托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证申请表修订稿
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见ห้องสมุดไป่ตู้
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申请表
云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表姓名性别出生年月民族
文化程度专业技术职务
工作单位
从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
申报考核项目（在项目下方打“ /”）
婚前医学
终止妊娠结扎手术广■前诊断遗传病诊断助产
检查
申报人单位意见：
（盖章）
年月日注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员
需提交书面材料清单
材料名称备注1《方■南省医疗保健机构母妄保健技术考核合格证申报表》一份
2《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份
3《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份
4申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单一份
（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、批准的母婴保健项目、合格证效期）
5每人备2张半寸免冠彩色照片，一张贴在自己的申请表上
6培训合格证或二年内参加过方■南省卫生厅卫生监督局相关培训7
医师提供：《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
8
护士提供：《护士资格证》、《护士执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
9从事遗传病诊断及广前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门
认可的《遗传病诊断或广前诊断专项技术培训合格证》交复印件，验原件
10从事婚前医学检查的人员提交相关培训证明复印件11卫生行政部门要求提供的其他材料。
托幼机构卫生保健合格评审申请书.doc
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托幼机构卫生保健合格评审申请书
单位全称（盖章）：
单位地址：
隶属教育局：
办学（园）许可证号：
单位性质：公办集体民办中外合资外商独资其他：
申请评审类别（初评/复评）：
办公电话：
法人代表：电话：
园（所）长：电话：
保健医师：电话：
申报日期：年月日
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自查情况（表一）
基本情况（表二）
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日
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保健室设备配备（表三）
一、一般设备：
二、体检设备：
三、消毒设备：
四、常规医疗用品：
五、常用药品：
隔离室设备配备（表四）
一、房舍地点：
二、一般设备：
三、医疗用品：
四、其他设备：
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日。
托幼机构卫生保健校验申请表(适用于卫生保健合格证到期校验).doc
托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。
二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。
三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。
四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。
五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。
（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。
（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。
（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。
托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。
托幼机构卫生评价申请书
附件6
托幼机构卫生评价申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇幼保健机构：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：
附件7
托幼机构卫生评价表（100分）
备注：
1. 托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2. 若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。
托幼机构分数达到剩余项目总分的80%及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3. 如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
附件8
托幼机构卫生评价报告
＿＿＿＿＿幼儿园（托儿所）：
根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。
评价结果：1．合格2．不合格
评价意见：
评价单位（签章）：
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。
）。
托幼机构卫生评价申请【模板范本】
托幼机构卫生评价申请书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本园（所)拟于年月开始招生,依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求,特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人:
申请日期：
附件7
新设立托幼机构招生前卫生评价表
备注：
1.托幼机构总分达到80分以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2.若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价食堂卫生、工作人员健康检查和卫生保健制度的相应部分。
托幼机构分数达到剩余项目总分的80%以上，并且“必达项目"全部通过，才可评价为“合格”。
3。
如果评价结果为“不合格"，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）第一篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书我园创办于一九九二年，是全区首家私立幼儿园。
座落在健力宝南路39号二、三楼，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，建筑面积975.25m2，人均占有面积达7.62m2，园后有1571.7m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
厨房内的设施基本上符合上级部门的有关要求设置。
配备符合各年龄阶段儿童生活矿物质特点的单椅、桌子。
每人一巾一杯，每班一个茶缸全天供应幼儿饮水。
保健室设备配备有：小儿血压计、听诊器、体温计、诊查床、身高坐高计、灯光视力箱、高压消毒设备、紫外线灯、常用消毒液及一些常用药品，并设有隔离室。
有严格的卫生保健制度，积极做好各项保健工作，能依时上交有关报表。
对照广东省托儿所、幼儿园卫生保健评估标准及评分内容要求，我园属于良好，特申请有关部门对我园进行审查并发给卫生保健合格证，以方便我园的日常工作，无限感谢！致三水区妇幼保健院申请单位：培苗幼儿园二OO四年三月十日第二篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《蓝色海岛幼儿园卫生保健》申请书我园创办于2016年。
座落在海口市龙华区椰海大道城西高坡上村66号，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，占地面积2800m2，人均占有面积达30.62m2，园后有1000m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
托幼机构卫生评价申请书
托幼机构卫生评价申请书第一篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书萨区妇幼保健计划生育服务中心：本园（所）拟于X年X月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：XXXX 申请单位电话：XXXX申请单位（签章）：申请人：XX申请日期：X年X月X日第二篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：第三篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：延安市麻洞川乡樊村申请单位电话：***申请单位（签章）：申请人：申请日期：第四篇：托幼机构卫生评价申请表托幼机构卫生评价申请表太原市杏花岭区妇幼保健所：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：太原市杏花岭区北梁30号申请单位电话：3537529***申请单位（签章）：申请人：申请日期：2014.3.第五篇：托幼机构卫生评价申请表托幼机构卫生保健申请登记表机构名称地址举办单位法定代表人姓名评审类别占地面积活动室总面积保健室面积入园儿童年龄㎡㎡㎡岁至岁班级设置入园儿童总数人工作人员总数保健人员情况持医师持护士大专中专医生护士执业证书执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证人 0-3岁托儿班人小班人中班大班学前班人机构负责人姓名①初审②复审建筑面积户外活动场地总面积隔离室面积收托形式㎡㎡㎡邮编性质电话①全日制②寄宿制③混合制人人类别总数本科及以上保健人人人人人人人人人附件1 西安市托幼机构招生前卫生评价申请表：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。
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托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构办园性质
园（所）长姓名法人代表
托幼机构地址联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他招生规模
园舍总面积㎡室内
面积保健
室
㎡
医用设备：
诊断床、治
疗床、药品
柜急救药、
紫外线灯、
冰箱、体重
身长测量
计、洗手
池、消毒
柜、消毒液
医用药品
隔离
室
㎡室外面积㎡
最高楼层数儿童厕所流动水（水龙头间距）
工作人员数其中保健医生数保育员数
食堂工作人员门卫或司机数
本年度实际招生人数原合格证号
办学许可证号发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期年月日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处审核科室审核意见审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日。