第八章 炎症性肠病-内科学(人卫版第9版)

内科学（第9版）
三、UC与结肠CD的鉴别
UC
结肠CD
症状
脓血便多见
脓血便较少见
病变分布
连续性
节段性
直肠受累
绝大多数
少见
肠腔狭窄
少见，中心性
多见、偏心性
溃疡及黏膜 组织病理
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、纵行溃疡、黏膜卵石征，病变间黏膜
颗粒状，脆性增加
正常
固有膜全层弥漫性炎症、隐窝 脓肿、隐窝结构明显异常、杯 状细胞减少
D
E
F
CD组织病理: 常呈全肠壁炎症，伴充血、水肿、淋巴 管扩张、淋巴组织和结缔组织增生。较典型的改变有 裂隙状溃疡（D），隐窝结构大多正常，杯状细胞不减 少；非干酪性肉芽肿（E、F）由类上皮细胞和多核巨 细胞（G）构成，可发生于肠壁各层和局部淋巴结。裂 G 隙状溃疡呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层。
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内科学（第9版）
一、克罗恩病的临床表现
（一）消化系统表现
腹泻 腹泻 腹部包块 瘘管形成 肛门周围病变
（二）全身反应
发热 营养不良
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饮食 重者禁食，保证热卡供应；急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养、易消化 的少渣饮食；调味不宜过于辛辣；注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病；不宜长期饮酒。 服药 按医嘱服药及定期医疗随访，不宜擅自停药。反复病情活动者，应有终生服药的心理准备。
吸烟 对UC有保护性作用，戒烟可能会加重病情，对原来抽烟者不主张戒烟（但患者自己可权衡抽烟利 弊）
5-ASA
有效
5-ASA维持治疗（疗程3-5年） 有效
治疗2-4周无效
泼尼松（口服）
AZA/6-MP 维持治疗（疗程？） 有效 AZA/6-MP
生物制剂 维持治疗（疗程？） 有效
无效
生物制剂
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三、溃疡性结肠炎的治疗
裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜 下层淋巴细胞聚集
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四、克罗恩病的治疗
目标：缓解症状，促进粘膜愈合，维持缓解及防治并发症。
轻、中度CD
轻度活动CD
回肠末端型 5-ASA缓释剂
回结肠型
（美沙拉嗪）
结肠型
临床
+ 腹块
+ +
影像 + + +
狭窄
+
内镜
+ + + 狭窄
活检
+ +
切除标本 + + +
+ + +
具有上述1、2、3者为疑诊；再加上4、5、6三者之一可确诊； 具备第4项者，只要再加上1、2、3三者之二亦可确诊
鉴别诊断: 肠结核、淋巴瘤、UC、急性阑尾炎、白塞氏病
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一、溃疡性结肠炎的临床表现
（一）疾病特点
反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC的主要症状 起病多为亚急性，少数急性起病 病程呈慢性经过，发作与缓解交替，少数症状持续并逐渐加重
（三）全身反应
发热 营养不良
（二）消化系统表现 腹泻和黏液脓血便 腹痛 其他症状 体征
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反复腹泻、便血及腹痛 二、溃疡性结肠炎的诊断
肠镜下特征 1.粘膜充血、水肿、易脆、出 血及脓性分泌物附着，血管纹理模糊或消 失；2.弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；3.粘膜 粗糙、炎性息肉及桥状粘膜，结肠变形缩 短、结肠袋变浅或消失；4.病变多自直肠 开始，呈连续性、弥漫性分布，逆行向近 段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。
UC肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓 皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃 疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性 胆管炎等。
初发病例、 临床表现和肠镜改变均不典型者， 暂不诊断 UC，需随访 3~6 个月，观察发作情 况；
肠镜发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与 UC 等同，应观察病情变化，寻找病因。
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一、克罗恩病的临床表现
（三）肠外表现
关节炎和眼部最常见 口腔黏膜溃疡 皮肤结节红斑
（四）临床分型
（五）并发症
肠梗阻 腹腔内脓肿 急性穿孔或便血 癌变
临床类型
➢ 非狭窄非穿通型（B1） ➢ ห้องสมุดไป่ตู้透型（B）
狭窄（B2）、 伴有肛周病变（P）
病变部位
➢ 回肠末段（L1） ➢ 回结肠（L3） 严重程度
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患者教育
休息 活动期患者应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。 戒烟 必须 饮食 重者禁食，保证热卡供应；急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为 富营养、易消化的少渣饮食；调味不宜过于辛辣；注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病； 不宜长期饮酒。 服药 按医嘱服药及定期医疗随访，不宜擅自停药。反复病情活动者，应有终生服药的 心理准备。
IBD 治疗策略的演变
过去
现在
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谢谢观看
感谢广州中山大学附一院陈旻湖教授提供的部分图片
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肠镜应观察全结肠及末段回肠
UC黏膜病理 1.活动期：固有膜内弥漫 性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细 胞浸润，粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎、 隐窝脓肿(下图右下角)；2.慢性期：隐 窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊 乱及数目减少，杯状细胞减少，出现 潘氏细胞化生及炎性息肉。
治 疗
经 验 性
排除 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核 缺血性肠病 放射性肠炎等
糖皮质激素
AZA/生物制剂 有效 维持治疗
无效
生物制剂
有效 无效
手术
纠正水、电解质平衡紊乱 贫血者可输血 输注血清白蛋白 要素饮食/全胃肠外营养 给予广谱抗生素 酌情使用止泻剂
手术指征：内科治疗不能缓解的完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性穿孔或大量出血。
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临床表现、肠镜及病理改变均不典型者，需随访观察。
CD肠外表现： 外周关节炎 结节性红斑 巩膜外层炎 前葡萄膜炎 口腔溃疡 坏疽性脓皮病
二、克 罗恩病 的诊断
CD诊断要点
1. 连续性或节段性病变 2. 卵石样粘膜或纵行溃疡 3. 全壁性炎性反应改变
4. 非干酪性肉芽肿 5. 裂沟、瘘管 6. 肛周病变
第八章
炎症性肠病
作者 :黄志寅、肖 雪、唐承薇
单位 : 四川大学华西临床医学院
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内科学（第9版）
定义
炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD） 是一组病因尚未阐明的、慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要有两种类型：
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一、溃疡性结肠炎的临床表现
（四）肠外表现 外周关节炎 结节性红斑 骶髂关节炎等
（五）临床分型 临床类型：初发型、慢性复发型 严重程度：轻度、中度、重度 病变范围 病情分期：活动期、缓解期
（六）并发症 中毒性巨结肠 癌变 其他并发症
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病变范围 可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至 结肠脾曲以近或全结肠）。
病情分期 分为活动和缓解期， 很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、 感染等加重症状，使疾病转为活动期。
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结肠（L2） 上消化道（L4）
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腹痛、腹泻、消瘦、肠梗阻、肛周病变、发热 结肠镜（A）、小肠镜（B）及CT（C）
A
B
C
肠道病变特征：1. 阿弗他溃疡或纵行溃疡（A）；2. 黏膜鹅卵石样改变（B）， 肠腔狭窄、肠壁增厚、肠壁僵硬及炎性息肉等；3. 病变之间黏膜外观正常， 病变呈节段性（C）、非对称性分布。
第一节
溃疡性结肠炎
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重点难点
掌握
溃疡性结肠炎的内镜下表现、诊断及鉴别诊断
熟悉
溃疡性结肠炎的临床表现、病理与治疗
了解
溃疡性结肠炎的病因及发病机制
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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） 克罗恩病（crohn’s disease，CD）。
环境
免疫失衡与炎症反应
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目录
第一节 溃疡性结肠炎 第二节 克罗恩病
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