肺癌地分类及其病理学

肺癌的分类以及病理学

一、肺癌的临床大体分型

（一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。

肺癌可发生于两肺的任何肺叶，但右肺多于左肺，上叶多于下叶，中叶最少，上叶前段最多。

1.中心型肺癌（20%~40%）

（1）发生于主支气管、叶支气管，即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。

（2）以鳞癌或小细胞癌多见。

（3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期，瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外

为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。

（4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时，肿瘤原发灶与其转移的肺门及（或）、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺门巨

块型肺癌。

2.周围型肺癌（60%~80%）

（1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。

（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见。

（3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡，常常累及双侧，亦可发生于单侧，散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。此型

应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺

多发小脓肿相鉴别。

（4）肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型。纤维支气管

镜也可能无特殊发现，纵膈淋巴结常无明显转移，故术前诊断很为难。

术中发现叶裂完好处病灶界限清楚，叶裂发育不良处病变界限也不清楚，应切除部分健康肺组织。病人能耐受时应考虑全肺切除术，此型称为肺

炎型肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌。

（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘，原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜，且转移至纵膈淋巴结，继而融合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。一些病人以上腔静脉受压为第一

临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。

（6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大，很难确认，甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。有可能发生胸

水。剖胸后发现原发灶并不很大，但胸膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿

豆大的小结节，此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切除术，如无根治

可能时，则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节，尽量保留有功能的肺组织，或行化疗及支持治疗，此型病变的病理常为

低分化腺癌。

（7）肺沟瘤：为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤，也称为pancoast tumor。常见的症状是臂丛神经的炎性疼

痛、臂部和手部肌肉萎缩、Horner’s综合征、胸1~2肋骨后部和下颈上

胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨痛和活动功能障碍，骨质破坏严重

时可引起高位截瘫，以上症状群也称pancoast 综合征。X线胸片可见肺

尖部阴影，CT，最好是增强CT，可以显示肿瘤及其周围结构的关系，

协助诊断。

（二）肺癌的治疗学分类

从临床治疗角度出发，结合生物学特性可将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非

小细胞肺癌。

1.小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性，恶性程度高，生长快，较早出现淋

巴转移和血行播散，对化疗和放疗敏感；

2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性，组织学上包括鳞癌、腺癌和大细

胞癌三大类，对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。

3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%~85%，小细胞肺癌占15%~20%。

（三）肺癌的组织学分类

2004年世界卫生组织（WHO）对肺癌的组织学分类进行了修订，包括侵袭前

病变在内，将肺癌的组织学类型分为11类。分别是：

1.侵袭前病变

2.鳞状细胞癌

3.小细胞癌

4.腺癌

5.大细胞癌

6.腺鳞癌

7.多型性，

肉瘤样或含肉瘤成分癌 8.其他 9.类癌 10.唾液腺型癌（涎腺型肺癌）11.未分类癌。

1.侵袭前病变（癌前病变）

（1）为发育不良的或局灶性病变，包括非典型腺瘤样增生（AAH）、鳞状细胞发育异常和原位癌（原位鳞癌），弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增

生（类癌早期）

（2）非典型腺瘤样增生（AAH）实际上是细支气管肺泡癌（BAC）的癌前病变，与BAC类似但尚不能满足其诊断标准，发生率为5%-20%，多数病

变在5mm或5mm以下，病变常多发。

（3）AAH常在病理标本中被意外发现，但影像学特征（特别是CT）与肺癌相似，因而被手术切除。

（4）在CT上，AAH的典型表现为磨玻璃样小结节影。（GGO）

2.鳞状细胞癌

（1）最常见的组织学类型，属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤，占肺癌总数的30%-40%。

（2）多原发于较大的支气管上皮（主支气管、叶或段支气管），因而中心型肺癌常见，周围型肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10%-20%。

（3）由于它位于气道近端和支气管官腔内，因此可以在影像学发现之前使用痰细胞性检查检出。

（4）多见于老年男性烟民，发生率与吸烟指数呈正相关，男性约为女性的10-30倍。

（5）肺鳞癌切面呈灰白色，坏死处呈灰黄色，肿瘤常侵入支气管壁，造成管腔堵塞，浸润肺实质，与周围肺组织分界不清，不整齐。

（6）较大的肿瘤常有坏死脱落，形成癌性空洞，以偏心性空洞为多，边周不圆，不整。空洞性肺癌，80%以上属于鳞癌。周围型鳞癌直径大于3cm

时，几乎均发生空洞。

（7）肺鳞癌镜下基本结构特点是癌巢具有分层结构，呈基底细胞样排列，据其细胞角化程度的不同分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌。低

分化鳞癌癌细胞角化和细胞间桥少见，而核分裂活跃，癌组织容易坏死。

（8）鳞癌初期，癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变，经历鳞状细胞间病变和原位癌两个阶段。

（9）预后良好，鳞癌生长程度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。（10）通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

（11）影像学表现常见:

a.息肉状腔内肿块和（或）支气管阻塞

b.肺门区肿块也很常见。

c.可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结。

d.肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见，提示支气管被阻塞。

e.中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见。

3.腺癌

（1）多数起源于较小的支气管上皮，主要 <3cm的细支气管，80%为周围型。

（2）肿瘤切面呈灰白色，当肿物<2cm时，边缘清，无包膜，若肿物体积大则周边分界不清，肿瘤浸润肺实质，中心区常发生坏死，但极

少形成空洞。相反，中央坏死后易形成瘢痕，这是因为腺癌早期肿

瘤即侵犯小动脉，引起肿瘤自身梗塞和坏死，坏死组织被重吸收，

剩余肺实质产生萎陷，最后形成富于弹力纤维的、炭沉着的瘢痕。

也由于纤维组织的透明变，形成挛缩的瘢痕，邻近的脏层胸膜会皱

缩形成胸膜凹陷征。