慢性病患者健康管理随访抽查登记表
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmH；g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmH）g、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmH，g或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
社区慢病随访制度模版(2篇)
社区慢病随访制度模版1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和____者，卫生院医务人员参与技术指导。
2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。
3、自我管理小组活动每年开展____次，每____月至少一次。
4、小组组长由小组成员共同选举产生。
小组活动的____和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。
5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。
6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。
7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。
8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。
慢病管理制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
一、管理____成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森副组长：徐华东成员：陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位各村卫生室、卫生院各科室四、报告内容1、2、糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例(单指原发性高血压)。
五、病例个案收集方法1、医疗机构报告卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现给____岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序和报告要求1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在____小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月____日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。
社区慢病随访制度
社区慢病随访制度
是指在社区医疗机构或社区服务机构建立的慢性病患者定期随访和管理的制度。
社区慢病随访制度的目的是为了提供慢性病患者连续、综合、满意的医疗和健康服务，促进患者的健康管理和自我管理能力，降低慢性病患者的病情恶化、并发症和住院率。
社区慢病随访制度通常包括以下内容：
1. 定期随访：按照患者的疾病状态和需要，制定随访计划，定期进行随访。
随访内容包括患者的病情评估、体征检查、药物管理、生活习惯指导等。
2. 健康教育：通过健康教育，提高患者对慢性病的认识和理解，促进患者的自我管理能力。
健康教育的形式可以包括个别咨询、团体培训、健康讲座等。
3. 医疗联动：社区慢病随访制度通常和其他医疗机构、社会服务机构和社区组织建立联系，实现医疗资源共享和患者的转诊和转运。
同时，也可以与康复和护理机构建立合作，为患者提供全方位的医疗服务。
4. 规范管理：社区慢病随访制度需要建立健全的管理机制，包括随访记录的管理、数据管理、医护人员培训等。
同时，还需要建立完善的质量评估和监督机制，确保制度的实施效果和质量。
社区慢病随访制度的实施可以减轻医院压力，提高患者的就医便利性和医疗质量。
对于患者来说，能够在家门口得到全面的医疗服务和关怀，提高了生活质量和健康水平。
对于社区医疗机构来说，能够提高医疗资源利用效率，增加患者满意度和口碑效应，促进社区医疗机构的发展。
慢病管理
三、慢性病管理中常见的问题
（二）底数问题
1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本 的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者 数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。
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三、慢性病管理中常见的问题
(六)转诊 标准： (1) 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 (2) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊
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三、慢性病管理中常见的问题
（四）随访表填写问题：
8. 生活方式指导： 询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次 随访目标。 日吸烟量 / 支： 日饮酒量 / 两： 1天饮酒量男性：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml; 女性：38度1.5两，啤酒450ml。 9.运动： 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次，横线上方填写实际运动情况，下方 填写医生建议的运动情况。
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三、慢性病管理中常见的问题
（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估： 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张 压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情 况和生活方式。 分类干预： 1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg） 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症 、或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
社区卫生服务中心慢性病随访手册
社区卫生服务中心慢性病随访手册第一章慢性病管理概述 (3)1.1 慢性病定义与分类 (3)1.2 慢性病管理的重要性 (3)第二章高血压管理 (4)2.1 高血压诊断与评估 (4)2.2 高血压治疗原则 (4)2.3 高血压患者生活方式干预 (4)2.4 高血压患者随访要点 (4)第三章糖尿病管理 (5)3.1 糖尿病诊断与评估 (5)3.2 糖尿病治疗原则 (5)3.3 糖尿病患者生活方式干预 (6)3.4 糖尿病患者随访要点 (6)第四章冠心病管理 (6)4.1 冠心病诊断与评估 (6)4.2 冠心病治疗原则 (7)4.3 冠心病患者生活方式干预 (7)4.4 冠心病患者随访要点 (7)第五章慢性阻塞性肺疾病管理 (8)5.1 慢性阻塞性肺疾病诊断与评估 (8)5.2 慢性阻塞性肺疾病治疗原则 (8)5.3 慢性阻塞性肺疾病患者生活方式干预 (8)5.4 慢性阻塞性肺疾病患者随访要点 (8)第六章高脂血症管理 (9)6.1 高脂血症诊断与评估 (9)6.2 高脂血症治疗原则 (9)6.3 高脂血症患者生活方式干预 (9)6.4 高脂血症患者随访要点 (9)第七章脑血管病管理 (10)7.1 脑血管病诊断与评估 (10)7.1.1 诊断标准 (10)7.1.2 评估方法 (10)7.2 脑血管病治疗原则 (10)7.2.1 缺血性脑血管病治疗 (10)7.2.2 出血性脑血管病治疗 (11)7.3 脑血管病患者生活方式干预 (11)7.3.1 饮食管理 (11)7.3.2 运动管理 (11)7.3.3 戒烟限酒 (11)7.3.4 心理干预 (11)7.4 脑血管病患者随访要点 (11)7.4.2 随访内容 (12)第八章肥胖症管理 (12)8.1 肥胖症诊断与评估 (12)8.1.1 诊断标准 (12)8.1.2 评估内容 (12)8.2 肥胖症治疗原则 (12)8.2.1 生活方式干预：包括饮食调整、运动疗法、心理干预等。
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
慢性病患者健康管理服务评估指标
糖尿病患者档案数量核查记 录表
现场核实情况 序号 考核单 位名称 自查管 理数 现场核 实档案 登记数 现场抽 查档案 数 其中： 无效档 （ 最后 案数 15150 *位） 3000+2000）/（ （ 4 无效档 案编号 机构现 场核实 数 县区报 送管理 数 被考核 单位相 县区现 关 负责 场 核 人 签字 实数 (或盖章)
真实性核查：下列情况之一为不真实
是否患有糖尿病 是否接受体检，与记录相符（其他医疗机构在当年做过体检，体 检项目符合要求并能提供相关资料，机构可共享相关体检结果） 是否接受随访，与记录相符
糖尿病患者规范管理率——规范性
• 糖尿病患者健康管理档案规范性核查：下列情况之一为不合格 档案 随访记录：未随访或随访次数、内容不规范 健康体检记录中，未测量血糖、血压、主要健康问题未填 写、健康评价错误、危险因素控制不正确、未体检 随访次数频次不足；2016年对血糖控制不满意的患者至少 增加1次随访服务 2016年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项≥2，或 血糖值未填写 对连续2次血糖控制不满意患者，未按国家规范要求建议转 诊
2型糖尿病患者健康管理率市级得分汇总表
糖尿病患者健康管理率得分 县（区）1名称： 机构1： 机构2： 县（区）2名称： 机构1： 机构2： 县区总得分 市级总得分
(29.7-15)/20*2+2=3.47 (24.8-15)/20*2+1.22=2.2
3.11
糖尿病患者规范管理率——操作
• 随机抽查每机构5份不失访的管理的糖尿病患者健康管理 档案，不足5份全部抽取。 • 抽查到的5份不失访档案，通过电话访谈形式，核对档案 的真实性。 • 在核实的真实档案中，根据档案记录，考核2016年所提供 的服务是否符合2011年版国家规范要求。 • 县（区）提供2016年度项目考核后的全县、各基层机构的 糖尿病患者规范管理率。 • 填写的表格： 糖尿病患者档案质量核查记录表、 糖尿病 患者档案真实性核查记录表、2型糖尿病患者健康管理调 查问卷、糖尿病患者规范管理率评分工具表、糖尿病患者 规范管理率市级得分汇总表、糖尿病患者管理现场评估问 题确认表
慢病患者家庭随访主要内容
慢病患者家庭随访主要内容慢病患者家庭随访是指医护人员通过上门走访、电话、短信等方式对慢性病患者进行定期的跟踪和随访，以了解患者的健康状况、生活习惯等情况，并提供相应的健康指导和管理。
一、家庭随访的意义1.提高患者的健康意识和自我管理能力通过家庭随访，医护人员可以向患者传授科学的健康知识，帮助他们了解自己疾病的性质、治疗方法和预防措施，提高他们对疾病的认识和理解。
同时，医护人员还可以教育患者如何进行自我检测和监测，并引导他们积极参与到自我管理中来。
2.促进医患沟通，增强患者信心在家庭随访中，医护人员可以与患者面对面交流，听取他们的意见和建议，并及时解答他们可能存在的问题。
这样可以有效地消除患者心中的焦虑和不安，增强他们对治疗的信心和对医护人员的信任感。
3.提高患者的治疗效果和生活质量通过家庭随访，医护人员可以及时掌握患者的健康状况和治疗效果，发现问题并及时调整治疗方案。
同时，医护人员还可以提供一些生活上的建议和指导，帮助患者改善生活习惯，提高生活质量。
二、家庭随访的步骤1.确定随访对象首先需要明确家庭随访的对象，通常是那些患有慢性病、需要长期治疗和管理的患者。
这些患者需要定期接受医学检查和药物治疗，并且需要进行自我管理。
2.制定随访计划在确定了随访对象之后，需要制定详细的随访计划。
这个计划应该包括每次走访或电话联系的时间、内容以及具体实施方式等。
3.进行跟踪和记录在进行家庭随访时，医护人员需要认真记录每次走访或电话联系中所了解到的情况，并对这些情况进行跟踪和分析。
这样可以及时发现患者的健康问题，并采取相应的措施。
4.提供健康指导在家庭随访中，医护人员需要向患者提供科学的健康指导和建议，帮助他们掌握正确的生活方式和自我管理方法。
这些指导包括饮食、运动、药物使用等方面。
5.加强医患沟通在家庭随访中，医护人员需要与患者建立良好的沟通关系，了解他们的需求和意见，并及时解答他们可能存在的问题。
这样可以增强患者对治疗的信心和对医护人员的信任感。