急性缺血性卒中(AIS)机械取栓流程(优质医学)
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
2018AIS血管内治疗中国指南
• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决 定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师， 应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施 ，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据） 。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静 脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接 机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭 塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管 闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强 烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护 处理 随访
神经内科 神经外科 神经ICU 神经内科 神经内科 神经外科 神经内科 神经内科 神经外科 神经外科
放射科 神经外科 麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引 导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证 据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血 管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因 素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能 避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑动脉取栓术流程
脑动脉取栓术流程
脑动脉取栓术是一种紧急治疗脑卒中（尤其是急性缺血性脑卒中）的手术方法，其流程概要如下：
1. 快速评估：患者出现疑似脑卒中症状后，迅速进行临床评估和影像学检查（如CT、MRI），确认是否存在大血管闭塞。
2. 决策与知情同意：确诊需取栓治疗后，与家属沟通并取得手术治疗同意。
3. 手术准备：患者进入导管室，进行麻醉及术前准备，包括建立血管通路（通常是股动脉穿刺）。
4. 导管操作：通过血管路径，将导管和微导丝引导至脑部闭塞的动脉部位。
5. 取栓操作：使用取栓器械（如血栓抽吸导管、支架取栓装置等）捕获并移除阻塞血管的血栓。
6. 血流恢复确认：移除血栓后，通过造影确认血流恢复正常，确认血管开通。
7. 术后观察与恢复：患者转入ICU或普通病房密切监护，进行后续康复治疗。
急性缺血性卒中机械取栓操作流程
急性缺血性卒中机械取栓操作流程
一、定义
急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）是一种以缺血为基
础的中枢神经系统急性病变，是依靠机械取栓技术来恢复缺血部位的血流
促进血液重回正常状态，减缓或防止中枢神经功能受损，以减轻患者症状。
二、操作流程和注意事项
1.准备
（1）诊断缺血性卒中的证据材料（如CT结果，MRI结果等），能够
证明患者确实患有AIS；
（2）根据术前设备检查，确定所需的操作设备，如超声照射设备，
取栓工具，血管图形显示设备等；
2.准备患者
（1）询问患者的基本情况，如病史，药物历史等，并进行相关的实
验室检查；
（2）患者需进行充分的麻醉，以降低手术过程中的痛苦；
（3）及时给予患者足量的输液和输血，保持血液指标稳定；
3.根据血管病理，按照操作流程，由超声指导下，通过平手插管或颅
内穿刺术进入颅内，开始机械取栓操作，如：
（1）确定血管，确认血栓位置；
（2）操作前，在血管内注射术前药物（如双氧水等）来防止血栓运动；
（3）定位血栓，将取栓夹置于血栓附近，确保取栓夹无误；
（4）取栓，慢慢拔出取栓夹，将血栓取出；。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 [自动保存的]
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• 脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因 之一,急性缺血性卒中 ( acute ischemic stroke, AIS) 约占全部脑卒中的80% 。 • AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢 复血流以挽救缺血半暗带组织。 目前 AIS 早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静 脉溶栓)
• 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 动脉取栓
方法
静脉溶栓
动脉溶栓
动脉取栓
优点
最早使用； 传统治疗方式
良好的应用前 景
“时间窗”短； 恢复率高； 致残率和死亡率低； 大血管闭塞再通率高；
缺点
严格的时间窗限制且 合并大动脉闭塞再通 率低，死亡和残疾率 高
但在目标患者及时间 进一步的临床试验结 窗选择、最佳治疗流 果 程、远期获 益等方面,尚缺乏肯 定的临床随机对照研 究的支持
• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类 推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩 血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注 不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb 类推荐，B级证据）。 • 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无 定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少 数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重 选择。
2、脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织 重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而 导致脑水肿甚至颅内出血。
• 血管再闭塞 闭塞脑动脉再通后再闭塞是 AIS 血管内治疗常 见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血 管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分 解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小 板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用 不充分或抗血小板药物抵抗有关。 溶栓联合抗 血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。
急性缺血性卒中的机械取栓术
急性缺血性卒中的机械取栓术前言在美国，卒中是导致死亡的第五大原因，也是导致严重长期残疾的第一大原因。
大约每3分42秒就有一人死于急性卒中，大约62%的卒中死亡发生在医院以外。
自1940年代以来，卒中死亡率一直存在地理差异，美国东南部称为“卒中高发带”，尽管最近有所改善，但这些差异仍然存在。
平均而言，卒中高发带的死亡率估计比美国其他地区高出30%，而在卒中高发带集中的北卡罗莱纳州、南卡罗来纳州和乔治亚州高出近40%。
急性脑卒中后功能不佳可归因于未能识别关键症状，未能及时到医院就诊而超出治疗窗口。
据估计，从2015年到2035年，与卒中相关的直接医疗费用总额将从367美元增加到943亿美元。
最新研究表明，血管内机械取栓术(EVT)治疗急性缺血性脑卒中(AIS)缺血性卒中，可使发病率和死亡率显著降低。
从历史上看，1996年批准的第一个治疗AIS的方法是静脉使用组织纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓。
在此之后，急性脑血栓栓塞症II（PROACT II）研究中，Prolyse证明了在脑卒中发生后6小时内使用尿激酶原进行动脉内溶栓(IAT)治疗大脑中动脉(MCA)闭塞的患者，90天的临床结果得到改善。
卒中介入治疗研究(IMS)表明，联合IV和IA-tPA治疗AIS是安全的且临床有用，而5项已发表的试验的结果彻底改变了血管内治疗（EVT）治疗大血管闭塞（LVO）的方法。
DAWN和DEFUSE-3试验的积极结果代表了目前AIS治疗的模式的转变，从严格以时间为基础的治疗决定转变为以生理为基础的治疗决定，根据先进的成像特征识别可挽救的大脑，或所谓的临床和放射影像不匹配。
与之前的卒中试验相比，DAWN试图通过延长EVT时间窗来纳入更多的卒中患者，包括那些以前被认为不适合进行EVT的卒中患者。
在这篇综述中，我们简要介绍了这些具有里程碑意义的EVT试验，以及基于神经血管成像、当前EVT技术、尚未解决的问题和EVT相关并发症的患者选择标准。
机械取栓流程
急性缺血性卒中（AIS）机械取栓流程一、流程要点：1、准备5种耗材：导引导管、微导管、微导丝、注射器、Solitaire FR。
2、Solitaire释放后维持5分钟。
3、Solitaire回拉前进行5个动作。
二、以Solitaire FR为例示范取栓操作流程步骤：1、明确闭塞部位，2、微导管定位，3、支架输送，4、支架定位，5、支架释放，6、支架回拉，7、取栓后操作。
1.1 明确闭塞部位：血栓近端行主动脉弓/目标血管近端造影，血栓远端通过血栓后行微导管造影，可确认血栓长度，选择合适长度支架。
2.1 微导管定位：方案1、微导管头端超过血栓远端，以确保当Solitaire FR完全释放后，支架有效长度可以覆盖血栓两端，微导管头端marker所在位置即为支架远端拟到达位置。
方案2、微导管头端超过血栓远端，置于M2平直分支，可于侧位确认，此种方案下可不行微导管造影。
3.1 支架输送：将保护鞘置于微导管前段，直至确认鞘前端就位，顶在内壁。
固定Y 阀后将Solitaire FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软部分完全进入微导管，再前进10cm后移除导入鞘。
4.1 支架定位：持续推进Solitaire FR直至其远端放射显影标记超过血栓（不要推出导管），与微导管marker重合，尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段。
5.1 支架释放：释放Solitaire FR时，需固定（控制）推送导丝保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向收回，尽量缓慢，避免张力瞬间释放切割血栓，引起远端栓塞。
微导管头端必须撤至Solitaire FR近端放射显影标志完全暴露。
Solitaire FR释放后应在原位保持5分钟。
6.1 支架回拉：将Solitaire FR和微导管作为整体回撤，导引导管尾端注射器持续抽吸，直到Solitaire FR撤出，并有通畅的倒流血流。
7.1 取栓后操作：如果需要二次取栓，推荐使用原装置。
急性缺血性脑卒中机械取栓
LECA
LICA
造影导管/导 引导管造影
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操作步骤
1、明确动脉闭塞部位
LACA
LMCA残端
大脑中动脉闭塞：
• 1选.1 择选择4性m造m影F，R明（确适近 用于2.0-4.0mmL直EC径A 血管） LICA
端闭塞部位（黑色区域为
• 造需影用剂分内布径区至域）少0.021in的微导管（选择Rebar18）
*Simplicity claims based on devices required per Instructions Per Use. Devices quoted are required to treat vessels from 2-4mm as indicaetd in the instructions Per Use. Confidential. For internal Covidien use only. Do not distribute.
即时恢复血流：
Solitaire™ FR 是基于支架原理的取栓装置，释放后相当于 实施了一次支架成形术，具有迅速恢复血流的能力。1
(C)直径
(A)总长度 (B)取栓区域/有效长度
(E)远端标记
(D)推送导丝
穿刺鞘/导入鞘 (F)近端标记
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即时恢复血流：
Solitaire™ FR 是基于支架原理的取栓装置，释放后相当于 实施了一次支架成形术，具有迅速恢复血流的能力。1
SolitaireTM FR 最简单的机械取栓系统-2
• 0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一 样简便
• 输送和释放可单人操作
Covidien | April 18, 2020 | Confidential
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Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位 • 微导管定位 • 支架输送 • 支架定位 • 支架释放 • 支架回拉 • 取栓后操作
内部1使/6用/2020
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Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位
血栓近端：主动脉弓造影/目标血管近端造影 血栓远端：通过血栓后行微导管造影
微导管头端标记为支架远端拟到达位置
内部1使/6用/2020
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操作步骤
2.2微导管定位
方案2. 微导管头端超过血栓远端
，置于M2平直分支，可 于侧位确认，此种方案下 可不行微导管造影；
如进行微导管造影，应特 别注意，低压力，低浓度 ，小剂量。
支架以血栓近端定位（支 架近端标记距血栓近端 ≥11mm）
内部1使/6用/2020
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Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位 • 微导管定位 • 支架输送 • 支架定位 • 支架释放 • 支架回拉 • 取栓后操作
内部1使/6用/2020
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操作步骤
3.冲洗保护鞘
保护鞘远端
加压冲洗水
将保护鞘部分插入Y阀，远端不要超过红色虚线，适度锁紧Y阀，之 后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘，并从近端出口流出，从而实 现保护鞘冲洗
内部1使/6用/2020
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微导管造影可能增加出血风险
• 造影剂对缺血区血脑屏障的毒性反应（剂量依赖） 1ml注射器向微导管内推注0.3-0.5ml的50%造影剂， 此时不进行造影
• 闭塞血管内所承受的推注压力 2.5ml注射器抽吸生理盐水/肝素生理盐水，推注0.30.5ml入微导管进行造影
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操作步骤
4.将Solitaire™ FR送进微导管
保护鞘头端 ①
②
微导管毂
输送导丝柔软段
输送导丝强支撑段
松开Y阀，将保护鞘置于微导管毂前段，直至确认鞘前端就位①，顶在内壁。 固定Y阀然后将Solitaire™ FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软 部分（银色）完全进入微导管②，再前进10cm后移除导入鞘。
Solitaire™ FR血流重建装置概览
(C)直径
(A)总长度 (B)取栓区域/有效长度
内部1使/6用/2020
(E)远端标记
11mm
(D)推送导丝 穿刺鞘/导入鞘 (F)近端标记
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操作流程要点
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准备5种耗材 Solitaire释放后维持5分钟 Solitaire回拉前进行5个动作
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1. Microcatheter Contrast Injections During Intra-Arterial Thrombolysis May Increase Intracranial Hemorrhage Risk. Stroke. 2008;39:3283-3287. 2. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis increase intracranial hemorrhage risk. J NeuroIntervent Surg 2010;2:115-119.
• 微导管定位
• 支架输送
• 支架定位
• 支架释放
• 支架回拉
• 取栓后操作
内部1使/6用/2020
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操作步骤
1.1 明确动脉近端闭塞部位
1.1 主动脉弓/选择性造影， 明确近端闭塞部位（黑色线 条区域为造影剂分布区域）
内部1使/6用/2020
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操作步骤
1.1 明确动脉近端闭塞部位
大脑1.1中主动动脉脉弓闭/aire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位
• 微导管定位
远端定位 近端定位
• 支架输送
• 支架定位
• 支架释放
• 支架回拉
• 取栓后操作
内部1使/6用/2020
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操作步骤
2.1微导管定位
方案1. 微导管头端超过血栓远端
，以确保当Solitaire™ FR 完全释放后，支架有效长 度可以覆盖血栓两端； 微导管头端marker所在位 置即为支架远端拟到达位 置。
明确近端闭塞部位（黑色线
• 条S区ol域ita为ir造e™影剂FR分4布m区m域型）号适用于2.0-4.0mm直径的血管
• 需用内径至少0.021in的微导管（选择Rebar18）
内部1使/6用/2020
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操作步骤
1.2 明确动脉远端闭塞部位
1.2 单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓， 到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml 注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分 支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内
内部1使/6用/2020
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Solitaire™ FR取栓操作流程
• 明确闭塞部位
• 微导管定位
• 支架输送
• 支架定位
远端定位（根据微导管，超过血栓远端） 近端定位（支架近端标记距血栓近端≥11mm）
• 支架释放
• 支架回拉
• 取栓后操作
内部1使/6用/2020
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Solitaire™ FR 取栓仅需5种耗材
Solitaire™ FR取栓耗材
导引导管
微导管
⑤
微导丝
注射器
Solitaire™ FR 4mm
Solitaire™ FR 6mm
“You’ve made this too easy!” – Dr. Lei Feng, Kaiser Permanente, Los Angeles
内部*1S使/im6p用/l2ic0ity2c0laims based on devices required per Instructions Per Use. Devices quoted are required to treat vessels from 2-4mm as indica3etd in the instructions Per Use.
内部1使/6用/2020
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微导管造影
内部1使/6用/2020
微导管头端
微导管头端
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操作步骤
1.2 明确动脉远端闭塞部位
1.2 单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓， 到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml 注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、 分支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内
大脑中动脉闭塞： 确认血栓长度，选择合适长度支架