聪明的照顾者-吞咽困难护理篇..

聪明的照顾者

--之脑血管病患者吞咽困难护理篇

随着人口的老龄化不断增加，目前我国是全世界人口老龄化发展速度最快的国家；脑血管病是老年患者的三大疾病之一，已经成为严重危害人类健康的常见病、多发病，死亡率高，给家庭带来沉重的负担。由于脑血管病病程长，恢复慢，大部分患者急性期在医院进行治疗后，仍留有不同程度的后遗症，例如肢体活动障碍，吞咽功能障碍，甚至不能经口进食等等，为了保证其营养的摄入和能量的供给，防止吸入性肺炎的发生，需要进行进食的照顾，最大程度的恢复患者的生活能力，以减少患者并发症的发生，提高患者的生存质量。根据我国目前的社会医疗保障现状，多数家庭还不能实现以医，养，护相结合的康复中心护理模式，绝大多数患者还是选择在家庭进行康复，由家属和照顾者承担着更大的压力和经历。

吞咽功能障碍是脑血管病常见的并发症之一，也是大多数家庭护理最为棘手的护理难题。表现进食困难，呛咳，当患者出现呛咳，食物误入气管引起吸入性肺炎甚至窒息；由于进食困难，进食量和饮水量不足造成电解质紊乱，营养缺乏，皮肤压疮等症状发生。患者是否存在吞咽困难，能否经口进食？

最简单，最方便的试验方法：洼田饮水实验：患者取坐位，喝下30毫升温开水，观察所需要的时间和是否出现呛咳。

1分：一口吞下，时间不超过5秒，无呛咳和停顿（属于正常）

2分：一口吞下但时间超过5秒或分2次喝完，无呛咳和停顿（属于可疑吞咽困难，）----可以正常进食，注意速度。

3分：能一口吞下，但有呛咳（确定吞咽困难-----）注意摄食的指导，量、速度、种类、体位。

4分：分2次以上吞下，但有呛咳（确定吞咽困难）---进行吞咽功能训练及摄食指导。

5分：有呛咳，难以全部喝下（确定吞咽困难）--留置胃管

洼田饮水实验还避免了不必要的留置胃管，或需要尽早留置胃管，有效预防了吸入性肺炎及意外的发生

确定照顾对象存在吞咽困难4分以上，需要进行吞咽方法训练

1颈部肌肉训练：前后左右放松颈部，肩部左右旋转、提肩，沉肩，减少颈部的紧张。

2口唇及面颊部运动：适用于口唇闭合不严，流涎，食物残留需要做面颊部运动，吹气，鼓腮，口唇发音BA,PA,NA

3口腔周围肌肉训练：适用于食物从口腔到咽部运送困难的患者，训练包括口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口，伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭（上牙膛），每日3次各5分钟。

4闭锁声门练习：训练患者大声发啊音，随即闭合声带，有效防止误吸。

5触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。吸允训练：将手指洗净放在口中做吸吮

（SHUN）动作，反复练习锻炼吸吮力量。

6咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激腭、舌根及咽后壁交替20次，然后反复做吞咽和空吞咽动作，每日三次，每次10秒，直至皮肤微红。

7味觉刺激：用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁，刺激舌面部，以增加味觉敏感性及食欲。

二摄食训练：

1培养进食习惯：老人进食时应保持安静，注意力集中，禁忌一边吃饭、一边讲话、一边看电视。养成定时定量，能坐不躺，能在餐桌则不在床上饮食的良好习惯。老人在强哭、强笑等情感不稳定时暂时停止喂食。

2 体位选择：照顾对象一般取坐位或半卧位，颈部前倾20度，严禁水平仰卧及侧卧进食，身体与床的夹角为30-60度以上，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，健侧在下的侧卧位，照顾者站在健侧喂食，容易产生咽反射，减少误吸。如一侧舌、咽障碍，头转向健侧，使食物位于健侧口腔，在转向患侧，减少咽部食物残留。照顾者喂食时不要将勺子抬得太高，也不要站着喂食，以免迫使照顾对象仰头，会造成吞咽困难而且容易误吸到气管。

3 食物性状：根据吞咽困难的程度和病程的发展合理选择食物。一般选择柔软、密度和形状均一（泡饭和米粥、米糊的区别），粘度适中，不易松散，容易咀嚼，通过咽部食管容易变形的食物（香蕉，蛋羹，食物泥等），固体食物粉碎后喂食，可以加入藕粉，杏仁糊等

粘稠剂，水变得粘稠后再让老人喝。液体虽然易于在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。而固体容易产生咽反射，但需要充分咀嚼（ JUJUE），不宜移动到咽部。训练中依次过渡为糊状、软食、普食，开始喂食蛋羹，米糊--普通饮食—水

4摄食一口量：是指最适于吞咽的每次入口量，量过少难以诱发吞咽反射，量过多容易引起食物残留或误咽。一般从3-4ML开始，酌情加量，放在照顾者舌的后1/2的位置。指导其慢慢咀嚼，将食物逐渐移至舌根。

5 增进吞咽功能的措施：

（1）空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食下一口。也可在每次进食吞咽后饮极少量的水1-2ML，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能除去残留食物的目的，称为交互吞咽。

（2）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让照顾对象分别左右转，做侧方吞咽，可以除去隐窝部的残留食物。

（3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌骨变得狭小，残留食物被挤出，然后颈部在尽量前屈，点头同时做空吞咽动作，便可除去残留食物。

6 进食的护理：照顾者要根据老人的自理程度给予协助。进食前为其摆好餐桌，坐稳。对轻度瘫痪的老人可用自制的餐具，如加大加粗勺把，以方便老人手握。有一些偏瘫患者由于抓握能力丧失或

减退，协调能力差，经常很难完成自理的进食动作，失去耐心而拒绝进食，因此需要对一些餐具进行改良，例如将饭碗，碟子固定在桌上，改良带手指环的汤勺等，如果偏瘫肢体在3-6个月仍未恢复，则需训练健侧手进行替代。

7注意事项：餐后尽量保持坐位30分钟，以防止食物反流而引起误吸甚至吸入性肺炎。

水是六大营养素之一，多数患者因为害怕发生呛咳而减少饮水量，导致痰夜粘稠，排尿不畅。怎样知道饮水量是否足够？

最简单的方法-看尿的颜色：水分足够尿的颜色澄清；轻度缺水尿色黄（晨起第一次尿颜色由于夜间进水量少，颜色偏黄正常）；较重缺水尿色成浑浊橘黄色。

当吞咽障碍的老人由于进食不当，极易发生食物梗塞在气道—即为噎食。噎食是老年人发生猝死的常见原因之一，近年来常有报道，在美国每年约有4000多人因为噎食猝死，80%的人噎食发生在家中，抢救能否成功，关机在于抢救的时机和方法，如果抢救得当，50%的老人能脱离危险。

食物阻塞气道的表现

1部分气道阻塞的表现：剧烈咳嗽伴有哮鸣音。

2食物完全堵塞气道的表现：病人一手放在咽喉部，不能言语，面色灰暗青紫，呼吸极度困难，濒死感，很快呼吸停止，意识丧

失。

在两年前，我就成功救治了一名因为吃馒头发生噎食的患者，抢救时排出的是六块已经被挤压得很硬的馒头。当时患者很快意识丧失，异物排除后，面色和意识状态随着异物的排除一点点恢复。

老年人为什么容发生噎食？

1 咀嚼功能不良，大块食物尤其是肉类，不容易被嚼碎。

2 老年痴呆患者，情绪激动，不听劝阻，吃饭急，快。

3 老年人脑血管病发病率高，咽反射迟钝，易造成吞咽动作不协调而发生意外。

4 老年人过度饮酒，失去自控能力

5 吃饭时说话谈笑，注意力不集中

发生噎食的处理：

1了解进食的食物和形状，如果是软性较稀薄的食物或位置较浅，就地平卧，尽量打开口腔，有食指和中指快速扣除口中的食物，越快越多越好。

2 食物如果较硬，固体成型的食物，“海姆立克急救法”具体应对

噎食的病人神志清楚，可采用站着或坐着，救护者站在受害者身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于受害人的肚脐和肋骨之间的部位；另一手成掌捂按在拳头之上，

双手急速用力向内向上挤压6-10次，反复实施，直至阻塞物吐出为止。

受害者躺倒在地，意识丧失，使之仰卧，抢救者骑跨在病人髋部，两脚左右分开按照刚才的方法冲击脐上，增加腹腔压力，肺内气体被迫排除，使阻塞的食物冲出气道。如果无效，间隔几秒重复操作，造成人为的咳嗽，排除异物。海氏法还可以用来自救。如果发生食物阻塞气道是旁边无人，病人往往已经不能说话，病人必须迅速利用仅仅的两三分钟左右神志尚清楚食物时间自救。自己取坐位姿势，下巴抬起，使气道打开，用自己的拳头和另一只手掌猛击打，或用圆角或椅背快速挤压腹部。在这种情况下，任何钝角物件都可以用来挤压腹部，对胸腔上方猛力施压，也会使阻塞物排出，取得自救的效果。

3 救助的同时，拨打急救电话，必要时继续进行抢救。

老年人预防噎食，

1注意老人的进食速度和量。特别是暴饮暴食的加以控制速度和量，小口进食，量，不宜过大：将食物切成小块，口中的食物不宜过多，充分咀嚼，细嚼慢咽。

2注意种类：适宜种类：食物宜软，不宜馒头，餠，及坚硬的长条的食物。馒头餠可以泡在牛奶，汤里充分软化捣碎成半流质。吞咽

困难的将食物打成糊状。不能吃大块的瘦肉，粘食，芋头，汤圆，地瓜。

2不宜说笑：口中含有食物时，避免大笑、讲话、行走。心情宜平和。

3 适宜体位：叮嘱老人进食时要坐起或身体前倾

容易使老人发生气管堵塞的食物

1.果冻

老人吞食果冻容易发生意外，不能轻忽大意!建议家长给老人吃果冻的时候，不要一整颗给，可以先弄碎后再给老人食用。

2.麻花、糖果

不好咬和不宜变形的食物，本来就容易噎住喉咙，不适合老人食用，如果真的要给老人食用，建议先切成丁状。

3.鱿鱼丝

纤维过长，咬感过硬的零食，包括鱿鱼丝、牛肉干都不适合给老人吃。

4.花生酱、汤圆及粘性食物

黏稠度过高，不适合老人吞食。

5.坚果类

体积太小，有时老人可能来不及咀嚼就吞食下肚，容易噎到。

6.小巧水果

小巧圆形但里面带核的水果并不适合给老人食用，如龙眼、葡萄、樱桃等，可剥开去核后再给老人食用。

7.多纤维蔬菜

纤维多且不易咬烂的蔬菜不适合整体给老人，如芹菜、豆芽，应该切碎后食用。

8.大肉块

大块的肉块老人无法咬烂，若强吞下很容易噎到，应该切成薄肉片或肉丁。

9.长面

长的面条老人不易吞食，若以吸食的方式食用也容易噎到，烹调时可先切成小段再烹煮。

10.多刺的鱼

建议选择鱼刺较少的鱼类烹煮，否则容易噎到并会刺伤老人食道与口腔。

由于患者的吞咽功能需要很长的恢复期，对于吞咽障碍严重为了保证患者机体的营养需求，需要继续选择在家中鼻饲喂养，照顾者需要掌握留置胃管的护理。

鼻饲的操作方法。

1 操作者应严格按鼻饲饮食配置原则执行，认真洗手用物应严格清洁，消毒，保持不被污染。

2鼻饲前要检查胃管是否在胃内，第一，可以将胃管的末端放入盛水的杯内，如无气泡，证明在胃内，第二，可用注食器抽取胃液，第三，可将听诊器放于胃部，同时注入10ml气体，听有无气过水声，证明鼻饲管在胃内方可注入食物。

3鼻饲时一般可采取用20MI-80ML注食器缓慢注入均匀速度注入。每4小时一次，每次200-250ml或遵医嘱（包括冲管的水量）。鼻饲液温度为37-40℃，注后应温水20ml冲洗鼻饲管，防止饲管阻塞。每两次注食之间要给予适量水分和果汁等，一旦发生呛咳误吸应立即停止鼻饲。

4病人的体位是预防食物反流误吸的关键，因此要将患者抬高3 0-40度或根据并请给予半卧位，鼻饲后保持半卧位30分钟，防止食物反流。

5每天检查鼻饲管的固定情况，对烦躁不安的病人应适当给予约束，以免自行将胃管拔出。

6口腔护理保持病人口腔清洁湿润尤为重要，每日早晚要给予口腔护理，生理盐水擦拭，以减轻患者口腔黏膜的干燥，减轻咽喉部不适。

7鼻饲管要根据材质定期更换，硅胶管应该每月更换，聚氨酯胃管可使用42天，普通材质每周更换。尽量使用保留时间长的胃管，可以减轻患者不适，减轻患者痛苦，保证安全。

8 置管鼻腔每日早晚用盐水棉杆清洁两次，必要时涂少许1%薄荷油或红霉素软膏，防止鼻粘膜干燥充血水肿，鼻部周围要用湿毛巾擦拭干净，经常检查周围皮肤，防止胶布松动，皮肤过敏或破溃。

9鼻饲管外端口应用小帽盖好，用无菌纱布包好，且每天要更换纱布，防止胃管端口污染，并且用小夹固定好防止胃管拖出。

预防并发症

1误吸是导致吸入性肺炎发生的重要原因。患者由于咳嗽反射弱，胃排空延缓，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失，因此咽喉部分泌物及胃内容物容易反流入呼吸道，造成吸入性肺炎发生。鼻饲时一定要抬高床头30-40℃或根据病情取半卧位，而且注意灌注速度和量，鼻饲后维持体位30分钟，一旦发生误吸要立即停止鼻饲，使患者头偏向一侧，吸尽口腔和咽喉内的残留食物，给予拍背。防止吸入性肺炎的发生。

2腹泻是鼻饲患者最常见的并发症，通常发生于鼻饲开始及使用高浓度饮食初期，或因食物被污染造成病人胃肠功能紊乱，因此配置鼻饲液，一定要采取逐步适应的方法，每日现配，放于4°冰箱内保存，食物容器每日煮沸消毒防止被污染。要认真观察患者的大便性质，颜色及次数，一旦发生腹泻，立即就诊，留标本送检，做好患者肛周皮肤护理，保持清洁干燥，防止皮肤破溃及褥疮发生。

3预防便秘。由于病人卧床肠蠕动减弱，加之鼻饲液中缺少粗纤维，容易出现便秘，因此要适当调整配置液，根据便秘的情况增加富含纤维的蔬菜或水果，必要时给予缓泻药物或腹部按摩增进肠蠕动。

4预防恶心呕吐。恶心呕吐常因注入时速度过快或量大而引起，也可能因胃内有残留食物导致胃内容量增加，致使胃内压力发生变化，引起病人恶心，呕吐，因此刚开始鼻饲时速度要慢，量宜小，以后逐渐加量，鼻饲液浓度也要由低逐渐增高，温度在37-40°之间，尽量减少对胃的刺激。每次输注前要抽吸，以了解胃内是否有残留食物，当量较多大于150ML时，要延长注食间隔。

5防止胃管脱出或堵塞。脱出多因病人躁动时自行拔出或翻身时不慎脱出，妥善固定，每次注食后要用温水20ml冲洗饲管，且用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上造成阻塞，鼻饲药品必须研磨成粉状，且分次融水注入，防止粉末沉降造成管道堵塞。

6消化道出血大面积脑梗死患者容易出现应激性溃疡，照顾者在每次鼻饲食物前先进行抽吸胃液，检查残余量及胃液的颜色，一旦胃液曾咖啡或黑色暗红色，怀疑有消化道出血，留取抽吸液立即就诊。

通过对脑血管病患者恢复期的饮食护理，可以使患者营养和生活质量提高，掌握了自我护理技能，可以减少并发症，促进疾病的康复，提高患者的生活质量，减少了社会和家庭的负担。希望在未来的中国尽快完善家庭护理和养老机构相结合的管理体制，探索出一条适合中国国情的老年患者的护理之路。再次祝愿所有的患者和家属通过自我护理和训练早期康复，适应生活。

今天是5-12国际护士节，借此机会，祝愿所有辛辛苦苦工作的护理同仁门节日快乐，工作顺利，家庭幸福！