围术期低血压的危害及处理.
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期心血管功能的评估与处理
2 糖尿病
糖尿病患者可能有心血管 并发症，需特别关注。
3 年龄和整体健康状况
年龄和健康状况可能影响 手术后的康复过程。
心血管功能处理的常用策略
1
血流动力学监测
监测血压、心率和血氧水平，及时调整治疗。
2
液体管理
根据患者的体液状态和需要，调整液体管理。
3
药物治疗
使用血压调节药物、抗凝剂等，控制心血管疾病风险因素。
常用的心血管功能评估指标
心电图
通过记录心脏电活动来评估心脏功能和心律。
经食管超声心动图
通过超声波检查来评估心脏结构和功能。
心肌酶
血液中心肌酶的水平可以反映心肌损伤的程度。
动脉血气分析
检测血氧饱和度和酸碱平衡，以评估心血管功能。
影响手术后心血管功能的因素
1 血控制
高血压或低血压可能会影 响手术后的心血管功能。
围手术期心血管功能的评 估与处理
在围手术期，评估和处理心血管功能至关重要。了解常用的评估指标，影响 因素以及处理策略和药物治疗，以及心血管康复措施。
围手术期心血管功能的重要性
在手术期间和术后，评估和处理心血管功能对患者的康复和安全至关重要。 通过全面的评估和有效的处理策略，可以提高手术成功率和患者生活质量。
心血管保护的药物治疗
β受体阻滞剂
通过降低心率和血压，保护心脏 免受损伤。
ACE抑制剂
降低血压，减少心脏负担。
阿司匹林
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
心血管康复措施
1
运动疗法
根据患者的健康状况制定适当的运动方案，促进心血管功能恢复。
2
饮食管理
通过控制饮食摄入量和选择健康食物，维持心血管健康。
围术期低血压与大出血的诊断
围术期低血压的原因及诊断
▪ 根据欧姆定律，决定血压的四大要素主要包括心率和心律、心肌收缩力、 外周血管阻力及前负荷，这也是诊断考虑的四大原因：
▪ 第一，心率降低可以引起低血压，通常心率可以从心电图判断，常见于 麻醉过深、迷走神经反射、心律失常、患有相关病史患者；
▪ 第二，心肌收缩力降低也可以引起低血压，常见于各种心脏病史、出现 新的缺血缺氧、麻醉过深、手术干扰和损伤、小儿患者输液过多。左心 衰患者会出现双肺最低位湿啰音、粉红色泡沫痰，右心衰患者会出现颈 静脉怒张、肝颈征阳性等体征；
▪ 第四，前负荷过低是引起低血压最常见的原因，手术干扰、脱水、 失血是导致前负荷过低的常见原因。
术中大失血的定义及危害
▪ 大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患 者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于150ml/min（符 合上述一条即可诊断为大失血）。
▪ 世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：2007年全球手术量高 达2.34亿例，其中围术期死亡超过300万例，死亡的三大主要原因 是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。
▪ 同时麻醉医师也可以参考麻醉中低血压的常见原因（3A＋3H）进 行鉴别诊断，即麻醉过深（Anesthesia）、过敏（Allergy）、心 律失常（Arrgthmia）、失血（Hemarage）、心衰 （Heartfailure）、缺氧（Hypoxia）。
术中大失血的评估
▪ 显性失血评估 麻醉医师在术中发现失血时应该评估显性/隐性失 血及实际失血量。显性失血评估即循环血量进出平衡，显性失血 量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，入量等于所有 输入胶体量（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／4 （ml）。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围术期低血压危害及处理_临床医学_医药卫生_专业资料
低血压与术后脑卒中发生的关系
Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10 天内病人脑卒中发生率为0.09%。 ➢ 术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%, 40%, 时间>10min, 与术后脑卒中高度相关 。
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。 美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时 :
➢ 共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时 间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%,心肌损伤发生风 险增高30%, 47%, 79%, 82%[2]。
5.00[2.78-9.02]
<0.0001
年龄≥50yrs
2.25[1.75-2.89]
<0.0001
异丙酚诱导
3.94[2.42-6.43]
<0.0001
芬太尼用量*
1.32[1.13-1.56]
0.0008
ASA Ⅲ~Ⅴ级
1.55[1.22-1.99]
0.0004
*Fentanyl dosing categories;1=0-1.50mg/kg; 2=1.51-5.00mg/kg; 3= >5.00mg/kg
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素
麻醉期间低血压的危害及预防
第五附属医院 第五临床学院
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临床麻醉监测指南（2017）
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研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期低血压的护理
２ 生 ２例 ， 积极 抢 救 与治 疗 ， 在 ３ ～ ０ｍｉ 命 体 征 恢 复 正 常 。提 示 严 密 观 察 病 情 ， 防 低 血 压 发 生 并 及 时抢 救 和护 理 ， ４ｈ发 经 均 ０９ ｎ生 预
保证患者安全。
关 键 词 急诊 ； 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 术 ； 血 压 ； 理 经 低 护
・
３ ６ ４ ・
《 天津 护理 ）０ １年 ｌ ２１ ２月第 ｌ ９卷 ６ 期
者， 出院后 ３周伤 口处可见 ｌ ｔ 破溃 口， ｍａ 起搏器电极尾端脓疡 ． 给予 清创并进行 电极 拔除 ， 量抗生 素治疗 ， 足 术后 ２周完全愈合 。 ３ 囊 袋破 溃 的观 察 囊袋 破溃 的常 见原 因是 囊袋 感染 ．原 因可 ３ 能 与 手术 环 境消 毒 不严 ． 作 过 程 中无 菌操 作 观念 不 强 ． 术时 操 手 间长 等 因素有 关 ， 管 室护 士开 封起 搏器包 装 的过 程触 及起 搏器 导 也 可 导 致感 染 ， 因此 术 中 必须 严 格无 菌 技 术操 作 。 好 手术 器械 做 物 品以及手 术 区域 环境 保护 保证 各种 手术 器械 物 品 、 植入 的起 再 搏 器 组建 消 毒处 理 的无 菌 ， 格 执行 洗 手程 序 。 制 室 内人 员数 严 控 量 ， 免人 员 随意走 动 。术 后观 察伤 口， 测体 温 每 ４ｈ 次 ， 避 检 １ 一旦 发热 即通 知 医生积 极处 理 。 ３ ． ４生命 体 征 的观 察 囊 袋 清创 后 进 行 持续 的心 电 示 波监 护 ， 观 察 起 搏 信号 有无 异 常 ， 意心 率 是否 与 起搏 频 率 一致 ， 日检查 注 每 心 电图 １次 ， 价起 搏 器和 电极 的性 能 ， 心率 、 律 、 评 测 节 呼吸 ， 密切 观察 病情 变化 ， 重视 患 者 主诉 ， 现异 常变 化报 告 医生 。 发
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ASA Ⅰ~Ⅱ级 46/2962(1.5%) 81/2882(2.8%) 163/2904(5.6%) 216/2824(7.7%) ASA Ⅲ~Ⅴ级 19/1134(1.7%) 48/1104(4.4%) 110/1110(9.9%) 136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of data
Anesth Analg 2011;113:19-30
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
病人分组
MAC MAP(mmHg)
BIS
高值组
0.72
96
52
参考值组
0.57
86
45
低值组
0.39
78
38
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203
➢ 共 发 生 2478 例 急 性 肾 损 伤 (7.4%) 、 770 例 心 肌 损 伤 (2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%, 心 肌 损 伤 发 生 风 险 增 高 30%, 47%, 79%, 82%[2]。
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料
主要内容
围术期低血压的危害 术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立
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围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用现代麻醉学发展的轨迹与启发●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。
➢“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。
➢“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。
➢上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。
➢近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率●美国国家数据库●术后30天死亡率：1996年：1.68%2006年：1.32%●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。
01357术后30天内的死亡率(%)1.22.22.96.2整体人群60~69岁70~79岁＞80岁低血压与术后脑卒中发生的关系●Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。
➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
●Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%,40%,时间>10min,与术后脑卒中高度相关。
●因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。
Bijke JB et al. Anesthesiology.2012;116(3):658-64.Mashour GA, et al. Anesthesiology. 2013 ;119(6):1340-6多变量Cox 风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR ，16.116，P <0.0001)、累积深度催眠时间(BIS<45)(RR, 1.244/h,P =0.0121）和术中收缩压降低(RR, 1.036/min ，P =0.0125)Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10非心脏手术患者的麻醉管理与术后一年死亡率之间的关系低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关●术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。
●美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时:➢共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%),与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5,6~10,11~20,>20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%,32%,51%,心肌损伤发生风险增高30%,47%, 79%,82%[2]。
➢随MAP<55mmHg的时间延长,30天死亡率升高,1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]1.Anesth Analg 2005;100:4–102.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.2010临床麻醉安全国际标准●循环管理三要素➢血压➢心率/节律➢组织灌注Can J Anesth 2010;57:1027-34围术期低血压的定义●病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。
●动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上、时间>10min，便可定义为低血压。
●动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者定义为低血压。
术中低血压所致不良预后脑卒中风险心脏缺血及心梗风险肾脏损伤风险增加术后死亡率低血压组织器官低灌注全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子Predictors of Hypotension After Inductionof General AnesthesiaReich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A,Bodian CA.Anesth Analg 2005;101:622-8方法●对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查,探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。
●重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。
●低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP<60mmHg。
全麻诱导后低血压的发生率诱导前基础值诱导后0-5min诱导后5-10min诱导后0-10min ASAⅠ~Ⅱ级46/2962(1.5%)81/2882(2.8%)163/2904(5.6%)216/2824(7.7%) ASAⅢ~Ⅴ级19/1134(1.7%)48/1104(4.4%)110/1110(9.9%)136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of dataAnesth Analg 2005;101:622-8全麻诱导后发生低血压的主要因素项目指标OR[95% C.I.]P-Value 基础MAP<70mmHg 5.00[2.78-9.02]<0.0001年龄≥50yrs 2.25[1.75-2.89]<0.0001异丙酚诱导 3.94[2.42-6.43]<0.0001芬太尼用量* 1.32[1.13-1.56]0.0008 ASA Ⅲ~Ⅴ级 1.55[1.22-1.99]0.0004 *Fentanyl dosing categories;1=0-1.50m g/kg; 2=1.51-5.00m g/kg; 3= >5.00m g/kg Anesth Analg 2005;101:622-8麻醉因素与病人死亡率的关系项目指标Odds Ratio P-Value ASA Ⅲ~Ⅴ级47.4[6.4-349]0.002异丙酚诱导0.24[0.12-0.48]<0.0001芬太尼用量--0.83诱导后低血压 2.3[0.95-5.5]0.066Anesth Analg 2005;101:622-8术中血压波动与病人预后Anesth Analg 2011;113:19-30与术后死亡率的关系病人分组MAC MAP(mmHg)BIS 高值组0.729652参考值组0.578645低值组0.397838与术后死亡率的关系Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203与术后死亡率的关系术后30天死亡率(%)三低持续时间(min)高龄髋关节手术病人术中低血压与术后谵妄相关性Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderlyhip fracture patientsNae-Yuh Wang,Ai Hirao,Frederick SieberPLOS ONE April 10,2015研究背景●术后谵妄与术中血压管理可能存在相关性，但尚无定论。
●观察术中血压下降与基础值相比较的变化程度与术后谵妄的关系。
方法●年龄>65岁，在蛛网膜下腔阻滞并以丙泊酚镇静行髋关节手术病人。
●术中监测BIS，50为深镇静组，80为浅镇静组。
●术前与术后第二天分别测定Mini-Mental State Examination(MMSE)，确定病人术后谵妄发生率及程度。
●比较术中血压下降与术前基础值的变化程度。
结果非心脏手术病人术中平均动脉压变异性与术后30天病死率相关性Introperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patient Having Non-cardiacSurgeryMascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DIAnesthesiology. 2015 (July);123:79-91方法对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评估。
结论●非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天死亡率具有非线性相关性。
●麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率。
2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识●围术期血流动力学管理建议➢维持SBP>140 mmHg(输液和血管收缩药)且<180mmHg ，DBP<105 mmHg➢麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140 mmHgSociety for Neuroscience in Anesthesiologyand Critical Care, SNACC ，2014术中低血压界定的临床思考●血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压●临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干预的时机相差甚远●判断数值与临床干预脱节---建议宁左勿右●过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）●忽略了时间概念●除了血压，还需关注心肌氧供需平衡Anesthesiology 2007; 107(2): 213–220.主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用术前禁饮食病人血容量状态正常Blood volume is normal after pre-operativeovernight fastingM. JACOB*,D.CHAPPELL*,P.CONZEN,U.FINSTERER and M. REHM Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522–529方法●对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉诱导后测定总血容量与血中红血球容量●对所测值与正常人群的平均值相比较结果结论●心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在正常状态。