压力性损伤的预防与护理(2017)
压力性损伤的预防及护理
（三）压力性损伤的评估
✓ 压力性损伤好发于长期受压及缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处。
✓ 卧位不同，受压点不同，好发部位亦 不同。
✓ 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘 部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。
✓ 侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肋骨、肘 部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。
✓ 俯卧位：好发于面颊部、耳郭、肩部、 女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及 足尖处。
（三）压力性损伤的评估
1.风险因素与风险评估
项目
1
感觉：对压力相关不 适的感受能力
完全受限
潮湿：皮肤暴露于潮 湿环境的程度
持续潮湿
活动力：身体活动程 度
限制卧床
移动力：改变和控制 体位的能力
完全无法移动
营养：日常食物摄取 状态
非常差
摩擦力和剪切力
有问题
Braden量表
分值/分
2
3
非常受限
轻度受限
潮湿 坐位
• 生理情况见于运动、饮酒后；病理情况见 于发热性疾病，如肺炎球菌性肺炎。
• 原因：单位容积血液中还原血红蛋白含量增高。 • 皮肤呈青紫色，见于口唇、耳郭、面颊和肢端。
黄染
• 原因：黄疸、胡萝卜素增高、长期 服用含有黄色素的药物。
• 表现：皮肤黏膜发黄。
颜色
色素沉着
一、皮肤评估
• 原因：皮肤基底层黑色素增多。 • 生理情况：身体外露部分以及乳头、腋窝、生殖器官、
• 局部皮肤完好，出现压之不褪色的局限性红斑， 通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可 有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。肤色较 深者因不易观察到明显红斑而难以识别，可根据 其颜色与周围皮肤不同来判断。
了解手术室压力性损伤的预防与护理
了解手术室压力性损伤的预防与护理压力性损伤主要是由于人体局部皮肤组织受到了压迫，而产生的缺氧、缺血，进而导致的压迫部位皮肤出现的组织溃烂，这种现象在手术后的恢复中比较常见，因此如何进行正确的预防以及护理尤为重要。
对此，本文就为大家详细科普医院中护理人员是如何解决压力性损伤的。
1.什么是压力性损伤压力性损伤指的是病人在手术中由于局部皮肤受到长时间的压迫，导致了局部血液循环不畅，发生了缺氧以及缺血的情况，使得压迫部位的皮肤组织出现了坏死，进而逐渐溃烂。
术中压力性损伤一般会在手术期间或者手术结束之后的几个小时~6天内发生，通常在手术后的1~3天最为常见。
压力性损伤主要分为两大类，一是医疗器械相关性压力性损伤，指的是由于病人在治疗或者诊断期间，应用到了一些医疗器械造成的损伤，这种损伤的部位形状往往与器械的形状相同；另一种是黏膜压力性损伤，指的是使用医疗器械治疗的位置受到压迫造成了压力性的损伤，主要包括了阴道黏膜、鼻粘膜、口腔黏膜等。
2.手术室压力性损伤形成的原因2.1手术时间一般来说，人体皮肤部位所能够承受的压力一般不能够超过2小时，若是超过了这一时间，并且压力大于69.87mm Hg时就会发生不可逆的损伤。
而手术治疗中常常会出现时间较长的被动体位，因此很容易出现局部血液循环不通畅而产生压力性损伤。
2.2手术体位手术期间采取斜仰联合截石位、侧卧位、侧俯卧位、仰卧位、俯卧位都会比较容易出现压力性损伤。
2.3麻醉因素麻醉药物的使用往往会导致血流动力学出现改变，也会使人们的感觉功能受到限制，使得人体自主调节的作用消失，压迫局部血管，产生血压降低而导致的组织灌注不足，最终造成血液循环不通，局部组织缺氧缺血比较严重，出现压力性损伤。
2.4手术间温湿度手术期间若是温度过低的情况下，会导致人体外周血液循环不畅，降低了皮肤的抵抗能力；而若是温度过高，还会导致缺氧现象，这两种情况都会增加压力性损伤的几率。
2.5手术病人若是病人的皮肤潮湿，往往会导致身体与手术的床面贴合的过紧，增加剪切力而形成压力性损伤。
压力性损伤的预防和护理预防医学医药卫生专业资料
本演示将介绍压力性损伤的预防和护理，包括定义、分类、常见部位、预防 措施、护理方法、实际应用等内容。
什么是压力性损伤？
压力性损伤是指皮肤和组织在长时间受力下受损的情况，通常发生在身体压 力分布不均的部位。
压力性损伤的分类
1 分期一：皮肤损伤
仅限于皮肤表面的浅表性损伤。
压力性损伤的预防措施
定期转身
避免长时间保持一个姿势，定期转身可以减少 压力。
保持皮肤清洁
定期清洁皮肤，保持干燥和健康。
使用辅助垫
在高压部位使用合适的辅助垫可以分散压力。
维持营养平衡
提供身体所需的足够营养，增强皮肤的健康。
压力性损伤的护理方法
1
评估和监测
对损伤进行评估和定期监测，记录损伤程度和改变。
3 分期三：全层损伤
损伤累及皮肤和全部皮下组织。
2 分期二：浅表性损伤
损伤累及皮肤和部分组织。
4 分期四：全层坏死性损伤
损伤达到肌肉和骨骼。
常见压力性损伤部位
骶部
骶部是常见的压力性损伤部位， 因为在坐姿和躺卧位时容易产生 压力。
足跟
足跟是经常受到良好力过大的情况 下，肘部容易出现皮肤损伤。
2
缓解压力
通过减少压力，帮助伤口愈合和预防进一步损伤。
3
提供适当敷料
选择合适的敷料来促进伤口愈合和保护皮肤。
预防和护理的实际应用
在医疗场所、养老院和家庭护理中，通过有效的预防和护理措施减少压力性 损伤的发生和严重程度。
结论和展望
压力性损伤的预防和护理是重要的，进一步研究和改进方法可以减少患者的痛苦，并提高护理质量。
压力性损伤的预防与护理
压力性损伤的分期与治疗原则
不可分期的压力性损伤:掩盖了全层皮肤和组织缺损 必须清创后才能准确分期
全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤程度。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损 伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂(即干燥、附着、 完整，无红斑或波动感)时不应将焦痂去除。
治疗原则
渗液较少 渗液较多
保护皮肤 预防感染
水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）
压力性损伤的分期与治疗原则
3期压力性损伤:全层皮肤缺损
全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外 包(创面边缘会有卷边)。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异;脂肪较多的部位可能会呈 现较深的创面。
2016年
压力性损伤 1期:指压不变白红斑,皮肤完整 2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期: 全层皮肤缺失 4期:全层皮肤和组织缺失
不可分期
不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
可疑深部组织损伤
深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
罗马数字 (I、Ⅱ、Ⅲ、IV)
阿拉伯数字 (1、2、3、4)
潜行和窦道也可能存在。
治疗原则
清洁创面 预防感染 促进愈合
压力性损伤的分期与治疗原则
4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨或骨。
治疗原则
渗液较少 渗液较多
去除坏死 组织
预防感染
促进愈合
水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）
可疑深部组织损伤
深部组织损伤
医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤
压力性损伤预防及护理查房
常见护理注意事项
预防压力性损伤的护理要点
定期检查皮肤状况，及时发现和预防压力性损伤
保持皮肤清洁、干燥，避免长时间接触潮湿环境
使用合适的减压设备，如气垫床、减压坐垫等
保持正确的体位，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持，提高皮肤抵抗力
加强健康教育，提高患者及家属对压力性损伤的认识和预防意识
3
2
1
4
5
加强营养支持，提高机体抵抗力
使用减压设备，减轻局部压力
定期复查，确保治疗效果
预防措施
定期检查皮肤状况，及时发现压力性损伤风险
保持皮肤清洁、干燥，避免潮湿和污垢
使用合适的减压设备，如气垫床、减压坐垫等
保持正确的体位，避免长时间保持同一姿势
加强营养支持，提高皮肤抵抗力
加强健康教育，提高患者及家属对压力性损伤的认识和预防意识
压力性损伤的康复护理技巧
定期翻身：避免长时间保持同一姿势，减轻压力
使用减压垫：使用减压垫减轻压力，预防压力性损伤
保持皮肤清洁干燥：保持皮肤清洁，避免潮湿环境
加强营养支持：提供充足的营养，促进伤口愈合
心理护理：关注患者的心理需求，减轻心理压力
康复锻炼：进行适当的康复锻炼，增强肌肉力量，促进康复
谢谢
04
Ⅳ度压力性损伤：皮肤表面出现坏死，有破损
05
临床表现
压力性损伤的临床表现
皮肤发红、肿胀、疼痛
皮肤温度升高、发烫
皮肤感觉异常，如麻木、刺痛
皮肤破损、溃疡、渗出
皮肤颜色改变，如发紫、发黑
皮肤组织坏死，形成压疮
01
02
03
04
05
06
压力性损伤的诊断标准
01
压力性损伤的预防和护理
02
压力性损伤的预防
定期改变体位
定期改变体位有助于减轻长时 间卧床或久坐造成的局部压力 ，预防压力性损伤的发生。
每隔1-2小时，应将患者抬离床 面，进行适当的活动或改变体 位，以减轻受压部位的压迫。
改变体位时，应避免拖、拉、 推等动作，以免造成皮肤损伤 。
使用减压床垫和坐垫
01
使用减压床垫和坐垫可以有效减 轻患者身体与床面或椅子的接触 压力，预防压力性损伤的发生。
定期检查患者的皮肤 状况，特别是受压部 位，如骶骨、髋部、 足跟等。
及时发现并处理潜在 的皮肤问题，以预防 压力性损伤的发生。
注意观察皮肤颜色、 经发生的压力性损伤
根据压力性损伤的分期，采取相应的 护理措施。
根据需要使用适当的敷料，如泡沫敷 料、水胶体敷料等，以减轻压力、促 进血液循环。
02
根据患者的体重、体型和局部压 力分布情况，选择合适的减压床 垫和坐垫，以达到最佳的减压效 果。
保持皮肤清洁和干燥
保持皮肤清洁和干燥可以减少细菌滋 生，预防皮肤感染和压力性损伤的发 生。
每天应清洁皮肤，及时更换湿污的衣 物和床单，保持环境清洁卫生。
均衡饮食和补充营养
均衡饮食和补充营养有助于提高患者的免疫力和抵抗力， 预防压力性损伤的发生。
04
特殊人群的压力性损伤预 防和护理
老年人
总结词
老年人是压力性损伤的高危人群，需特别关注。
详细描述
随着年龄的增长，老年人的皮肤变得更为脆弱，血液循环和新陈代谢减慢，容易受到压力和摩擦力的影响，导致 压力性损伤的发生。因此，对于老年人，应定期检查皮肤状况，保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，及时变换 体位，选择适当的床垫和卧具，以降低压力性损伤的风险。
护理学中的压力性损伤护理和预防
护理学中的压力性损伤护理和预防压力性损伤，也被称为褥疮或床疮，是一种常见但可预防的皮肤病变。
它严重影响着病人的生活质量，并导致医疗成本的增加。
在护理学中，压力性损伤的护理和预防至关重要。
本文将探讨压力性损伤的定义、阶段、护理和预防措施。
一、压力性损伤的定义和分类压力性损伤是由不同因素引起的皮肤和组织损伤的结果。
其中最主要的因素是持续的压力和摩擦力，导致局部血液循环不畅、组织缺血缺氧和细胞死亡。
根据美国国家压力性损伤咨询小组（NPUAP）的定义，压力性损伤被分为四个不同的阶段：1. 阶段Ⅰ：皮肤出现非可逆性损害，表现为红斑，不会消退。
2. 阶段Ⅱ：皮肤损伤扩展至表皮和真皮，形成浅表溃疡。
3. 阶段Ⅲ：皮肤损伤扩展至皮下脂肪组织，形成深溃疡。
4. 阶段Ⅳ：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼和支架结构，可能导致骨髓炎和骨髓坏死。
二、压力性损伤的护理原则1. 保持皮肤清洁干燥：定期清洗病人的皮肤，及时更换湿度过高的尿布或床单，保持皮肤的干燥清洁，减少细菌感染的风险。
2. 减轻压力：要求病人经常改变体位，减轻身体在床上或坐垫上的压力，避免长时间处于同一姿势。
3. 适当的营养和液体摄入：提供适当的饮食和水分摄入，确保身体获得足够的营养和液体，促进皮肤的修复和再生。
4. 使用合适的床垫和坐垫：选择适合病人需求的床垫和坐垫，包括气垫床垫、泡沫床垫或减压垫，以减轻身体所承受的压力。
5. 观察和记录：及时观察和记录皮肤状态，发现任何异常变化，包括红肿、潮湿、破溃或渗液，以便及时采取措施。
三、压力性损伤的预防措施1. 教育病人和家属：向病人和家属提供关于压力性损伤的知识，包括其形成的原因、阶段和护理方法，以提高他们的自我保护能力。
2. 压力分布：合理分配病人身体所承受的压力，通过使用特殊垫、枕头或支具帮助分散压力，减少局部压力的集中。
3. 早期干预：及早识别高风险人群，如行动不便、瘫痪或长时间卧床的患者，并采取预防措施，加强皮肤护理，减少压力性损伤的发生。
压力性损伤的预防与护理
✓ 清洁创面 ✓ 预防感染 ✓ 促进愈合
治疗原则
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 临床表现：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、
软骨或骨。
治疗原则:
✓去除坏死组织 ✓预防感染，促进愈合
治疗原则
不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 临床表现：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变 化的存在可能会先于视觉的变化。
治疗原则:
✓去除危险因素 ✓减压避免发展
治疗原则
1期压疮防治目标
• 改善局部供血供氧。 • 减少摩擦，减轻局部压力。 • 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 • 维持适宜温度。
可选择敷料： ✓ 赛肤润 ✓ 水胶体敷料 ✓ 泡沫敷料
02 压 力 性 损 伤 新 定 义
定义
2016.4.13 发布
美国压疮委员会NPUAP在压 力损伤分级系统中使用“压 力性损伤”取代了“压力性 溃疡”。
术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的 压力性损伤。
定义
A
更新
B
A
除了术语的变化外，先前压力性
损伤分期系统中所用的罗马数字
由阿拉伯数字代替。
前言
国内、外对压力性损伤护理的认识
国内：认为压力性损伤完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊英 在医院护理管理学中提出发生压力性 损伤的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发生 压力性损伤，带压力性损伤入院者不
准扩大。
国外护理认为：
压力性损伤绝大多数是可以预防 的，但并非全部，若入院局部组 织已有不可逆损伤，24—48小时 就可以发生压力性损伤。
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• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危 害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa） ，最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎 缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性
织的不可逆扁损,而害剪。切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
三、摩 擦 力
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 • 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增 加氧的需要量10%。 • 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞ 干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 • 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病 人均产生较大摩擦力。
压力性损伤的严重危 害
• 压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5
个月的时间
• 发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增
加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。
• 据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿
英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。
• 美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上
患者压力性损伤的预后。
除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期 系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先 前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的 “疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损 伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下 定义：
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的 局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其 他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为 局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴 有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪 切力可导致压力性损伤出现。 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、 营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。
压力性损伤的
形成
局部组织因长期受压力
的压迫 ↓
局部血管受 压↓
血流受阻，细胞 缺血 ↓
组织供应氧及营养
缺乏
↓
局部的细胞坏死溃
疡
局部高压力
长期缺血
压力性损
压力性损伤的定义、成因和影响因
素
压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复 合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。
压疮的成 因
LOREM 没有压力
LOREM 压力作用
LOREM 剪切力作用
压力和剪切力对组织和供血 造成影响
压力性损伤的发病 率
• 如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力
性损伤即可发生。
• 通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间
患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见 于ICU病房以及术后患者。
• 法国有300,000例压疮患者。 • 美国每年约有160万压疮患者。
3 在评估中增加以下风险因素 A. 皮肤脆弱 进一步完善评估过程：
B. 已有的任疮
C. 因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合 或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损
压力所致压力性损伤的多发部位
压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）
压力性损伤的危险因素
外源性因 素
压力
摩擦力
剪切力
潮湿
一、压 力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压力性损伤形成的关键 是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
二、剪切力
• 引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引 起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力 更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管 供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危 害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明如，果剪将切受压力部只位要的持血续管存比在喻＞为3水0管m的in话，,压即力可是造将成水深管部挤组
急性神经病变
压力性损伤的危险因素
营养不良
皮肤脆弱
活动能力缺失
静止
失禁
药物不良反应
压力性损伤发生的内源 性因素
应考虑到以下因素增加压疮发生的风险： 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的
风险 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响
压力性损伤的预防 与护理
蚌医二附院泌尿外科 陈冬梅
概要
• 前言 • 定义 • 为什么要关注压疮 • 压疮的预防 • 压疮的护理
2016.4.13 发 布
NPUAP宣布将术语压力性溃疡（ 改为压力性损伤并对其分期进行
美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学 科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作 为ー个权威机构，通过公共政策、教育和 研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善
2
保持床单元的清洁，干燥 注意皮肤卫生
3 注意营养均衡
五种预防压力性损伤的 方法
4
加强家属宣教，社 会的支持
缓解压力,尽可能的减少 5 或去除摩擦力和剪切力
A、风险评 1 应估考虑限制卧床和限制坐椅
的患者存在压力性损伤风险。
2 通过结构化的风险评估方式 (譬如Braden量表)尽早（入 院后8小时之内）确认存在压 力性损伤风险的患者。
压力性损伤发生的常见部位--- 仰卧 位
45
60
30
30
足跟部
骶尾部
肩胛部
压力性损伤发生的常见部位--- 侧卧 位
30
30
60
30
足
股骨隆
肩/肩
踝
突
甲
压力性损伤发生的常见部位-- 半仰 卧
45 300
坐骨
“预防压力性损伤发生”被 认为
如何预防压力性损伤 呢？
1
勤翻身，每2-3小 时改变姿势
！ 不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单
剪切力
损伤 表皮
摩擦力
垂直 压力
四、 潮 湿
• 据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能 性比干燥皮肤高5倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤 角质层的屏障功能↓→表皮损伤， 细菌增殖↑
• 常见因素：大小便失禁、大 汗或多汗、伤口大量渗液等。
内源性 因素