滑膜性病变与骨性关节炎_陈智能
滑膜性病变与骨性关节炎
陈智能1
,杨连梓
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(1.福建中医学院骨伤系,福建福州350003;2.福建中医学院附属第二人民医院,福建福州350003)收稿日期:2003-03-29
作者简介:陈智能(1979)),男,2002级骨伤专业硕士研究生。
关键词:骨性关节炎;滑膜;细胞因子;细胞凋亡;综述
中图分类号:R84.3 文献标识码:A 文章编号:1004-5627(2003)04-0053-03
骨性关节炎(Osteoarthritis,OA )是一种严重危害人类健康的慢性进行性骨关节疾病,近几年
来随着对OA 的深入认识,开始注意到滑膜在OA 中的重要地位,从滑膜细胞的生物学特性与滑膜组织屏障这个新角度来探讨骨关节炎的发病机制,本文对近几年的文献作一综述。
1 中医对OA 的认识
中医学认为骨性关节炎属/骨痹0,/痹证0等的范畴。OA 的病因病机为本痿标痹。5内经6最早论述痹病的病因病机及其分类。5素问#脉要精微论6曰:/膝者,筋之府,曲伸不能,行则偻附,筋将惫矣。05素问#上古天真论6曰:/七八肝气衰,筋不能动,,肾脏衰惫,形体皆极。05素问#痹证6曰:/风寒湿三气杂至,合而为痹。0精辟地论述了骨关节病的内在因素和外在因素。随着增龄,肝肾日渐衰惫,难以充盈筋骨,骨枯髓减,筋不得滋润则出现关节疼痛,活动不利。2 滑膜组织的病理生理特性
滑膜是被覆关节腔内面的纤维结缔组织,可以分为靠近关节腔的滑膜内层(滑膜衬里层或滑膜细胞层)及其滑膜下层(滑膜衬里下层)。滑膜内层由多形性的滑膜细胞和滑膜细胞间颗粒状无定型的基质组成,无血管和淋巴管。由A 型(巨噬样滑膜细胞)、B 型(成纤维样滑膜细胞)以及C 型细胞(树突细胞样滑膜细胞)组成[1]
。滑膜细胞的功能:具有清除作用,如吞噬并降解关节腔内的异物及细胞碎片等;合成作用,如合成透明质酸、纤维结合素、?型、ò型胶原、潜在的胶原酶蛋白酶促进因子、中性蛋白酶的抑制剂、润滑素以及其他小的未确定的基质成分,参与滑膜免疫应答;保持关节结构稳定;分泌滑液营养和润滑关节软
骨;重吸收滑液,保持关节腔内环境稳定[1]。滑膜切除可导致软骨病变[2]
。3 滑膜细胞与细胞因子
3.1 IL -1 IL -1可干扰及抑制软骨细胞代谢,促进软骨降解。正常的滑膜能诱导产生IL -1刺激软骨细胞合成和分泌降解软骨蛋白聚糖的酶,从而参与关节软骨的代谢;滑膜细胞在受到脂多糖(LPS)刺激时,IL -1B 的分泌量则显著增加,而在OA 滑膜细胞培养中,在无丝裂原或其它因素刺激时,其上清液中始终可检测出较高水平的IL -1,其中以IL -1B 为主[3],说明滑膜细胞的异常分泌状态可能在OA 中起着重要作用。在鉴定IL -1B 的分布时发现,主要分布于骨关节炎滑膜的衬里层细胞、软骨与血管强交界处[3],进而反映了病理性滑膜分泌IL -1的重要作用。炎性滑膜大量合成IL -1B 等炎症前细胞因子,进而对软骨细胞功能进行调节,影响了软骨细胞外基质的稳态,炎症前细胞因子通过诱导蛋白溶解酶合成,加速软骨基质降解。IL -1通过增加胰岛素样生长因子1(IGF -1)受体蛋白的产生,干扰IGF -1等生长因子功能,从而对软骨及滑膜正常的修复和代谢功能产生影响。IL -1Ra 可与IL -1竞争结合滑膜细胞上的IL -1受体,是IL -1的天然拮抗剂,IL -1Ra 拮抗剂蛋白可阻止软骨破坏[4]。OA 和RA 滑膜的衬里层细胞、炎症浸润细胞以及血管内皮细胞中均强烈表达IL -1Ra 蛋白,表达的水平基本类似,说明IL -1Ra 参与了OA 和RA 的病理过程[5]。有研究表明IL -1Ra 阳性细胞主要局限于滑膜的衬里层细胞及血管内皮细胞,产生IL -1Ra 的滑膜细胞主要局限于A 型滑膜细胞,B 型滑膜细胞零星表达,而在正常软骨和滑膜中均未见明
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福建中医学院学报2003年8月第13卷第4期Journal of Fujian College of T CM August 2003,13(4)
显表达[4]。
3.2TNF OA滑膜细胞可产生TNF-a已得到证实。TNF-a可促进滑膜成纤维细胞样细胞增殖,并因其增强滑膜细胞RNA的表达功能,而可能成为滑膜组织纤维化及滑液中细胞因子水平异常升高的诱导因素之一,从而改变关节软骨的生活微环境、促进OA的发生、发展[6]。实验性OA 的早期,T NF-a是滑液中最先出现的细胞因子, T NF-a既可协同IL-1的作用,又能激活IL-6基因,诱导IL-6的生成,故而在OA的发生、发展中有可能起着决定性的作用[7]。而且在OA中组织检测也发现:TNF分布部位主要见于滑膜组织的衬里细胞层、软骨与滑膜组织的血管翳及少量软骨组织[3]。晚期OA滑膜组织并非表现为明显的炎性病变,而是滑膜组织发生明显的纤维化,并与T NF-a的水平相关,而以A、B型滑膜细胞功能异常活跃为主,可以认为滑液中TNF-a的异常升高主要归因于滑膜A、B型细胞的功能异常[7]。滑膜细胞还表现为成骨样活性,可能与骨赘的形成以及关节内游离体的产生相关[8],也从另方面证明滑膜细胞变性在OA中起着重要作用。
3.3IL-6OA滑液中也能检测出IL-6,培养的不同类型的关节炎症滑膜细胞都见有IL-6mR-NA表达,其上清液亦可检测出IL-6样活性物质,而且其分泌能力还可因IL-1、TNF-a存在而提高[3]。IL-1、TNF-a和IL-6的协同作用可加速OA的进程。骨关节炎滑膜组织和软骨组织中, IL-6的存在部位与IL-1、TNF相似[3]。
3.4NO及一氧化氮合酶NO在骨关节病中的作用备受关注,OA中滑膜和关节软骨是产生NO 的重要来源。OA滑膜的衬里层细胞、炎症浸润细胞以及血管内细胞中均强烈表达iNOS蛋白,参与滑膜的病理过程[4]。有研究显示,在关节炎患者的滑液和血清中,存在很高浓度的亚硝酸盐,其中滑液中的水平高于血清,特异性iNOS抑制剂可减少组织亚硝酸盐产生,表明炎症关节中产生了NO[9]。滑膜中高含量的NO引起滑膜组织损伤和血管扩张,在引起滑膜组织损伤的同时,也损伤了血管壁,使血管壁的通透性增大而引起渗出,导致滑膜肿胀,参与滑膜的充血、渗出等,造成关节腔积液,而且在炎症反应时可引起PGE2的释放加重损伤滑膜组织。NO还可促使滑膜细胞产生金属蛋白酶,在IL-1介导的抑制关节软骨蛋白多糖合成方面发挥很重要的作用[10]。
3.5金属蛋白酶(MM Ps)及其抑制物在OA 的滑膜衬里细胞层及其下层的血管均有MM P-1, 3的表达而正常滑膜则仅在滑膜衬里细胞层表达[11]。M MP-1和M MP-3在滑膜和软骨的表达过度,可能通过降解细胞外基质中的ò型胶原和蛋白聚糖,联合导致OA关节软骨的破坏,而MMP-1和MM P-3的适量表达可能对细胞外基质的正常代谢还具有生理意义[12]。MM Ps可由软骨细胞、骨膜细胞及成纤维细胞等产生,软骨细胞产酶以MM P-9为主,其次为M MP-2,而OA滑膜细胞则仅产生M MP-2。有研究发现,OA的关节软骨成分降解可能与中性蛋白酶和胶原酶的降解作用有密切关系,金属蛋白酶抑制物(T IM Ps)可以由滑膜和软骨细胞合成,可与活化的MM Ps 形成不可逆的1B1非共价键结合,抑制M MPs对基质蛋白质的降解。
3.6细胞间粘附分子-1和转化生长因子-B1有研究表明细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和转化生长因子-B1(T GF-B1)在OA滑膜中表达,在OA的发病中也有重要作用[13]。ICAM-1表达于OA滑膜组织巨噬样细胞,滑膜衬里细胞,成纤维细胞和血管内皮细胞;TGF-B1表达于OA滑膜组织巨噬样细胞,滑膜衬里细胞,成纤维细胞[14]。ICAM-1属于免疫球蛋白家族,参与机体免疫和炎症反应。已有研究表明ICAM-1介导炎症细胞进入关节滑膜组织[13];而TGF-B1可刺激细胞外基质分泌,促进糖蛋白的转化,参与多种免疫细胞的生长与分化,拮抗炎症细胞因子,抑制关节滑膜炎症,血管翳形成,并且可抑制B淋巴细胞的增殖和分化、T细胞增殖,以及抑制单核细胞、巨噬细胞产生IL-1、IFN-1和TNF,从而对关节炎起保护作用。OA滑膜的衬里细胞及软骨均可表达T GF-B R,但同时发现TGF-B R较TGF-B的阳性细胞数量多,程度高[15],表明TGF-B在OA中的信号传递媒介不足,故而出现刺激TIM P-1合成能力下降,T GF-B也是IL-1和IL-6的潜在抑制剂。
4透明质酸(HA)
滑膜A型、B型细胞均有合成HA的功能[1]。滑膜内衬细胞合成和分泌的HA是维持滑液的润滑性和粘弹性的基础[2]。HA具有分子屏障作
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用,保护关节软骨,限制有害物质(如溶酶体酶、致病因子等)侵入和限制软骨内重要物质(如糖蛋白、蛋白等)漏入关节腔[1]。无论在体外或在体内,HA溶液和正常滑液对吞噬细胞的游走、吞噬及释放前列腺素和对淋巴细胞的游走及向母细胞的转化都具有明显抑制作用,HA分子屏障作用限制了炎症的发生、扩散,对关节起着化学保护作用。HA溶液具有高度粘弹性,对关节软骨还起着减震和润滑等机械保护作用。HA对位于滑膜及滑膜下的痛觉感受器与感觉纤维的兴奋性亦具有较强的抑制作用。OA患者中HA分子量及浓度均下降,失去了其对关节的化学、机械保护作用,关节疼痛加剧,活动度下降,关节组织中HA 的分子量和浓度可能直接影响滑膜A细胞合成HA的功能,从而使滑膜细胞的生物学特性以及滑膜组织屏障遭到破坏。
5滑膜细胞凋亡与骨关节炎
细胞凋亡是一种普遍存在的生理现象。早在20世纪70年代就有学者提出原发性骨关节炎的始发部位可能起源于滑膜内衬细胞的假说。有学者对病变关节滑膜凋亡分析,发现其凋亡与正常滑膜的凋亡并无本质的区别,二者均有凋亡现象的存在,差异仅表现在量的不同[6]。而且滑膜内衬细胞存在着弱凋亡现象,有一低的转换频率,凋亡是滑膜内衬细胞更换的主要形式,且主要发生在滑膜内衬表层[17],在骨关节病的滑膜内衬细胞转换频率明显增高[18]。病变关节的滑膜凋亡作用增强可由多种病理刺激综合作用诱发,OA、创伤性关节炎等关节液中存在的大量伤害因子可促进凋亡的发生。而关节生物应力紊乱也可以促进凋亡;滑膜自身的侵润性炎症中淋巴细胞的分泌产物也能促进滑膜细胞凋亡[19]。凋亡也是一种机体保护,但作用过强,以及出现识别、吞噬障碍等情况都可引起组织损伤。OA滑膜细胞性内膜,细胞增殖与脱落同时发生[7]。虽然关节液内的中性粒细胞以及滑膜的A型细胞可清除这类凋亡细胞,但因凋亡作用增强、滑膜细胞的变性以及在液性介质环境中可能发生的识别与吞噬障碍可以引起凋亡性损害。病变关节滑膜细胞合成分泌的对组织损害因素则在凋亡性坏死后必然释放出来而引起关节内组织损伤。滑膜变性炎症尤其是慢性炎症可能是关节软骨退行性改变的重要机制之一[16]。
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第3期陈智能等:滑膜性病变与骨性关节炎
膝关节骨性关节炎诊疗规范
膝关节骨性关节炎诊疗规范 （一）诊断规范 临床症状： 膝关节骨性关节炎根据有无局部原因分为原发性和继发性两种：原发性膝关节骨性关节炎多与遗传和体质有关，多见于肥胖的老年人。继发性膝关节骨性关节炎可发生于任何年龄，在局部其他原因基础上继发，包括：（1）先天性发育异常，如先天性膝内外翻，致关节面结构异常。（2）长期机械性刺激，如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激。（3）损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等。（4）关节疾病使软骨损伤，如关节感染、血友病等。（5）医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，造成包括膝关节在内的全身性关节的损害。 临床表现： 1、继发于某些疾病：①先天性发育异常，如先天性膝内外翻，致关节面结构异常。②长期机械性刺激，如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激。③损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等。④关节疾病使软骨损伤，如关节感染、血友病等。⑤医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，造成包括膝关节在内的全身性关节 2、膝关节疼痛及活动受限，上、下楼或从坐位站立时明显。 3、可有“晨僵”或“静息痛”，如有游离体则有关节交锁。 体征： 1、髌骨及关节周围有压痛。 2、有时可触及关节摩擦感。 3、急性发作时，可有膝关节肿胀，股四头肌痉挛。 辅助检查： 1、实验室检查：血沉正常，胶乳试验（一），关节滑液为非炎性，淡黄清亮，粘度高，粘蛋白凝块试验好，白细胞一般不超过1000个，以单核细胞为主。 2、骨关节X射线分级： 0 级：正常。 Ⅰ级：轻微，关节间隙狭窄。 Ⅱ级：轻微～～中等，关节间隙狭窄，软骨下硬化，肥大性结节，侵蚀。
Ⅲ级：中等，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节、侵蚀。 Ⅳ级：中等～～严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，轻到中度侵蚀和/ 或囊变，偏位。 Ⅴ级：严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，中到重度侵蚀和/ 或囊变，半脱位。 （二）治疗规范 1、药物治疗药物治疗的首要目的是缓解疼痛，其次是阻止关节炎的进一步发展，根据药物作用方式，分为全身用药和局部用药。全身用药包括镇痛剂，非类固醇消炎药非甾体抗炎药、维生素和软骨保护剂等局部用药包括关节表面外用及关节腔内注射用药，前者主要是非甾体抗炎药如扶他林乳胶，消炎痛药膏等，后者主要包括关节腔内的注射糖皮质激素及透明质酸盐，常用于关节剧痛或传统止痛药无效时。每周一次，五周为一个疗程。 2、物理治疗物理治疗的主要作用是扩张血管，改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除血肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能的恢复，常用的疗法有超短波疗法，低中频电刺激疗法，超声波疗法，脉冲磁疗法及光疗等。 3、运动疗法一般膝关节骨性关节炎患者无需卧床休息，一旦出现关节肿胀，则应卧床休息，减少活动，必要时病变关节局部需短期固定，注意保持正确的姿势。 4、关节镜下关节腔清理当膝关节骨性关节炎保守治疗无效或效果不佳时可以行关节镜下关节腔清理术。术后可根据病情积极关节腔注射玻璃酸钠治疗，延缓病情发展。 5、人工关节置换术对于骨性关节炎的晚期患者，保守及关节镜手术无效，膝关节疼痛，活动受限，生活质量严重下降，可以积极人工关节置换。术前预防性给予抗生素，手术前半小时继续给予抗生素预防感染。术后开始下肢正规康复训练，12～24小时皮下注射0.4ML 低分子肝素钙，用7-10天。抗生素应用3～5天，术后14天拆线。 （三）入院医嘱 1 常规医嘱： ①骨科护理常规
膝骨性关节炎
膝骨性关节炎 膝骨关节炎又称退行性膝关节炎、变形性膝关节炎，是疼痛科最常见的膝痛症。根据其病因的不同，可将膝骨关节炎分为原发性和继发性两种。原发性者其原因不明，继发性者则有明确的病因，膝关节损伤只是该病的一个继发表现而已。 一、病因 膝部关节结构原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。 1．年龄：临床发现，本病的发生率随年龄的增长而上升，特别是到中老年期，患病率明显升高。可能与下列因素有关： （1）中年以后神经-肌肉功能逐渐减退，由于运动不协调而导致关节损伤。 （2）随着年龄的增长，骨中无机盐的含量进行性增高，导致骨的弹性和韧性减低。同时供应关节的血流量减少，关节软骨因营养减少而变薄、基质减少、纤维化，使关节内负重分布发生改变，关节面及关节软骨易受损伤。 （3）绝经前后的妇女，由于雌激素失衡而使骨质丢失增加，发生骨质疏松。 2．损伤和过度使用：是较为公认的原因之一。 3．肥胖：国外有人统计发现，37岁时超过标准体重20%的男性，其患原发性膝骨关节炎的危险性较标准体重者高1.5倍，而女性肥胖者患病的危险性较标准体重者高2.1倍。也可能与关节负重增大和肥胖引起的姿势、步态、运动习惯等有关。 4．遗传：许多继发性膝骨关节炎有明显的遗传倾向。 5．其他：如关节软骨基质的改变、骨内压升高等。 二、诱发因素 下面几种因素可能对促进膝关节的退行性变具有一定的作用。
1．炎症过程：如类风湿疾病，关节周围和滑膜组织的炎症可侵蚀破坏关节软骨。 2．代谢性疾患：例如痛风性尿酸盐沉淀，黑尿酸尿性褐黄病的色素沉淀，蓄积于关节软骨，使关节软骨性质改变而发生破坏。血色素沉着病与其作用类似。 3．生物力学因素：如关节畸形（例如膝外翻或膝内翻），使关节增加的负荷不平衡，一侧分布大，最后软骨破坏。身体的异常作用力亦可引起关节的内部紊乱。如采用设想的关节一瞬间的力传导中心的方法测定关节作用力的方向和速度。通过关节表面的任何一点与一瞬间关节作用力传导中心的连线，垂直于作用面，即可发现关节正常和异常情况下的不同。 在正常情况下，接触关节面的作用力速度和方向与关节面平行，内侧半月板撕裂的患者，其产生为一瞬间力传导中心，由于关节扭动偏移以致膝伸展时，关节作用力速度方向有由股骨传到胫骨的倾向。这种巨大的接触作用力造成了半月板撕裂，其后产生了关节退行性变疾病。 关节面的相对挤压可造成关节软骨营养障碍，导致软骨细胞坏死。继之发生基质蛋白（PG）多糖的消耗，于是关节软骨经不住关节往返运动的压力和剪力，从而发生退行性改变。膝部长期受屈曲作用力固定的一些实验动物，关节面不相接触的部分，关节软骨和滑膜之间可发生粘连。可能由于软骨营养障碍，所以粘连下面的软骨发生退行性改变。 4．激素的作用：肢端肥大症（acromegaly）患者的关节软骨改变明显。生长激素（samoto trophin）可刺激软骨细胞，加速和增强软骨细胞的代谢活动。当动物老化时，生长激素缺乏明显，可造成软骨细胞退行性变，软骨细胞代谢降低。在糖尿病患者，由于软骨细胞进行性异常，所以极易患骨性关节炎。 5．化学性损伤：全身或局部使用化学药物，伤害了软骨细胞的生命力和代谢活动性。如关节内注射糖皮质激素，使其合成活动明显降低，持续时间从数小时至1周或更长时间。当全身使用糖皮质激素和免疫抑制剂时，同样可引起合成代谢降低，PG（糖蛋白）丧失。组织学改变称为局灶性软骨软化或早期骨性关节炎。关节内注射碱性药物（如氮芥或噻替哌）同样可损伤关节软骨。 6．反复的关节内出血：在凝血因子存在缺陷的患者，关节内反复出血可导致关节软骨以及软骨下骨结构的严重损害。在软骨基质内的离子色素可改变软骨的理化性质，或软骨细胞吞噬了大量的离子色素在胞浆内，可引起溶酶体释放降解酶。出现糖蛋白（PG）浓度降低，软骨细胞的合成活动减少。1次或偶然的关节内出血，可不出现严重问题。 三、临床表现 膝骨关节炎是疼痛门诊的常见病，患者主要表现为关节疼痛、绞锁、功能障碍。关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、关节打空、绞索。有的表现为关节僵直。严重的膝骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。
神经外科知识点
桥小脑角综合征表现为：①患侧耳鸣，听力减退呈神经性感音性耳聋。②同侧三叉神经分布区内感觉减退、角膜反射减退或消失。③同侧周围性面瘫伴舌部麻木，有时味觉减退。④晚期有吞咽困难，饮食呛咳，由于/、x、幻神经麻痹引起。⑤有颅内压增高表现。 ⑥同侧小脑体征。 霍纳综合征。颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害 去皮质综合征。多见于缺氧性脑病引起双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能保存。患者表现为意识丧失，觉醒- 睡眠周期保持（脑干上行网状激活系统未受损），能无意识睁闭眼，光反射、角膜反射存在，可无意识的咀嚼和吞咽，貌似清醒，但对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征 海绵窦综合征，垂体蝶骨综合征。由于海绵窦外侧壁肿瘤、垂体瘤、蝶骨肿瘤及海绵窦血栓性静脉炎、海绵窦内动脉瘤等致M、W、W、V（1、2支）颅 神经麻痹。出现瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1 、2 支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。病变累及一侧或两侧海绵窦。急性起病，可有发热头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。 眶上裂综合征。第川、W、切颅神经及第V颅神经的眼支、眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经等穿过眶上裂。炎症、肿瘤、骨折、出血等病变累及眶内上述结构可引起相应颅神经麻痹，在临床上表现为眼外肌和眼内肌部分或完全麻痹，上睑部分或完全下垂，角膜反射迟钝或消失，上睑及前额皮肤知觉减退或消失，可出现同侧Horner 征。眼底检查视神经乳头可以正常或充血，视网膜静脉充血颈静脉孔综合症：舌咽神经、迷走、副神经受损 小脑体征：肌张力减退、运动失调及震颤 锥体束征 1. Babinski 征（巴宾斯基征）：患者仰卧, 下肢伸直, 用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部, 再转向拇指侧掌关节处。正常反应为各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤，脑损伤等。 2.0ppe nheim征（奥本海姆征）：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski 征。 3. Gordon 征（戈登征）：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski 征。 4. Chaddock征（查多克征）：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski 征。 5. Go nda征（冈达征）：紧压足外侧两趾向下，数秒钟后突然放松，阳性表现同Babinski 征。 6.Schaffer 征（夏菲征）：用拇、示指捏压病人跟腱，出现拇趾背屈为阳性。
膝关节退行性骨关节炎的特色保守治疗
膝关节退行性骨关节炎的特色保守治疗 目的探讨膝关节退行性骨关节炎的中西结合特色性保守治疗的效果。方法对2013年1月～12月收治的247例膝关节退行性骨关节炎进行的临床资料进行回顾，并对照比较去年同期，即2012年1月～12月的膝关节退行性骨关节炎208例，使用我科一直使用的膝OA严重性指数（ISOA）比较治疗前后的效果，按膝OA严重性指数分为4级：1～4分为轻度（1级），5～7分为中度（2级），8～11分为严重（3级），12分及以上为极重（4级），每个级别均和前年同级患者间的治疗效果评价相比较（分无效、一般、良、优四级），并使用χ2检验比较整体间率的差异。结果按膝OA严重性指数，4个级别的患者经改进的方法进行治疗后的效果均较前改善，χ2检验进行验证后表明前后治疗效果差异有统计意义。结论经改良后的中西结合方法治疗退行性膝关节炎的效果良好。 标签：膝关节；退行性骨关节炎；中西结合；治疗效果 膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种退行性病变，膝关节软骨退化损伤，关节边缘和关节下骨反应性增生，是临床上最常见的骨关节炎之一，至今为止，尚无有效措施能够逆转骨质增生或抑制病变进展，治疗较困难。临床X线表现为有骨质增生骨垢形成、关节间隙改变、关节内游离体、软骨下骨板硬化、囊性变等，许多老年患者近一步合并有骨质疏松等。KOA除了引起局部体征如：疼痛、关节僵硬、关节畸形和关节功能受限等外，甚至导致生理功能、心理功能、生理角色、社会角色等的变化，过早出现退行性膝关节炎不仅使得个人过早地丧失劳动力。如膝OA严重程度达到4级、3级的患者，主要以手术为主，而非手术治疗则手段有限，且治疗效果欠佳，但这些膝关节炎的患者，年龄较高，身体器官多有合并各类其他的疾病，作者根据目前我科情况，在原有治疗的基础上，采用我科独创的中药口服加多项中医外治法进行治疗，效果较前明显改善，现总结如下： 1临床资料 1.1一般资料2012年1月～12月收治了208例膝关节炎患者。其中男性81例，女性127例。年龄48岁～81岁，平均年龄59岁。均有明显膝部疼痛，按照膝的OA严重程度（ISOA）评分进行分类，1～4分为轻度（1级），5～7分为中度（2级），8～11分为严重（3级），12分及以上为极重（4级），得到的资料如下：1级17例，2级81例，，3级76例，4级34例。评价治疗前后的效果，分为无效、一般、良、优四级，分别如下：OA严重程度进行分类1级患者经治疗后，无效0例，一般2例，良10例，优5例；OA严重程度进行分类2级患者经治疗后，无效0例，一般41例，良38例，优2例；OA严重程度进行分类3级患者经治疗后，无效5例，一般31例，良40例，优0例；OA严重程度进行分类4级患者经治疗后，无效10例，一般14例，良10例，優0例。 2013年1月～12月收治了247例膝关节炎患者。其中男性98例，女性149例；年龄47岁～82岁，平均年龄58岁。均有明显膝部疼痛，按照膝的OA严
骨性关节炎总结
骨性关节炎总结 骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要病理变化是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。常说的老年性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、创伤性关节炎等都是指的这种病。骨性关节炎以关节疼痛为特征，有时关节肿胀，甚至关节功能障碍。骨性关节炎随年龄增长发病率增加，多数是50岁以上的病人。 骨性关节炎是一种常见病，发病率很高，是一种严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病。随着医学的发展，对该病的研究不断深入，出现了很多新的治疗方法，比如透明质酸关节注射、中西医结合治疗、钻孔减压术等。这些新的治疗方法在缓解关节疼痛、提高疗效方面发挥了重要作用。实践证明，通过综合治疗及科学的关节保养，多数骨性关节炎患者的病痛能够得到有效的控制。 因此，骨性关节炎患者要积极接受正规治疗。另外，更重要的是要了解关节的病理、生理等医学知识，知道怎样科学地保养关节。这样，不仅能积极配合医生治疗，还能充分发挥主观能动性，改善关节功能，增强关节软骨的营养，延缓关节进一步退变。 骨性关节炎病理病因 骨性关节炎的病因
骨性关节炎分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，是一种慢性炎症性疾病，也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以造成关节软骨破坏：1、个体因素：骨性关节炎男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。从中年到老年，随着年龄的增长，关节多年积累性劳损，导致关节软骨发生退行性变。肥胖和粗壮体型的人中发病率较高，其原因为体重超重，关节负重增加，促成本病发生。 2、饮食因素：关节软骨没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和加重本病的进展。 3、免疫学异常：关节软骨原是一个无血管的封闭的屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖 T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨性关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这种病人中产生多发性关节炎的频率较高。
颅脑损伤
颅脑外伤 头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类 头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。 颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。 颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。 颅底骨折属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。 ①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。 脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅
膝关节骨性关节炎病程模板
首次病程记录 2010年7月23日 15：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。 6、辅助资料:于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测 定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。
关节镜下微骨折技术治疗膝骨性关节炎的康复护理
关节镜下微骨折技术治疗膝骨性关节炎的康复护理 喀什地区第一人民医院创伤骨一科844000 摘要】目的探究关节镜下微骨折技术治疗膝骨性关 节炎的康复护理，以供参考。方法本次研究对象从2013 年 4月至2014 年4月于我院就诊治疗的膝骨性关节炎患者中选 取38 例，采用回顾性分析法对所有患者的临床资料进行分析，并对康复护理过程进行总结。结果膝骨性关节炎患者护理后的HSS评分及膝关节曲度明显优于护理前，差异具有统计学意义（p<0.05 ）。结论对膝骨性关节炎患者实施关节镜下微骨折技术进行治疗，并给予科学合理的康复护理具有显著的临床效果，值得推广。 关键词】关节镜下微骨折技术；膝骨性关节炎；康复 护理 膝骨性关节炎是临床上常见且多发的疾病之一，其主要 的临床症状有膝关节活动疼痛、关节肿胀等，给患者的正常 行走及活动均造成障碍，严重影响患者的正常生活[1]。临床 常采用关节镜下微骨折技术对患者进行治疗，在治疗的同时结合科学的康复护理可以提升患者的治疗效果。因此，我院特从2013年4月至2014年4月于我院就诊的膝骨性关节 炎患者中选取了38 例作为研究对象，旨在探究关节镜下微 骨折技术治疗膝骨性关节炎的康复护理，现报告如下： 1.资料和方法1.1 一般资料本次研究对象从2013年4月至2014 年4月于我院就诊 治疗的膝骨性关节炎患者中选取38 例，所有研究对象均符合临床上关于膝骨
性关节炎的诊断标准，采用回顾性分析法对所有患者的临床资料进行分析。 38 例膝骨性关节炎患者的一般资料如下：最大年龄为 73 岁，最小年龄为51 岁，平均年龄为( 61.32± 10.10)岁； 男性患者与女性患者各有16 例、22 例；根据美国特种外科医院膝关节评分标准，38例患者的分值范围在35?66分， 平均分值为( 46.23±6.56)分；膝关节屈曲度的跨度为92 137°，平均曲度为( 114.32±5.11 )°，所有患者均存在不同程度的关节肿胀、疼痛等临床症状。 1.2 方法手术方法：给予所有患者关节镜下微骨折技术进行治疗。 对患者进行常规镜检，将患者关节内的游离体及颗粒状物进行清除，修整半月板，搔刮骨软骨裸露区的硬化骨及其边缘不平整区域，随后用克氏针在裸露区钻孔。 康复护理：在实施手术前，医护人员应针对功能锻炼知 识和技巧对患者进行指导，可借助图谱、讲解、现场演示等方式进行。术后康复阶段主要包括以下三个阶段： 第一阶段：时间为术后第一周。在该阶段应帮助患者维 持膝关节的活动度，缓解患者的膝关节肿胀及疼痛，防止患者小腿肌肉萎缩等。 第二阶段：时间为术后第二周。在该阶段应帮助患者扩 大膝关节的活动范围，锻炼患者的不负重行走能力。 第三阶段：时间为手术后第三到六周。该阶段应帮助患 者进行负重、平衡训练，促进患者的尽快康复。 1.3 评价指标 采用美国特种外科医院膝关节评评分标准（HSS）[2]对 患者护理前后的膝关节恢复状况进行评分并对比，且将患者护理前后的膝关节
退行性骨关节病
退行性骨关节病 退行性骨关节病又叫骨性关节炎、实际上并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化，也称之为老年性关节炎。损伤的机理：关节软骨可由于一次严重的创伤、或多次重复损伤而造成创伤性关节炎。关节松弛或习惯性脱位或半脱位，及干脆性骨软骨炎即为骨关节炎一潜在性病因，因不仅脱落下的骨碎片可持续地损伤关节软骨，且其脱落后遗留的粗糙面给对应表面以经常性的创伤。关节间隙不等宽、关节畸形可导致关节的退行性改变，畸形可使应力传达异常，也可使关节受损，如髋关节可因骨骺滑脱而发生脱位，在膝关节发生膝、内外翻。炎症的本身并不是骨关节炎发病的原因，而炎症的后果造成了骨关节炎的起因，如类风湿性关节病，关节软骨遭到损害的结果导致了骨关节退行性变。骨关节炎影响最显著的关节是活动度最大的关节。如髋．膝及拇指的掌指关节。肩，肘、腕不需要持重的活动，故关节炎的症状出现也是较少的。由于活动范围不大，脊椎不是经常被关节炎侵犯的关节。中国医学健康网 早期骨关节炎的疼痛，是在一夜的休息之后出现，稍事活动则消失，以后又在活动后发生疼痛。疾病的发展表现在随时间的推进而逐渐加重，严重时影响睡眠。关节强硬是主要的体征，早期偶尔出现，以后则经常发作且逐渐恶化。由于关节囊萎缩导致了关节畸形，发生在髋关节时，因屈髋及内收畸形患者发现下肢逐渐变短。肿胀只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等。 关节周围无瘢痕，但有轻度废用表现由于关节积液故显肿胀，特别以膝关节为明显，踇趾的跖趾关节常见有骨赘产生，畸形明显可见的为髋关节常呈屈曲内收及外旋畸形。关节局部温度不增高，有时有压痛表浅的关节可检查到积液，同时也能查到骨赘的增生。关节活动经常有限制，在一定的活动范围内是无痛的，关节活动的限制不对称，往往一侧较另一侧为重。这种活动的不对称性可能是由于运动限制源于关节中的纤维化，而不是象真性关节炎活动限制是由于关节周围肌肉的痉挛而引起。 X光片显示关节间隙不等宽或狭窄、关节处的骨质疏松、骨质增生或关节膨大、乃至关节变形，软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。 根据中医理论，我们认为“痰”在本病的病机中的重要性，百病皆由痰作宗。痰随气的升降流行，气血雍阻，运行不畅，则肢体麻木，疼痛，活动不利，关节肿胀。体胖年高之人，脾运失腱，肝肾渐已不足，水湿不化，水不归源，化而成痰。夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰及水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。长期的劳损，既可伤及脏腑气血，也可伤及筋骨肢节，营卫不贯，气血不足，经络不畅，气道不顺；而津液运行不畅，不能正常输布，水液的有余和不足，不能发挥其正常功能。停蓄留着，凝结稠结，以致为痰为患。
中枢神经主要部位损害的症状
中枢神经主要部位损害的症状 一、大脑半球 大脑半球的表面为大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑回和脑沟，内部为白质、基底节及侧脑室。大脑半球由外侧裂、中央沟、顶枕裂划分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶。常见病因有脑血管病、肿瘤、感染、颅脑外伤等。下面叙述大脑半球及各叶受损的局部症状(图2—34)。 大脑两半球的功能既对称又不完全对称。如言语中枢大多数在左侧半球，部分左利手者则位于右侧。习惯上称左侧为优势大脑半球。近代神经生理学家认为左侧大脑半球在言语、逻辑思维、分析能力以及计算等方面起决定作用；右侧大脑半球有高级的认识中枢，主要在音乐、美术、综合能力、空间和形状的识别、短暂的视觉记忆和认识不同人的面容等方面起决定作用。但大脑的整体功能很重要，大脑皮质各部是在整体功能的基础上各有其独特的生理作用。 (一)额叶病变时主要引起随意运动、言语以及精神活动方面的障碍。额叶前部以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力。思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有欣快或易激怒。可产生对侧肢体共济失调，步态不稳，这是由于影响了额叶脑桥小脑径路的额桥束纤维。额叶前部的病变早期症状往往不明显。额中回后部有侧视中枢，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视刺激性病变时则向病灶对侧斜视。额叶后部受损可产生对侧上肢强握与摸索反射。中央前回处皮质为运动中枢， 中前回上部受损产生下肢瘫痪；下部受损则产生面、舌或上肢的瘫痪。旁中央小叶损害，如矢窦旁脑膜瘤因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。一侧额叶底部占位性疾病 侧嗅觉缺失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿、 可产生运动性失语（额下回后部 (二)顶叶中央后回为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主。中央后回的刺激性病灶产生对侧身体局限的感觉性癫痫发作，常常为针刺、电击、偶为疼痛的感觉异常发作，从一处向邻近部位扩展，或扩展至中央前回运动中枢，引起
关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎_史晨辉
·经验交流· 关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎 Arthroscopic Classificatory Treatment Osteoathritis of the Knee 史晨辉 王永明 孙吉华 董金波 李江华 李宽新 孙建华 何 斌 SHI Chen -hui WANG Yong -ming Sun J i -hua DONG Jin -b o L I Jiang -hua ,et al . 摘 要 目的:探索关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎的临床意义及效果。方法:根据关节镜检查特点及主要病损将骨性关节炎分为5型,并同时分组观察关节间隙正常与间隙变窄有膝内翻对疗效的影响。结果:61膝中游离体型11膝,优良率100%,半月板型15膝,优良率86.67%,滑膜型13膝,优良率84.62%,软骨损伤型12膝,优良率58.33%,混合型10膝,优良率40%。结果经秩和检验,HC =16.92,p <0.005,差异有高度显著性。结论:关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎,有助于规范手术步骤,确定最佳手术程序,避免手术盲目性及不必要创伤,缩短手术时间及术后康复时间。但对有明显膝内翻的患者,应慎重选择适应证。 关键词 关节镜 膝关节 骨性关节炎 分型 治疗 中图分类号 R684.3 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2000)11-1124-02 作者单位:新缰石河子大学医学院一附院骨一科,832008 作者简介:史晨辉(1961-),男,学士学位,副主任医师,骨科主任。专业 方向:创伤外科,关节镜外科。 膝关节骨性关节炎(OA )是严重影响中老年工作和生活的常见病,近年来,随着关节镜技术的不断普及,不仅为OA 的诊治提供了有效的手段,也使临床对OA 有了更深的认识。我院自1998年4月～1999年10月应用关节镜技术分型治疗O A 46例61膝,报告如下: 1 临床资料 本组46例,男13例,女33例,男:女为1∶2.5,年龄48～75岁,平均59.47岁。左膝16例,右膝15例,双膝15例共61膝。病史最短3年,最长33年,平均16年。以镜下表现分型:滑膜型13膝,游离体型11膝,半月板型15膝,软骨损伤型12膝,混合型10膝。临床症状、体征及X 线片表现见表1。 2 手术方法 平卧位,单膝用腰麻,双膝用硬膜外麻醉,上止血带备用。60膝用冲洗加副肾素止血法(1000ml 生理盐水中加盐酸肾上腺素1mg ,用以收缩滑膜小血管),1膝加用止血带。除较大游离体取出加用髌上外侧切口外,均采用前内、前外切口进关节镜及器械完成手术。主要术式包括增生滑膜清扫,挤夹滑膜皱襞切除,挤夹脂肪垫切除,游离体摘除,剥脱软骨面打磨修整,阻挡骨赘切除,髁间窝成形,髌周粘连带松解,半月板修整、部分切除、全切除等。其中采用一种术式者11膝,采用2种术式者21膝,采用3种以上术式者29膝,术毕关节内注射透明质酸钠1支,弹力绷带加压包扎。 表1 61膝临床症状体征及X 线片表现 症 状膝 数体 征膝 数X 线片表现膝 数患膝疼痛活动时弹响上下楼蹲起困难膝乏力打软起步困难交锁关节肿胀积液 614947453819 关节间隙压痛挤夹试验阳性股四头肌萎缩髌研磨试验阳性关节活动受限麦氏征阳性 554443413929 骨硬化骨赘关节间隙变窄有明显膝内翻关节游离体 49342111 3 结 果 本组46例均进行随访,随访时间3～18个月,平均6.3个月,按林志雄〔1〕等膝关节综合评分表,以术后关节肿胀、疼痛、活动度及行走情况6个项目,每项4级评分,累加0～2分为优,3～5分为良,6～10分为可,11分以上为差,结果见表2,是否有关节间隙及力线变化评价结果见表3。 4 讨 论 4.1 OA 分型治疗的意义 虽然OA 是以软骨退变为主的病理过程,但不同病例OA 的镜下表现各有特点,为了充分体现关节镜手术显微化、精确化及有限化的特点,根据镜下表现准确分型,对规范手术步骤,确定最佳手术程序,避免手术盲目性及不必要的创伤,缩短手术时间及术后康复期都具有积极意义。本组分型及治疗原则
骨关节炎是一种退行性病变
骨关节炎是一种退行性病变，往往给患者带来长期持久的病痛折磨，如何减缓退变，减轻或消除患者的痛苦，一直以来都是临床医师追求的目标。本课件就骨关节炎的药物治疗和关节镜治疗两方面内容进行具体阐述，探讨该疾病的最新治疗进展。 一、骨关节炎概述 骨关节炎（OA）的治疗分为两种：病因治疗和症状治疗。病因治疗主要是针对疾病基本过程，抑制软骨退变，增加合成；处于积极探索过程中， 主要目的是缓解疼痛，改善功能，防止残疾。 OA治疗基本原则：缓解疼痛；改善功能；延缓病程进 展；提高生活质量。其治疗模式呈金字塔模式，治疗OA可选择药物治疗、手术治疗或辅助治疗。 二、骨关节炎的药物治疗 （一）治疗骨关节炎药物的分类 1 、非特异性药物：（ 1 ）解热镇痛药：阿斯匹林、对乙酰氨基酚等。（ 2 ）非甾体抗炎药：布洛芬、双氯酚酸、消炎痛等；（ 3 ）甾体（激素类）抗炎药。 2 、特异性药物（缓解症状药物，疾病改善药物）：（ 1 ）氨基葡萄糖；（ 2 ）硫酸软骨素；（ 3 ）透明质酸（粘液补充疗法）。 （二）非甾体（激素）类抗炎药（ Non-steroid Anti-inflammation Drugs ， NSAIDs ） 1 、NSAIDs 的定义：目前治疗骨关节炎的常规用药是非甾体抗炎药。 NSAIDs 是指除肾上腺皮质激素外，用来治疗炎症，特别是类风湿性关节炎的药物。 非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，从而达到抗炎止痛的目的。对于骨关节炎这类关节软骨的退行性疾病而言，使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物，甚至会加重骨关节炎的病理进展（如消炎痛等）。 2 、高危因素
重症医学-7试题
重症医学-7 (总分：100.00，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：29，分数：58.00) 1.下列哪一项属于多发性创伤 （分数：2.00） A.颅骨骨折、头皮血肿 B.脊柱骨折伴神经系统损伤 C.肋骨骨折伴脾破裂√ D.骨盆骨折伴腹膜后血肿、休克 E.肝、脾破裂 解析：[解析] 多发伤是指在同一致伤因子打击下造成两个解剖部位以上的损伤，而同一解剖部位(如四肢、胸部、腹部)发生多处损伤，一般不称为多发伤，因此肋骨骨折伴脾破裂为多发伤，而余选项均非多发伤。 2.多发伤分类依据为 （分数：2.00） A.按伤口是否开放分类 B.按损伤部位分类√ C.按致伤因子分类 D.按损伤病情严重程度分类 E.按创伤评分分类 解析：[解析] 多发伤是指在同一致伤因子打击下造成两个解剖部位以上的损伤，其分类依据为损伤部位。 3.有关创伤代谢反应的特征不包括 （分数：2.00） A.能量消耗增加 B.代谢率升高 C.脂肪分解加速 D.糖利用增加，血糖降低√ E.蛋白分解代谢增加 解析：[解析] 创伤后机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱。创伤后基础代谢率增高，由于儿茶酚胺大量分泌，胰高血糖素和胰岛素分泌紊乱致机体糖利用障碍，血糖升高；脂肪动用加速，成为创伤病人主要能量来源；创伤后蛋白质代谢特点是合成减少，分解增加。 4.下列有关创伤后激素和细胞因子对代谢影响的描述，不正确的是 （分数：2.00） A.儿茶酚胺、皮质类固醇、胰高血糖素是创伤代谢紊乱的主要调节因素 B.糖皮质激素可促进骨骼肌蛋白质分解和肝内糖原异生，抑制蛋白质合成，抑制周围组织对葡萄糖的利用，使血糖水平升高 C.儿茶酚胺可抑制胰高血糖素的分泌，进而抑制脂肪动员肝糖原分解与糖异生√ D.肾上腺素可抑制胰岛素合成与分泌，促进氨基酸和脂肪动员 E.创伤后多种细胞因子对创伤应激反应有重要影响 解析：[解析] 创伤后肾上腺髓质分泌儿茶酚胺为最基本的应激素，儿茶酚胺可促进胰高血糖素的分泌，进而促进脂肪动员，使肝糖原分解与糖异生减少，故答案C错误，而余选项描述均正确。 5.有关非泌尿系统创伤后泌尿系统变化描述，不正确的是 （分数：2.00） A.肾血管收缩 B.肾小球滤过率下降 C.抗利尿激素分泌减少√ D.尿量减少，尿渗透压增加 E.减少水钠排出，有利于维持血容量
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 首次病程记录 2010年7月23日 15：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。 6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 1
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。 3、中医诊断:膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。 6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）； 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟； 4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：独活20g 寄生20g 川芎15g 当归15g 2
2017年(AAOS)膝骨性关节炎治疗指南
2017年（AAOS）膝骨性关节炎治疗指南 推荐1 对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。 推荐2 对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。 推荐3a 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。 推荐3c 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。 推荐 4 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。 推荐 5 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。 推荐 6 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
膝关节骨关节炎病历模板
住院病历 科室：姓名：床号：住院号： 姓名：陈六籍贯：云城区 性别：女职业：农民 年龄：60 病史陈述者：本人 婚否：已婚入院日期：2011-7-8 民族：汉记录日期：2011-7-8 地址：云浮市云安县前锋镇 主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天 现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦