大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故
分析
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
1．事故经过
2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：
2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分
左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因
事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。
通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：
（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。
动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。
在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。
（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。
吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。
（3）违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。
在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。
（4）不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。
施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。
3．防范措施
第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。
违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。
第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。
事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。
作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽；只有补位，没有越位；宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。
细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三
基、反三违”落实到实际行动中。
必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题；必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。
第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。
事故案例
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
化工行业事故分析
2)、工艺过程设计不合理
3)、总图布置设计不合理
2、操作人员的违规操作戒各种原因造成的误操作
在化工生产中，由于人员的违章作业、违章指挥、违 反劳动纪律而发生的各类事故所占比率很高。据有关统计， 在已经发生的各类事故中，由于人员“三违”引发的占到 75%左右。其中，仅因操作工开错Байду номын сангаас门或没有及时关闭阀 门而引发的事故就有多起，并都造成了很大影响。而这些 由“三违”引发的事故，多数表现为设备的破坏。以设备 破坏为表面现象的事故，大约也占到了70%以上。 1997年6月27日，北京东方化工厂罐区，在收油时操作 工开错阀门，致使石脑油大量外溢，遇明火引发爆炸及两 次后续爆炸。此次事故共有9人死亡、39人受伤，直接损 失1.17亿元人民币，造成该厂几乎全部主要装置停产10个 月。
1982年、1993年，分属两个企业的两套催化裂化装置的中间罐先 后于发生了爆炸，1993年1月1日的那次爆炸还引发大火。两次事故相 隔近10年，且分别是两个设计单位作的设计。但这两个设计单位都没 有处理好中间罐的工艺设计，都存在若阀门关不严，不同性质物料发 生串通的可能性。结果，由于阀门关不严，造成不同性质物料的相互 混合，致使中间罐压力急剧升高而发生爆炸。
4）废弃非正常排放预防措施
要经常对设备进行检查和维修，关键的设备设置备用设备，确保设备 运行过程中能够正常运行，杜绝事故发生 加强企业安全管理制度和安全教育，制定防止事故发生的各种规章制 度并严格执行，使安全工作做到经常化和制度化。
2、事故应急措施
在事故救援上实行“企业自救自主、社会救援为辅”的原则。事 故应急计划是根据工程风险源风险分析，制定的防止事故发生和减少 事故发生的损失的计划。因此，制定本项目的事故应急计划是十分必 要的 。
化工行业安全事故案例分析
【吸取教训】
2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检 查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘 板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清 扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完 好情况，做好静电接地电阻测试工作，检 查静电接地线是否符合设计规范、有无腐 蚀生锈和断开现象；
【吸取教训】
3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管 线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、 入口部位的定期检查和巡检工作，检查压 力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是 否符合设计规范；
六、组织制度不落实 由于企业领导干部对安全生产认识不足，安全组织上未落到实处，导致 事故发生频率增高。其主要表现：a、安全网络未健立；b、安全机构未 设立或运转未设立或运转不灵；c、各部门、各类人员安全责任制未落 实；d、生产操作岗位安全规程不完善。
生产工艺过程存在的不安全因素引发的事故
案例
3.16炼油厂联合装置车间着火事故
全国化工行业安全形式
2007年全国化工行业共发生伤亡事故340起，死亡389人，同比分别下降18.9%和 31.7%；全国共发生危险化学品伤亡事故97起、死亡161人，同比减少61起、116 人，分别下降38.6%和41.9%，没有发生重大、特大危险化学品事故。但是， 2008年开局不利，形势严峻。元旦过后短短半个月，就接连发生5起较大化工和 危险化学品生产安全事故，已造成23人死亡、37人受伤；与2007年1月前半个月 同比增加1起，多死亡12人，给今年化工和危险化学品安全生产工作敲响了警钟。 今年重大事故：
二、发展过快、未按要求进行设计建设 近几十年来，化工企业得到迅速发展，化工企业增长速度太快。造成物质、 原料、材料供不应求，仓足拼凑投产，留下隐患。不少的企业在进行扩建改 造中，不按“三同时”要求，没有充分考虑安全生产的需要，增加了不安全 因素。
大庆石化“2004.0.27”火灾事故
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因1、大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
大庆石油化工总厂“0.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
化工安全事故.【模板范本】
一：山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例1.事故经过2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
2。
事故原因(1）该设备在停运期间,排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
(2) 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。
（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位,交接班无记录，也未口头交接说明。
3。
防范措施（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。
(2)备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题,必须加强设备检查和维护管理,对于生产过程中设备状态,要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度,必要时对开关阀门采取上锁措施。
（3)进一步完善监控仪表、仪器和设备。
进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。
三：山东博丰大地工贸有限公司母液沉降罐除锈爆炸事故案例1。
事故经过2007年7月27日8时55分左右,山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。
山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇,副产甲酸钠、甲酸钙.2007年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。
双方签定安全合同后, 7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业.7月27 日早上,许金年安排陈光亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业.8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤,后经抢救无效死亡。
大庆石化分公司2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
大庆石化分公司2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。
事过一年多，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。
V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
化工厂事故案例分析
化工厂事故案例分析【篇一：化工厂事故案例分析】化工生产事故典型案例分析田文德副教授，博士青岛科技大学化工学院山东化学化工学会化工安全专业委员会委员 tel: 0532-******** email: tianwd@ 化工安全的特点1.1 化工生产的特点 1.2 化工事故发生的特点 1.3 事故致因理论典型事故原因分析2.1 事故处置不当 2.2 人员安全防范意识淡化 2.3 装置的本质安全性差 2.4 违章操作 2.5 疏于管理 2.6 工艺改造方法不当 1.1化工生产的特点生产装置大型化目前，世界各国的化工生产装置规模越来越向大型化发展。
例如，我国乙烯装置规模已达45万吨／年以上，涤纶生产装置规模已达48万吨／年以上，合成氨生产装置已达 35万吨／年以上的规模，炼油生产装置的年加工能力已达 500万吨以上。
通过挖潜和技术改造，生产装置还会向更大的规模发展。
1.1具有高度的连续性化工生产是一个连续的生产过程，装置开车投产后将不间断地投料，不间断地得到产品，各工序之间一环紧扣一环，紧密相联，互相制约，具有高度的连续性。
如果一个工序或者一台设备发生故障，就会造成装置的停车甚至会发生重大事故。
1.1生产物料的危险性大化工生产过程中所使用的原材料、辅助材料、半成品和成品，绝大多数属于易燃、可燃物质，一旦泄漏，易形成爆炸性混合物发生燃烧、爆炸。
生产过程自动化程度高随着科学技术的发展，加之化工生产本身特殊性的需要，化工生产装置大量采用了先进技术，如自动控制、安全联锁、信号报警装置和电视监视及显示等。
其中，应用于生产过程的集散控制系统（dcs）已成为企业生产的重要硬件设施，其运行状况直接影响着企业的安全生产和经济效益。
1.1 1.1所谓安全生产，就是为了使生产过程在符合物质条件和工作秩序下进行，防止发生人身伤亡和财产损失等生产事故，消除或控制危险、有害因素，保障人身安全与健康、设备和设施免受损坏、环境免遭破坏的总称。
6.16事故调查报告
6.16事故调查报告篇一：事故案例事故案例一、当涂“”盾安化工有限公司特大民用爆破器材生产爆炸事故事故时间： 15:09事故地点：当涂盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间生产线事故损失：16人死亡、3人重伤、21人轻伤，直接财产损失万元事故性质：企业违法改扩建且超核定生产能力生产、操作工违规操作造成的特大生产安全责任事故事故经过：20XX年6月16日下午，盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间二班接班后生产线正常生产。
操作工在15:02发现胶体磨出料变慢，估计堵料了，喊另一名操作工和班长帮忙处理。
三人违反《岩石粉状乳化炸药工艺安全操作规程》操作，未能避免螺杆泵空转，造成泵腔内的基质由于剧烈机械摩擦作用升温，至15时09分爆炸，据事故调查组专家推算，整个厂房参与爆炸的药量为吨。
爆炸的巨大能量使厂房彻底摧毁。
直接原因：爆炸的粉状乳化炸药生产线超核定生产能力生产，设备故障和检修频繁，输送高粘度、高温状态乳化基质的螺杆泵等高危险性设备未设置安全连锁控制装置，未能避免螺杆泵空转，使泵腔内的基质因剧烈机械摩擦作用升温，导致生产过程炸药爆炸。
责任人员处理情况：1）盾安化工有限公司董事长、法定代表人、总经理，违反《安全生产法》第17条、《刑法》第134条、135条《安徽省人民政府关于加强安全生产工作的决定》第7条、《安徽省人民政府关于进一步加强安全生产工作的决定》第4条的规定，对该起事故的发生负直接领导责任，依法逮捕，追究刑事责任。
2）盾安化工有限公司副总经理，分管生产安全、设备等工作，对该起事故的发生负直接领导责任。
其在这起事故中受重伤，暂缓追究刑事责任。
3）盾安化工有限公司粉乳车间主任，对该起事故的发生负直接管理责任，依法逮捕，追究刑事责任。
4）盾安化工有限公司粉乳车间操作工，对该起事故的发生负事故直接责任，二班班长对该起事故的发生负直接管理责任，二人均已在事故中死亡，不再追究刑事责任。
5）盾安化工有限公司粉乳车间副主任，对该起事故的发生负直接管理责任，盾安化工有限公司生产安全部部长对该起事故的发生负直接管理责任，开除。
大庆石化公司“10.27”酸性水原料罐事故分析
采购
没有发现 设计 存在质量问题 制造 施工
验收过程 埋下了安全 生产“祸根”
没有补救
说明我们少数管理人员： 责任心不强，缺少“三老四严”的工作作风，缺乏严 肃认真的工作态度 不按规程工作，在工程项目管理及交工验收环节上存 在严重的漏洞
6、基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。
1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决 “安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不 会干”等问题。
加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、 会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和 操作技能 深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在 提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技 能 加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判 断能力、应急处理能力和日常操作技能 强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员 工安全意识、安全技能和自我保护能力
安全生产素质不高、意识不强，违章指挥、违章操作， 监督管理不到位 1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下， 车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。
V403罐物料 尚未倒空
V403
2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就 开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进 入V403罐内作业。 3、10月27日 开具的用火作业票， 时间为上午8：30， 实际动火是9：40， 动火时超过规定时 限。
V403罐顶开裂处
V403
V402
2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、 安全能力不强。
我们在员工教育培训上不科学、不规范、不系统，缺 乏针对性，实际效果差。
部分员工没有树立起 遵守纪律是保障自身安全 的思想观念。