母婴保健技术服务执业许可证申请书(完整资料).doc
母婴保健技术服务执业许可申请
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：XX医院机构类别：综合医院申请项目：助产、结扎、终止妊娠填表日期：2018.7.2填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表2服务对象填写要求同4。
6．表2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。
8．表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表4在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11．表5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位ＸＸ医院（章）法定代表人王XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质XXXXXX申请日期2018年7月2日批准文件字（）第号国家卫生和计划生育委员会制表2医疗保健机构简况机构名称：ＸＸ医院机构评审批准等级：Ｘ级Ｘ等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（X）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（X）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（XX）机构地址汾阳市XXXXX服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（按单位实际情况）请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工执业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科（手术室）□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检查□03.02 女性婚检□15.02 生化检查□15.03 内分泌检查□04. 妇产科□15.04 临床检查□04.01 妇科□15.05 遗传检查：细胞检查□04.02 产科分子检查□04.03 计划生育□15.06 其他□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 X线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其他□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表4人员情况（按单位实际情况）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表5母婴保健技术服务仪器设备情况（按单位实际情况）注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见行政审批股核批表8核准登记事项登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：XX医院地址：汾阳市XXXX 邮政编码032200法定代表人（主要负责人）：张XX 所有制形式：XXXX服务对象：XXXX服务方式：XXXX申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：。
母婴技术服务许可申请书
尊敬的卫生行政部门：根据《中华人民共和国母婴保健法》及相关法律法规的规定，我单位拟开展母婴保健技术服务，现向贵部门申请办理《母婴保健技术服务执业许可证》。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关事项报告如下：一、申请单位基本情况单位名称：XX母婴保健中心地址：XX省XX市XX区XX路XX号法定代表人：XX所有制形式：私营机构类别：营利性医疗机构二、申请许可项目1. 婚前医学检查2. 遗传病诊断3. 产前诊断4. 结扎手术5. 终止妊娠手术三、申请许可依据1. 我单位已取得《医疗机构执业许可证》，并设有妇产科诊疗科目。
2. 我单位助产技术服务单位的设置条件、业务用房、设备、人员配备规章制度符合助产技术服务单位基本标准。
3. 我单位婚产医学检查服务单位的设置条件、业务用房、设备、人员配备、规章制度符合国家卫计委规定的条件的技术标准。
4. 我单位具有开展业务相适应并取得母婴保健专项技术服务资格的临床和实验技术人员。
5. 我单位从事结扎手术、终止妊娠手术的房屋、设备和人员配备符合《母婴保健专项技术服务基本标准》及相关标准。
四、申请许可承诺1. 我单位承诺，在取得《母婴保健技术服务执业许可证》后，严格遵守《中华人民共和国母婴保健法》及相关法律法规，确保母婴保健技术服务质量。
2. 我单位承诺，在开展母婴保健技术服务过程中，严格执行各项操作规程，确保母婴安全。
3. 我单位承诺，对技术服务过程中涉及的隐私信息予以严格保密。
五、申报材料1. 《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；2. 《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3. 有关医师和实验技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》；4. 母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）；5. 规章制度和操作规程：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等；6. 县卫计局认为有必要提供的其它材料。
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。
2、表1 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应的人数。
8、表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表3 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
表2 人员情况
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4 审查、主管领导意见、局长核批
表5 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：北京市××医院法定代表人：×××医疗保健机构代码(审批机关填写)□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：非营利政府办申请日期：200×年×月×日批准文号：第号(审批机关填写)中华人民共和国卫生部制1填表说明1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。
2．医疗机构代码：按照卫统发第6号文件及市、区卫生局的有关规定填写。
3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。
6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。
7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。
9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，各区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。
2医疗保健机构简况机构名称北京市××医院机构评审批准等级：三级甲等登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式全民集体中外合资合作股份制股份合作制其他隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他部队高校厂矿、企业主管单位名称：北京市×××服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：北京市×区×路×号电话×××传真×××邮政编码□□□□□□法姓名××性别××□男□女法姓名××性别××□男□女定出生年月××专业××定出生年月××专业××代职务××职称××代职务××职称××表最高学历××人表最高学历××人服务方式√门诊√住院□社区母婴保健□其他总床位数：××张产科床位数：××张备注：法人身份证号3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01．妇女保健科√06. 内科√青春期保健√围产期保健√07. 外科√更年期保健□妇女心理行为√08. 眼科√妇女营养□女职工职业保健√09. 耳鼻咽喉科□其它√10. 口腔科√02 儿童保健科√集体儿童保健√11. 皮肤科√儿童生长发育√儿童营养√12. 精神科□儿童心理行为□儿童五官保健□13. 传染科□儿童康复□其它√14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科√15. 医学检验科□男性婚检√常规检验□女性婚检√生化检验□宣教室√内分泌检验□咨询室√临床免疫√遗传检验:细胞检验√04. 妇产科分子检验√妇科□其他√□产科√计划生育√16. 病理科√内分泌√生殖健康√17. 医学影像科□其它√ X线诊断专业√超声诊断专业√05. 儿科√心电诊断专业□新生儿急救√脑电及脑血流图诊断专业□小儿传染病√神经肌肉图专业□小儿消化□其它□小儿呼吸□小儿心脏病√18. 中医科□小儿肾病□小儿血液病□19. 其它□小儿神经病学□小儿内分泌□小儿遗传病□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其它4人员情况职工总数××其中卫生技术人员数××行政后勤人员数××妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科主任医师副主任医师主治医师女人男人医师医士女人女人男人男人医师医士婚检专科女人女人男人男人妇产科主任医师副主任医师主治医师儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师泌尿专科医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护师护士护理员 5从事助产技术服务专业技术人员情况姓名性别年龄职称职务学历从事妇产科专业年限申请助产技医师、护士执业是否有接生30例是否接受助术岗位证的经历产技术培训6申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置分娩区总面积布局面积缓冲区更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间刷手间器械室清洁区待产室办公室无菌敷料间分娩室总面积分娩室房间数手术室无菌区房间墙面污物通道上下水道电源设备诊室房间数产科宣教场所门诊后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋有、无面积合格、不合格备注有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有 7××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室申请从事助产技术相关设备情况设备分类基本装备消毒设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶8申请从事助产技术相关设备情况设备分类诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注9申请从事助产技术相关设备情况设备分类治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车10有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注申请从事助产技术相关设备情况设备分类医院共用设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话11申请从事助产技术相关设备情况设备分类其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备有、无有有有数量××××××备注12申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别药品有无及数量是否在有效期内是否规范摆放√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√备注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有有××种√ 13申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图检查、胎心听诊、羊水异常的识别等正确的消毒技术交代病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术考核情况主考单位主考人员签字产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的会阴/阴道或宫颈复杂裂伤修补术14申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理考核情况主考单位主考人员签字高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断和抢救接受各种疑难危重病人的会诊、转诊15提交文件、证件和上级主管部门意见申请助产技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称⑴母婴保健技术服务执业许可申请表⑵⑶《医疗机构执业许可证》及其副本复印件⑷开展肋产技术服务的规章制度⑸从事肋产技术服务人员《母婴保健技术考核合格证书》上级主管部门签署意见同意申报200×年×月×日16审核、主管领导意见、局长核批审核人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日 17助产技术审批核准登记事项医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：综合医院名称：北京市××医院地址：北京市海淀区××路××号邮编：1000××法定代表人：××所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：门诊、住院申请技术服务审批项目：三级助产 (注明助产技术级别) 核准技术服务许可项目：三级助产 (注明助产技术级别)18核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号：领证人签字：核准日期：领证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字：医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：备注19。
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可申请书尊敬的有关部门：
我是某某某（申请人姓名），现就母婴保健技术服务执业许可申请书向贵部门提出申请，希望能够获得相关的执业许可，以便我能够在母婴保健领域开展相关的服务工作。
首先，我想提出我申请的理由。
母婴保健技术服务对于社会的健康发展具有重要意义，而我作为一名具备相关专业知识和技能的从业人员，希望能够通过合法的执业许可，为更多的母婴提供专业的保健服务，促进母婴健康水平的提升，对于社会的稳定和发展都具有积极的意义。
其次，我想说明我具备相关的资质和能力。
我拥有母婴保健相关的专业学历背景和丰富的实践经验，通过多年的学习和工作，我积累了丰富的专业知识和技能，能够胜任母婴保健技术服务工作。
同时，我也已经取得了相关的职业资格证书，并且通过了相关的专业考核，具备了从事母婴保健技术服务工作的基本条件。
最后，我承诺将依法依规开展母婴保健技术服务工作，遵守相
关的法律法规和职业道德准则，保障服务的质量和安全，维护消费者的合法权益，努力为母婴提供更加优质的保健服务。
希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我执业许可，我将以更加积极的态度投入到母婴保健技术服务工作中，为社会健康事业贡献自己的力量。
谢谢！。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本申请登记书尊敬的相关部门：您好！本公司/机构拟申请母婴保健技术服务执业许可，特提交以下申请材料，敬请审查。
一、申请人基本情况1. 申请单位名称：[填写申请单位名称]2. 法定代表人（负责人）姓名：[填写法定代表人（负责人）姓名]3. 申请单位住所地址：[填写申请单位住所地址]4. 联系人及联系电话：[填写申请单位联系人姓名及联系电话]5. 申请单位成立时间和经营范围：[填写申请单位成立时间及经营范围]二、项目背景1. 申请项目名称：[填写申请项目名称]2. 项目简介：[概括性介绍申请项目的背景、目的和重要性]三、技术实力与设备条件1. 技术人员情况：[详细介绍公司现有的技术人员数量、学历、资质等情况]2. 设备条件：[详细介绍公司现有的设备仪器状况，包括设备名称、数量、型号等信息]四、服务流程及质量管理1. 服务流程：[详细描述公司所提供的母婴保健技术服务的流程和步骤]2. 质量管理：[说明公司如何进行质量管理，包括质量控制、质量评估等方面的措施]五、安全与保密措施1. 安全措施：[详细介绍公司在服务过程中所采取的安全保障措施]2. 保密措施：[说明公司如何保护用户的个人隐私信息，并防止信息泄露的措施]六、经济效益及社会影响1. 经济效益：[介绍公司在提供母婴保健技术服务方面的经济效益情况]2. 社会影响：[描述公司所提供的母婴保健技术服务对社会的影响和贡献]七、其他材料1. 附件1：申请单位工商营业执照副本复印件；2. 附件2：法定代表人（负责人）身份证复印件；3. 附件3：申请单位职工名册；4. 其他相关材料。
八、承诺本公司/机构郑重承诺所提供的申报材料及相关资料真实、准确、完整。
如有不实，本公司/机构愿意承担一切由此引发的法律责任和后果。
特此申请！申请单位（盖章）：日期：年月日申请人签名：日期：年月日。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)
母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位保山市妇幼保健院（章）法定代表人李×（章）记号登申请日期2009年3 月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、务对象填写要求同4。
8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、在每项空格中填写相应项目的人数。
13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
16、登记书一式二份。
其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可
申请书
申请单位：XXXX医院
申请日期：2016年6月28日
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
附表1—1
填表须知
一、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。
二、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。
三、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。
四、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。
五、申报表一式三份，
申请单位保证书
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无虚假成分。
如有不实，本单位愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）XXXXX医院法定代表人（签字）XXX
2016年6月28日2016年6月28日附表1—2。
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母婴保健技术服务执业许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
表一
母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：
（章）
年月日
表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
表2-1
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务
执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位
名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号
码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的
号码，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，
填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填
报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学
科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写
取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服
务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表2——2 医疗保健机构简况
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 妇女保健科□06. 内科
□01.01 青春期保健
□01.03 围产期保健□07. 外科
□01.04 更年期保健
□01.05 妇女心理行为□08. 眼科
□01.06 妇女营养
□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科
□02. 儿童保健科□10. 口腔科
□02.01 集体儿童保健
□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科
□02.03 儿童营养
□02.04 儿童心理行为□12.
精神科
□02.05 儿童五官保健□13.
传染科
□02.06 儿童康复□14.
麻醉科（手术室）
□02.07 其他□15.
医学检验科
□15.01 常规检验
□03. 婚检专科□15.02 生化检验
□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验
□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫
□15.05 遗传检验：细胞检验
□04. 妇产科分子检验
□04.01 妇科□15.06 其他
□04.02 产科
□04.03 计划生育□16.
病理科
□04.04 内分泌
□04.05 生殖健康□17.
医学影像科
□04.06 其他□17.01 X 线诊断专业
□17.02 超声诊断专业
□05. 儿科□17.03 心电诊断专业
□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业
□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业
□05.03 小儿消化□17.06 其它
□05.04 小儿呼吸
□05.05 小儿心脏病□18.
中医科
□05.06 小儿肾病
□05.07 小儿血液病□19.
其他
□05.08 小儿神经病学
□05.09 小儿内分泌
□05.10 小儿遗传病
□05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他
表2——4 人员情况
表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见
表2---7 审查、主管领导意见、局长核批
表2---8 核准登记事项
表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
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