温病学-温病常用诊法-斑疹脉象神色及常见症状

无汗
如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头 痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表， 闭塞腠理所致。
如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁， 舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营 阴，津液不足，无作汗之源所致。
时有汗出
指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热， 为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。
身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不 盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为 湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸 之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴 有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆， 苔白腻，脉濡缓等症状。 发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。
故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见 指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密， 示热毒深重。
结合脉证：
辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确 辨证。
斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外 达，外解里和之象；
斑出热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢 厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。
斑疹治疗原则。
因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风 热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑， 治疹宜宣肺达邪，清营透疹，如果挟斑带疹， 则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹 蔽伏不透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气 从而疏畅，则热随斑透。
观察色泽： “红轻，紫重，黑危”
红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象； 色艳红如胭脂为血热炽盛，紫赤类鸡冠花为热毒深重 的表现；色黑为火毒极盛，最为凶险之象。如其黑而 光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可 救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚 活，大用清凉透发之剂，间有转红成可救者；若黑而 晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。 总之，斑疹色泽加深，则病情增重。
战汗
指病人先全身战栗，继之热甚，并见 全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连 气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征 象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪 甲青紫、脉象沉伏等先兆。
温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折 点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪， 病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安， 为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓， 肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱， 此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外， 还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升 发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不 汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。
体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶 风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热 蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠 通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热 者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退， 故继而热”。
大汗
指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如 伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽， 蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶 寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不 足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲， 甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症 状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不 止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭， 语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡 阳征象。
汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温 暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗， 而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故 少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌 肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排 除有害物质等作用。
在温病过程中，由于感受外邪而致腠 理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或 津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现 汗出之异常。临床上通过对温病过程中汗 出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅 深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测 汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞 也”。
口渴
口渴是温病的常见症状之一，其发生 原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病 机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所 致，但也有因各种原因导致的津液输布失 常而引起的，所以应对其进行辨察。
口渴欲饮
多为热盛伤津的表现。如在温病初起，病邪在 表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；在里 热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别 是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴 而喜凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水， 则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津 伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼 见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之 证。
斑疹治疗禁忌：
➢其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰 伏； ➢另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长 热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、 神昏等症。
阴斑
斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背 微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤 足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用 寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏， 致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成 阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则 立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同， 宜仔细鉴别。
温病发热有虚实之分。一般而言，温病 初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发 热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，证虽 属实，但阴液已有耗伤，其阴伤较甚者，已 属虚实相兼之证，多属虚证发热，其中有余 邪未尽者，为虚多邪少之证。
温病卫气营血各阶段皆可见发热，但 其发热表现及伴见症状各不相同，发生的 病机也各异，因而对发热的诊断有助于判 别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进 退。
白 的治疗
治宜透热化湿，宣畅气机。 若津气两竭者，急宜养阴益气。因白 的
产生为湿热所酿，其病变部位在气不在卫，所 以在治疗时勿需疏散，亦不可纯清里热，正如 吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所 忌”。
辨常见症状
温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所 属脏腑生理功能的失常，引起各种临床证候。 通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病 因、病机。
发热恶寒：指发热时伴有恶寒。如见于温病 初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、 咽痛、苔薄白边尖红、脉细数者，为邪在肺 卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主 皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏， 则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒 迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。
寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时 发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。
观察白 可辨别病邪性质和津气盛衰程度： 凡有白 发出，即说明湿热为患，多见于属湿热
性质的湿温，暑温挟湿，伏暑等病。对这些病证如误 用滋腻，或失于轻清开泄，则尤易出现。 出晶莹饱 绽，颗粒清楚，热势递减，神情清爽，为津气充足， 正能胜邪，邪却外透的佳象。若 出空壳无浆，如枯 骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱 竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。
夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴 见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。 低热：指湿温病后期热势低微，手足心热甚于手 足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴 欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内 生；如兼见手足心热甚于手足背，舌质枯萎者， 为肝肾阴虚，邪少虚多之证。
汗出异常
神志异常
心藏神，主营血的运行， 温病中邪热 侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由 于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异 常有多种表现，它们所反映的病机自有差 别，故应结合有关证候，注意鉴别。
神昏谵语
简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次 或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包 之征象。如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚， 或斑疹隐隐，舌绛无苔者，为营热扰心所致；如见 昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则 为血热扰心所致；如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩， 舌纯绛鲜泽者，为热陷心包，扰乱神明所致。此外， 如见神昏谵语，语声重浊，身潮热，便秘或热结旁 流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则为热结肠腑， 胃热扰心的气分病变；但若伴见肢厥，舌蹇语涩， 神昏较甚者，亦需注意有热结肠腑而伴热陷心包之 证。
另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏， 连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之证象，其寒热 之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。
壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为 邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪 热盛于阳明时可表现为壮热。
日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当 于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的 标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。但如潮热伴 见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青 紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；如见午后低热 较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者， 当属阴虚而虚热内生。
内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱， 气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长， 热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。
温病发热则起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战 壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对 较短。温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热 系外感风热所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变 过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。
辨别形态：
斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。 斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外
泄，预后大多良好，属顺证； 斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，
如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象， 主预后不良，属逆候。
注意疏密：
斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹 分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好； 分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。
发热
发热是各种温病必具的症状。一般说，凡口腔温 度超过37.3℃, 腋下温度超过37.0℃, 或肛门温度超过 37.6℃者，即属发热。温病的发热是由于感受温邪后， 机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正 相争的表现。如正能胜邪则热退而邪却；正邪俱盛， 则热势持续；发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭 阳脱而危及生命。