危重病人的病情观察及护理 ppt课件
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危重症病人的病情观察与护理ppt课件
危重症病人的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
危重患者病情观察及护理ppt课件
个性化护理
针对患者的不同情况和需求， 制定个性化的护理计划和措施 ，以满足患者的需求和期望。
尊重患者
在护理过程中，应尊重患者的 权利和尊严，与患者保持良好 的沟通和互动，增强患者的信
心和配合度。
02
危重患者病情观察及护理的方法
生命体征监测
01
02
03
04
体温
监测患者的体温变化，发热或 体温过低都可能提示病情恶化
非语言沟通
护士应注重非语言沟通，如眼神、手势、微笑等，以增强与患者的沟 通效果。
心理疏导与支持
情绪管理
护士应关注患者的情绪变化，及时安抚患者，避免不良情绪对患 者产生负面影响。
心理疏导
护士应根据患者的心理状况，采取针对性的心理疏导措施，帮助患 者缓解紧张、焦虑等不良情绪。
社会支持
护士应鼓励患者家属、朋友等提供社会支持，让患者在情感上得到 更多的关爱和陪伴。
03
危重患者常见并发症的观察及护理
呼吸衰竭的观察及护理
呼吸困难
观察患者呼吸频率、节律和深浅 度，注意有无呼吸困难的表现，
如气喘、胸闷等。
血氧饱和度监测
定期监测患者血氧饱和度，了解 氧合情况，必要时进行吸氧或使
用呼吸机辅助通气。
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸道通畅 ，避免因痰液堵塞导致窒息。
危重患者病情观察及护 理ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 危重患者病情观察及护理概述 • 危重患者病情观察及护理的方法 • 危重患者常见并发症的观察及护理 • 危重患者心理护理及沟通技巧 • 危重患者病情观察及护理案例分享与讨论
01
危重患者病情观察及护理概述
危重患者病情观察及护理的定义
危重症患者病情观察及护理ppt课件
效果
衰竭，替
化验指标
•多参数心电监代护疗仪（法T,HR, RR,BP, CVP,SPO2, ）；
•有创测压：有创血压、中心静脉压
59
血液动力学监测
有创动脉(ABP)测定 动脉部位？通畅？固定良好？ 有无血栓形成？肝素盐水冲管？ 肢端颜色？温度？肿胀？脉搏搏动？ 波形？换能器位置？校正？更换时间？ 无菌操作？预防感染。
0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG 中心静脉压（CVP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大
一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼
吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停
止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息
指标临床意义处理原则bpbpbp正常bpbpcvpcvpcvpcvp正常cvp进行性有效循环血量不足外周阻力过大或循环负荷过重容量负荷过重或右心衰竭有效循环血量不足或心排血量减少心脏压塞或严重心功能不足补充血容量利尿扩血管强心利尿强心升压输血强心手术中心静脉压cvp测定血液动力学监测62基本监测指标血流动力学监测心肺功能衰竭替代疗法化验指标体外膜肺
B
仪器 心电监护仪 是否充电备用？电极板型号？
C
除颤仪
（儿童和成人）？位置？
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
38
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重患者的病情观察及护理ppt课件
康复训练需要根据患者的具体情况和 医生的建议，制定个性化的训练计划 ，并注意训练过程中的安全和舒适性 ，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
2023危重患者的病情观察与护理ppt标准课件
消化系统药物
免疫系统药物
如抑酸药、止泻药等，用于缓解患者胃肠 道症状。
如免疫抑制剂、免疫增强剂等，用于调节 患者免疫功能。
康复期管理与指导
06
康复训练计划制定和执行
个性化康复计划
根据患者的具体病情和身体状况，制定个性化的康复训练 计划，包括康复目标、训练内容、训练频率和持续时间等 。
多学科团队协作
组建由康复医师、康复治疗师、护士等多学科专业人员组 成的团队，共同制定和执行康复训练计划，确保患者得到 全面、专业的康复服务。
患者参与和反馈
鼓励患者积极参与康复训练计划的制定和执行，及时反馈 训练过程中的问题和感受，以便及时调整训练计划，提高 康复效果。
生活自理能力培养和锻炼
日常生活技能训练
针对患者的具体情况，制定日常生活技能训练计划，包括穿衣、洗 漱、进食、如厕等方面的技能训练，提高患者的生活自理能力。
应用血管活性药物
在医嘱指导下，正确使用血管活性 药物，以维持患者血压稳定。
营养支持与饮食调整
营养评估
对患者进行营养评估，了解患者 的营养状况和需求，制定个性化
的营养支持计划。
合理饮食
根据患者的病情和营养需求，提 供高蛋白、高热量、高维生素的 易消化食物，少量多餐，避免一
次性摄入过多食物。
肠内营养支持
并发症预防与处理
04
感染防控策略
严格执行手卫生
医护人员接触患者前后需彻底 洗手或使用速干手消毒剂。
加强环境清洁与消毒
定期对病房进行彻底清洁与消 毒，特别是高频接触表面。
合理使用抗生素
根据微生物检测结果，合理选 择抗生素，减少耐药菌产生。
加强患者免疫力
通过营养支持、免疫调节等措 施，提高患者抵抗力。
危重患者的病情观察与护理要点PPT课件
5、意识障碍—深度昏迷
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
6、意识障碍—意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
7、意识障碍—谵妄
是意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。紧张、恐惧和兴奋不安 兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态
四、血清电解质的监测
常见正常值： 血钾：3.5~5.5mmol/L 血钠：135~145mmol/L 血钙：2.25~2.58mmol/L 血氯：95~105mmol/L 血磷：0.97~1.61mmol/L
五、危重患者的管道护理
危重病人常见管路 人工气道 静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管 动脉导管 胃肠管 尿管 手术引流管 各类监护导线
二、危重症患者的瞳孔观察
二、危重症患者的瞳孔观察
瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm
瞳孔观察
瞳孔缩小 瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小，<1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。 瞳孔散大 瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变
危重病人
护理人员应具备： 训练有素的观察力 严谨的工作作风 评价分析、反复印证的、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
病情观察 前体
抢救配合 关键
病情观察
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
6、意识障碍—意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
7、意识障碍—谵妄
是意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。紧张、恐惧和兴奋不安 兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态
四、血清电解质的监测
常见正常值： 血钾：3.5~5.5mmol/L 血钠：135~145mmol/L 血钙：2.25~2.58mmol/L 血氯：95~105mmol/L 血磷：0.97~1.61mmol/L
五、危重患者的管道护理
危重病人常见管路 人工气道 静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管 动脉导管 胃肠管 尿管 手术引流管 各类监护导线
二、危重症患者的瞳孔观察
二、危重症患者的瞳孔观察
瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm
瞳孔观察
瞳孔缩小 瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小，<1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。 瞳孔散大 瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变
危重病人
护理人员应具备： 训练有素的观察力 严谨的工作作风 评价分析、反复印证的、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
病情观察 前体
抢救配合 关键
病情观察
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2、脑电图 3、颅内压监测 4、瞳孔正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光
反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝 形成。
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件
六、胃肠系统监测： 检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液
潴留情况、必要时定期检测腹围。 七、肝功能检查 八、血液系统监测、凝血功能监测 九、水电解质、酸碱平衡监测 十、代谢、营养、免疫功能监测
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8
件
三、呼吸监测：
1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律； 神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体 查；脉搏血氧饱和度；胸片。
2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评 价通气量的可靠指标是Paco2。
3、换气监测：氧合指数（ Pao2/Fio2）。正常 值大于300mmHg，小于300mmHg急性肺损伤， 小于200mmHg急性呼吸窘迫综合症。
5
件
3、血压：正常血压： 收缩压<130 mmHg, 舒张压<85 mmHg
理想血压： 收缩压<120 mmHg, 舒张压<80 mmHg；
正常高限： 收缩压130-139 mmHg, 舒张压85-89 mmHg;
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6
件
4、体温正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
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4
件
重症患者常用的监护技术
一、一般监测：
1、监测心率、心电图
正常 60~100次/分、有力；同时听诊 心音，心律整齐、清晰有力，未闻及 杂音。
2、呼吸频率：正常 14 ~ 28次/分、 平稳；同时听诊双肺，呼吸音清 晰一致，未闻及干湿罗音。
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12
件
十一、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
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件
循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散 性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综 合征（MODS）、严重感染、严重创伤 （包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、 器官移植病人及晚期癌症等。
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3
件
. ◆ 监测病情的目的
在医疗工作中,护士和病人的接触 最密切,监测病情也是护理工作的一项 重要内容,通过对病情的观察能及时了 解病情的进展,为临床诊断、治疗、护 理和预防并发症提供可靠依据.危重病 人病情严重,随时都有可能发生生命危 险,对危重病人的观察及护理极其重要.
◆十二、各种引流管：
固定，是否通畅，颜色， 量及性质（特殊管道的外 露长度）
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件
护理评估（收入ICU的病人护理体检及 应了解记录的项目）
1．意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体 活动及感觉。
2．血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤 颜色、温度、湿度及完整度。
3．呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血 液气体分析。
5、记录出入量 6、测量尿比重
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7
件
二、循环监测：
1、血压监测
2、心率：心率在反映循环容量状态时较血 压更为敏感。常见的心率增快的原因可概 括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧 血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺 素能状态。
3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O
4、动脉血气分析
5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、 功能残气量、肺顺应性等。
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四、肾功能监测：
1、尿量、比重和显微镜检查 2、血尿素氮和肌酐
3、尿量：（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿 闭，提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。
4．血糖、电解质的最后一次检查结果，现 有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、 治疗药物。
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5．各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管 等)是否通畅，引流量及颜色，注意单位时 间内的明显变化。
6．体温、药物过敏史、了解专科护理要求。
7．如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、 心理需求等方面进行了解，以便对病人实 施整体的护理。
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一、恐惧
相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或
外科病人从病房至手术室，从手术室至监 护室等。
2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。
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主要表现： 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
外妇科危重患者的监护
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◆重症患者的概念
是指病人的生命器官如心、肺、脑、 肾、肝等功能失衡，需要对其各项参 数进行严密监测，以及时判断病情变 化的质和量而迅速采取针对性的医疗 与护理措施，给予生命支持的一类病 人。
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常见的重症有：
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五、神经系统功能监测： 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答
如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分；如果病人烦躁、 紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都 会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、 中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应） 三种程度。
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常见护理问题包括：
①恐惧； ②睡眠型态紊乱； ③组织、心、肾及外周血管灌注不足； ④清理呼吸道低效； ⑤疼痛； ⑥体温过高； ⑦有感染的危险； ⑧有皮肤受损的危险； ⑨潜在并发症--出血； ⑩潜在并发症--腹泻。
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反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝 形成。
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六、胃肠系统监测： 检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液
潴留情况、必要时定期检测腹围。 七、肝功能检查 八、血液系统监测、凝血功能监测 九、水电解质、酸碱平衡监测 十、代谢、营养、免疫功能监测
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三、呼吸监测：
1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律； 神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体 查；脉搏血氧饱和度；胸片。
2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评 价通气量的可靠指标是Paco2。
3、换气监测：氧合指数（ Pao2/Fio2）。正常 值大于300mmHg，小于300mmHg急性肺损伤， 小于200mmHg急性呼吸窘迫综合症。
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3、血压：正常血压： 收缩压<130 mmHg, 舒张压<85 mmHg
理想血压： 收缩压<120 mmHg, 舒张压<80 mmHg；
正常高限： 收缩压130-139 mmHg, 舒张压85-89 mmHg;
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4、体温正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
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重症患者常用的监护技术
一、一般监测：
1、监测心率、心电图
正常 60~100次/分、有力；同时听诊 心音，心律整齐、清晰有力，未闻及 杂音。
2、呼吸频率：正常 14 ~ 28次/分、 平稳；同时听诊双肺，呼吸音清 晰一致，未闻及干湿罗音。
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十一、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
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循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散 性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综 合征（MODS）、严重感染、严重创伤 （包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、 器官移植病人及晚期癌症等。
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. ◆ 监测病情的目的
在医疗工作中,护士和病人的接触 最密切,监测病情也是护理工作的一项 重要内容,通过对病情的观察能及时了 解病情的进展,为临床诊断、治疗、护 理和预防并发症提供可靠依据.危重病 人病情严重,随时都有可能发生生命危 险,对危重病人的观察及护理极其重要.
◆十二、各种引流管：
固定，是否通畅，颜色， 量及性质（特殊管道的外 露长度）
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护理评估（收入ICU的病人护理体检及 应了解记录的项目）
1．意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体 活动及感觉。
2．血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤 颜色、温度、湿度及完整度。
3．呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血 液气体分析。
5、记录出入量 6、测量尿比重
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二、循环监测：
1、血压监测
2、心率：心率在反映循环容量状态时较血 压更为敏感。常见的心率增快的原因可概 括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧 血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺 素能状态。
3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O
4、动脉血气分析
5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、 功能残气量、肺顺应性等。
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四、肾功能监测：
1、尿量、比重和显微镜检查 2、血尿素氮和肌酐
3、尿量：（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿 闭，提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。
4．血糖、电解质的最后一次检查结果，现 有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、 治疗药物。
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件
5．各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管 等)是否通畅，引流量及颜色，注意单位时 间内的明显变化。
6．体温、药物过敏史、了解专科护理要求。
7．如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、 心理需求等方面进行了解，以便对病人实 施整体的护理。
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一、恐惧
相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或
外科病人从病房至手术室，从手术室至监 护室等。
2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。
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18
件
主要表现： 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
外妇科危重患者的监护
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件
◆重症患者的概念
是指病人的生命器官如心、肺、脑、 肾、肝等功能失衡，需要对其各项参 数进行严密监测，以及时判断病情变 化的质和量而迅速采取针对性的医疗 与护理措施，给予生命支持的一类病 人。
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常见的重症有：
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五、神经系统功能监测： 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答
如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分；如果病人烦躁、 紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都 会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、 中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应） 三种程度。
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16
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常见护理问题包括：
①恐惧； ②睡眠型态紊乱； ③组织、心、肾及外周血管灌注不足； ④清理呼吸道低效； ⑤疼痛； ⑥体温过高； ⑦有感染的危险； ⑧有皮肤受损的危险； ⑨潜在并发症--出血； ⑩潜在并发症--腹泻。
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