障碍、宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损等。
在一项Meta分析中Reynolds等[5]确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，腰麻造成了更多的新生儿酸中毒。
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椎管内麻醉后低血压的预防措施
（作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ）
摘要：目的：探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法：研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。
结论：麻醉过程中预注入一定量的液体，能降低低血压的发生率.
关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施
临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。
（一）基本措施
严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休
克患者不宜选用椎管内阻滞。
1. 选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬
膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3。
Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低（25%VS35%）麻黄素总用量显著减少（4mgVSII.75mg）。
2. 控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率
与阻滞平面有关。
感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。
目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm或Tn以下，尽
量不超过T6。
临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。
3. 调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°〜30。
，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置
患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血
压，应注意预防。
（二）输液负荷
早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10〜30ml/kg，预先快速（10〜20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷（preload）。
但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。
等渗溶液输入后，75%勺液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。
大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。
20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。
胶体溶液用量一般为10〜15ml/Kg，在20min内输完。
新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。
NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予
15ml/kg的6%HES（70KDa/0.5快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP匀显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。
新生儿的脐带血pH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。
但随后研究认为输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，提出了输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。
（三）血管收缩药
椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩
张所致，因此主张使用血管收缩药防治。
麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、
去甲麻黄素、甲苯丁胺、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。
由于麻黄碱同时具有兴奋a和B受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。
麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定效果。
但一次性注射小剂量血管收缩药则预防低血压效果有限，维持时间短，如剂量大则可出现血压明显升高。
阻滞前一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外，还可出现心率增快，在剖宫产手术时会影响胎儿的酸碱平衡。
甲氧胺可能出现反射性心率减慢和子宫血管收缩，减少子宫血流灌注，故剖宫产患者不主张使用。
去甲麻黄素可显著引起母体心动过速、子宫血流恢复延迟或恢复不显著。
椎管内麻醉时采用血管收缩药防治诱导后低血压也有赖于足够的血容量，单纯一
次性给予血管收缩药仍不能满意地预防椎管内麻醉后低血压的发生。
（四）输液负荷联合血管收缩药
新近的研究显示，输液负荷联合血管收缩药能更有效预防椎管内麻醉后低血压的发生率和血压下降的程度。
一般首先输注等渗晶体溶
液IOml/kg、胶体溶液10ml/kg。
晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，胶体液常用6%HE,S亦有用明胶溶液。
输液负荷在麻醉前开始，一般按先晶体后胶体的顺序持续至阻滞作用产生后快速输注。
血管收缩药多给予麻黄素10〜20mg稀释后静脉滴注或缓注。
预防脊麻后低血压时血管收缩药的种类和剂量仍在探讨和改进。
笔者在2007〜2008 年对80例年龄在32〜85岁患者在腰-硬联合麻醉下行腹部及髋部手术，腰麻阻滞平面T6〜10。
以乳酸钠林格溶液500ml+麻黄素快速（20min内）静脉滴注，麻醉后低血压（SBPT-降》基础值25%或SBP值100mmHg 发生率为零。
输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压时，给予较小容量的液体和较小剂量的血管收缩药能保持血管内容量和血管张力，比单纯输液负荷或单纯注射血管收缩药能更有效地预防麻醉后低血压，而且可避免心脏超负荷，尤其在老年患者。
阿托品应用于预防椎管内麻醉后低血压未见国外文献报道。
椎管内麻醉后
低血压的根本原因是交感神经受抑制，副交感神经兴奋性相对增高，外周阻力降低，血管扩张，心排出量减少。
阿托品有抗迷走神经兴奋作用，于椎管内麻醉诱导前或后给予小剂量麻黄素和硫酸阿托品（0.2〜0.25mg）加入胶体液500ml静脉快速输注可能对预防低血压及心动过缓更有利。
椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人的年龄（老年）、
血容量、诱导后体位、心功能和阻滞平面等。
注入蛛网膜下腔的局麻药总剂量是脊麻时心血管影响的最重要的决定性因素。
因此，临床应采取多种措施，预防麻醉后低血压的发生，并根据患者具体情况，个
体化地进行处理。
已有研究证明，使用长效小剂量布比卡因和左旋布比卡因是安全的。
采取麻醉诱导前、中扩容和血管收缩药可有效预防低血压。
参考文献
1.刘俊杰.赵俊现代麻醉学2000
2刘定一.曾海华益极疏对脊麻-硬膜外联合麻醉低血压的防治作
用［期刊论文卜中国现代医学杂志2007(5)。