内科学第八章 炎症性肠病

第八章炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎( ulcerative colitis，uc)和克罗恩病(Crohndisease,CD)是其主要疾病类型。

【病因和发病机制】不境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致。

（一）环境饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素，都是可能的环境因素。

近几十年来，全球lBD的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧。

以往该病在我国少见，现已成为常见疾病，这一疾病谱的变化，提示环境因素所发挥的重要（二）遗传IBD发病具有遗传倾向。

IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者配偶的发病率不增加。

CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。

NOD2/CARD15基因突变可能与NF-KB（本篇第一章）的活化水平有关，但该基因突变主要见于白种人，反映了不同种族、人群遗传背景的不同（三）感染多种微生物参与了IBD的发生与发展。

基于下述研究结果新近的观点认为，IBD是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。

①用转基因或基因敲除方法造成免疫缺陷的IBD动物模型，在肠道无菌环境下不发生肠道炎症，但在肠道正常菌群状态T，则出现肠道炎症；②临床上观察到肠道细菌滞留易使CD进入活动期，抗生素或微生态制剂对某些IBD患者有益。

（四）免疫持续的天然免疫反应及Thl细胞异常激活等释放出各种炎症介质及免疫调节因子，如IL-1、IL-8、TNF.a、11_2、IL-4、IFN-y等参与了肠黏膜屏障的免疫损伤。

针对这些炎症反应通路上的重要分子而开发的生物制剂，如抗TNF-a单克隆抗体等所产生的显著治疗效果，反证了肠黏膜免疫屏障在IBD发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。

IBD的发病机制可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠黏膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。

uc和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素及机制上的差异，导致病理表现不同。

对于病理学不能确定为uC或CD的结肠炎，称为未定型结肠炎。

第一节溃疡性结肠炎本病可发生在任何年龄，多见于20-40岁，亦可见于儿童或老年。

男女发病率无明显差别。

我国UC近年患病明显增加，虽然患者病情多较欧美国家的轻，但重症也较常见。

【病理】病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。

病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。

活动期时结肠固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润，黏膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿。

慢性期时隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。

由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。

少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠“此时，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，可致急性穿孔。

病程>20年的患者发生结肠癌风险较正常人增高10 -15倍。

【临床表现】反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是uc的主要临床症状。

起病多为亚急性，少数急性起病。

病程呈慢性经过，发作与缓解交替，少数症状持续并逐渐加重。

病情轻重与病变范围、临床分型及病期等有关。

（一）消化系统表现1.腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。

腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关}黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。

大便次数及便血的程度与病情轻重有关，轻者排便2 -4次／日，便血轻或无；重者10次／日，脓血显见，甚至大量便血。

粪质多数为糊状，重症可呈稀水样大便。

病变限于直肠或累及乙状结肠的患者，除可有便频、便血外，偶尔表现为便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。

2.腹痛多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。

常有里急后重，便后腹痛缓解。

轻者可无腹痛或仅有腹部不适。

重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。

3.其他症状可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

4.体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。

重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。

若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

（二）全身反应1.发热一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。

2.营养不良衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。

（三）肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。

（四）临床分型按其病程、程度、范围及病期进行综合分型：1.临床类型①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。

上述各型可相互转化。

2.临床严重程度轻度：腹泻<4次／日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。

重度：腹泻6次／日，有明显黏液脓血便，体温>37. 50C、脉搏>90次／分，血红蛋白<lOOg／L，血沉>30mm/h。

中度：介于轻度与重度之间。

3.病变范围可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。

4.病情分期分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。

【并发症】（一）中毒性巨结肠(toxic megacolon)约5%的重症uc患者可出现中毒性巨结肠，此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。

常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。

l临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失。

血白细胞显著升高。

x线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。

本并发症易引起急性肠穿孔，预后差。

（二）直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者，病程>20年的患者发生结肠癌风险较正常人增高10 -15倍。

（三）其他并发症结肠大出血发生率约3%；肠穿孔多与中毒性巨结肠有关；肠梗阻少见，发生率远低于CD。

【实验室和其他检查】（一）血液血红蛋白降低反映贫血；白细胞数增加、血沉加怏及C一反应蛋白增高均提示UC进入活（二）粪便肉眼观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。

应注意通过粪病原学检查，排除感染性结肠炎。

（三）自身抗体外周血中性粒细胞胞质抗体( p-ANCA)和酿酒酵母抗体(ASCA)可能分别为uc和CD的相对特异抗体，如能检出，有助于uC和CD的诊断和鉴别诊断。

（四）结肠镜是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，检查时，应尽可能观察全结肠及末段回肠，确定病变范围，必要时取活检。

UC病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展，内镜下所见黏膜改变有：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；③慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息肉及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。

(五)X线钡剂灌肠主要X线征有：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。

结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜全结肠检查，检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。

重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

【诊断和鉴别诊断】具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。

一个完整的诊断应包括其临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访3 -6个月，观察发作情况。

本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。

（一）急性细菌性结肠炎各种肠道细菌感染，粪便可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。

（二）阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。

粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

血清抗阿米巴抗体阳性。

抗阿米巴治疗有效。

（三）血吸虫病有疫水接触史，常有肝脖大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。

直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

血清血吸虫抗体检测亦有助鉴别。

（四）CD与CD的鉴别要点列于表4-8-1，少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为未定型结肠炎。

（五）大肠癌多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊。

须注意UC也可发生结肠癌变。

（六）肠易激综合征粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。

结肠镜检查无器质性病变证据。

（七）其他需与其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等鉴别。

【治疗】目的是控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症。

（一）控制炎症反应1.5-氨基水杨酸（5-ASA）5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用。

剂量为4g/d，分4次口服。

由于5-ASA在胃酸内多被分解失效，因此常通过下述给药系统进入肠道，发挥其药理作用。

（1）柳氮磺毗啶( SASP)：5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之能通过胃，进入肠道。