负压吸宫、钳刮术手术记录
人工流产负压吸引钳刮术知情同意书
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名 签名时间 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分
1.任何麻醉Biblioteka 存在风险2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）心脑综合症；
（2）术中或术后出血；
（3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
（4）子宫及脏器损伤，需住院观察治疗；
（5）人流不全；
（6）漏吸；
（7）空吸；
（8）宫腔积血；
（9）感染；
（10）宫颈、宫腔粘连；
（11）月经失调；
（12）继发不孕；
（13）其他不可预料情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
手术讲解模板：钳刮宫术
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 6、详细检查刮出物总量是否附合妊娠月 份，并观察宫缩情况及有否活动出血，必 要时注射宫缩剂。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 7、取出宫颈钳及窥阴器，如有钳夹部位 有出血，用纱布压迫止血，12h后取出。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 8、详细填写手术记录。
手术资料：钳刮宫术
手术资料：钳刮宫术
手术步骤：
4、用卵圆钳深入宫腔，探测胎盘的附着 部位，当触有柔软感的胎盘组织时，钳夹 轻轻向下牵拉，将胎盘大块取出，胎儿常 被宫缩挤出，如胎儿较大，一般先取出胎 体，最后夹取胎头。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 5、为防止组织残留，可用中号刮匙搔刮 宫壁四周及两角，并在宫底左右往返刮2 次或加吸刮术。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 1、截石位按常规消毒外阴及阴道，铺无 菌巾单。作阴道内诊，明确子宫位置、大 小，常规消毒宫颈和宫颈管。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 2、用宫颈扩张器扩张宫颈，直到卵圆钳 能顺利通过内口为止。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤：
3、夹破胎膜：将有齿卵圆钳的顶端闭合， 顺宫腔方向寻找有囊性感的部位，轻轻夹 破胎膜即有清亮的羊水流出，待羊水流尽 或用吸引器吸尽时，于子宫颈注射催产素 10U。
手术资料：钳刮宫术
概述：
由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两 周内会有阴道出血，一般血量少于月经量 或相似月经量，均为正常。如超过两周血 仍未净或其间血量超过月经量者，请立即 到医院就诊。
手术资料：钳刮宫术
适应证： 妊娠11-12周而无禁忌证者。
手术资料：钳刮宫术
手术禁忌： 急性生殖道及盆腔炎症、滴虫及霉菌性阴 道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术 者。
负压吸宫、钳夹术手术记录表
负压吸宫、钳夹术手术记录表姓名： 年龄： 性别： 就诊日期： 现住址： 省 市 区（县） 街道（乡） 村（居委会）户籍地址: 省 市 区（县） 街道（乡 村（居委会）联系电话: 孕次： 产次： 哺乳期：（是否）末次妊娠结局：末次妊娠终止月份：年月末次分娩日期：月经史：初潮月经：岁 经期/周期 / 痛经：（ 无 轻 重） 末次月经： 年 月 日 药物过敏史： 性病 癫痫 甲亢 先天疾病其它体格检查：T ℃ P 次/分 BP / mmHg 心： 正常 肺： 正常 妇科检查：外阴： 正常 阴道： 宫颈： 子宫大小： 周 附件：辅助检查：红细胞计数： x10*12/L 血红蛋白： g/L 血小板总数： x10*12/L 白细胞计数： x10*12/L 白细胞分类计数 : 出血时间： s 凝血时间： s ABO 血型： 血绒毛促性腺激素值： mIU /ml 滴虫 ： 阴性 念珠菌： 阴道清洁度： Ⅱ度 HIV 抗体： s 梅毒血清学试验： s 乙型肝炎表面抗原： 尿妊娠试验： 阳性 B 超胚囊平均直径: * * mm 临床诊断： 早期妊娠手 术 记 录 手术日期: 年 月 日手术情况： 绒毛（ 未见） 出血量： m L 有 无） 特殊情况记录; 手术过程描述 手术单位： 杏西医院 手术医师签名：负压吸宫、钳夹术手术记录表姓名： 年龄： 性别： 就诊日期： 现住址： 省 市 区（县）街道（乡） 村（居委会）户籍地址: 省 市 区（县） 街道（乡 村（居委会）联系电话: 孕次： 产次： 哺乳期：（ 是 否） 末次妊娠结局： 末次妊娠终止月份： 年 月末次分娩日期： 月经史：初潮月经： 岁 经期/周期 / 痛经：（ 无 轻 重） 末次月经： 年 月 日 药物过敏史： 性病 癫痫 甲亢 先天疾病其它体格检查：T ℃ P 次/分 BP / mmHg 心： 正常 肺： 正常 妇科检查：外阴： 正常 阴道： 宫颈： 子宫大小： 周 附件：辅助检查：红细胞计数： x10*12/L 血红蛋白： g/L 血小板总数： x10*12/L 白细胞计数： x10*12/L 白细胞分类计数 : 出血时间： s 凝血时间： s ABO 血型： 血绒毛促性腺激素值： mIU /ml 滴虫 ： 阴性 念珠菌： 阴道清洁度： Ⅱ度 HIV 抗体： s 梅毒血清学试验： s 乙型肝炎表面抗原： 尿妊娠试验： 阳性 B 超胚囊平均直径: * * mm 临床诊断： 早期妊娠手 术 记 录 手术日期: 年 月 日手术情况： 绒毛（ 未见） 出血量： m L 有 无） 特殊情况记录; 手术过程描述 手术单位： 杏西医院 手术医师签名：。
7、常用计划生育技术常规
卫生部、国家计生委文件卫基妇发[2003]32号关于印发《常用计划生育技术常规》的通知各省、自治区、直辖市、计划单列市，新疆生产建设兵团卫生厅局，计划生育委员会：为保障计划生育技术服务接受者的安全与健康，根据目前我国计划生育技术工作现状和《计划生育技术服务管理条例》的要求，针对实际工作中出现的新情况、新问题，卫生部和国家计生委在广泛征求各有关部门、专家意见的基础上组织制定了《常用计划生育技术常规》（以下简称《常规》），现印发给你们。
请组织各级医疗保健和计划生育技术服务机构从事计划生育技术服务的人员认真学习、严格执行。
本《常规》自颁布之日起施行。
卫生部、国家计生委1984年印发的《节育手术常规(第三版)》(〔84〕卫妇字第1号)同时废止。
附件：常用计划生育技术常规目录宫内节育器放置常规宫内节育器取出常规皮下埋植剂放置常规皮下埋植剂取出常规输卵管结扎术常规输精管结扎术常规负压吸宫术常规钳刮术常规米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠常规依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产常规水囊引产常规宫内节育器放置常规【适应证】1.育龄妇女自愿要求放置宫内节育器而无禁忌证。
2.用于紧急避孕，更适于愿继续以宫内节育器（IUD）作为避孕而无禁忌证者。
【绝对禁忌证】1.妊娠或妊娠可疑者。
2.生殖器官炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等，未经治疗及未治愈者。
3.3个月以内有月经频发、月经过多（左炔诺孕酮—IUD 除外）或不规则阴道出血者。
4.子宫颈内口过松、重度撕裂（铜固定式IUD除外）及重度狭窄者。
5.子宫脱垂II以上者。
6.生殖器官畸形，如子宫纵膈、双角子宫、双子宫。
7.子宫腔小于5.5cm、大于9cm者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外）。
8.人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残留或感染可能者。
9.产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能者。
宫内节育器取出术记录
宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：宫内节育器取出术记录姓名：年龄：职业：门诊号：日期：年月日单位：家庭地址：邮编：电话：孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阻道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：取出术后随访记录表注：1、“IUD情况”栏下各项，请在相应空格内填“√”；2、凡因证和非因证取器者，停用原因请加说明。
人工流产负压吸宫钳刮手术记录表
人工流产负压吸宫钳刮
手术记录表
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年
月日
住址电话邮编身份证号
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：
多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是
（个月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 /
mmHg
心肺肝脾其
他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件腹部压痛（如：有，部位）
其他
辅助检查：血常规
出血时间凝血时间
白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠
试验
B超胚囊平均直径 mm其他
诊断：
医生签名：年
月日
手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术
钳刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术
后 cm
宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压：
mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏
死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药: 术中特殊情况及采取措施：
术后处理：药物：
人工流产后放置IUD：种类型号生产企业
告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名：
年月日。
人流病例
编号: 文书号：:人工流产（负压吸宫√钳刮）手术知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫√钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的一种方法。
通过咨询了解到：人工流产（负压吸宫√钳刮）是一种简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈宫腔粘连、闭经或不孕等情况，瘢痕子宫，有可能瘢痕妊娠，不可排除术中出血，瘢痕破裂等危险。
我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。
该对象为瘢痕子宫，术中医师会轻柔操作，避开瘢痕处，若胚囊着床位于瘢痕处或邻近瘢痕处，容易致术时出血，瘢痕破裂等危险，我院医师将积极处理，必要时转上级医院。
告知病人知悉。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。
事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我同意施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。
签名：（与患者关系：本人）医生签名日期：年月日日期：年月日文书号：编号：高危：（是/否√）人工流产（负压吸宫√钳刮）手术记录表姓名年龄：岁职业：无日期：家庭住址：电话：邮编： 563000主诉：停经天，要求终止妊娠月经史：初潮年龄：岁经期：天周期：天经量：多／中√／少痛经：无／轻／重末次月经：婚育史：未婚／已婚√再婚孕产现有子女：男女哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局：避孕史：避孕失败原因为：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg心：律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部：腹软，肝脾肋下未扪及，其他：。
人工流产(负压吸引)手术记录表
人工流产（负压吸引）手术记录表姓名：
___年龄：
__住址：
_______________联系电话：
_____月经史：
经期/周期/经量：
___多___中___少痛经：
__无__轻__重末次月经：
___年___月___日婚育史：
___
避孕史：
__________________________________既往史：
_____药物过敏史：
_____
体格检查：
血压__/__mmHg脉搏___次/分体温：
___℃心肺：
____妇科检查：
外阴____阴道____宫颈____
子宫大小___周附件______
辅助检查：
血常规___尿妊娠试验___性滴虫___念珠菌___性
清洁度___度B超胚囊平均直径______mm
诊断：
_____________________________________
检查者：
_____手术日期：
___年___月___日
手术情况：
子宫___位子宫大小____宫腔深度：
术前___cm术后___cm扩张宫颈___号至___号吸管号：
___负压：
___mmHg
吸出物_____绒毛：
见/未见胚囊未见/见吸出胚囊大小____出血量______ml刮宫：____无____有
术中用药______
术中特殊情况_____________________________处理：
______药物：
______
休假_______天
人流后放置宫内节育器____型号___规格___其他___ 手术者：
_____人工流产随访记录
随访日期主诉检查所见处理随访者。
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人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书我因原因，要求施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
经医师介绍，了解到以下情况：
1. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术是避孕失败后意外妊娠的补救方法。
2. 我目前的身体情况符合人工流产（负压吸宫、钳刮）术的适应症和手术时机，无手术禁忌症。
3. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术的简要过程和术中需要配合的事项。
4. 人工流产（负压吸宫、钳刮）术的主要优点
①方法比较简便、安全；
②手术时间短，出血较少，术后能较快恢复身体健康。
5. 施行人工流产术有一定风险，可能出现的情况
①少数人术中可能发生人流综合征、出血较多；
②极少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、感染；
③术中偶有羊水栓塞发生；
④还有人术后可能发生阴道出血多、时间长、宫腔、宫颈粘连，闭经或不孕等情况。
6.注意事项：
①人工流产手术只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。
做好避孕是保护妇女健康的重要环节。
②术后如需继续避孕应及时采取其他适宜的避孕方法。
我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。
万一发生手术意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全，事后我有权按照法律规定主张自己的权利。
结合本人情况，我同意接受人工流产（负压吸宫、钳刮）手术，并按要求接受随访服务。
受术者或其家属签字医师签名
签字日期年月日签字日期年月日
负压吸宫、钳刮术手术记录
姓名__________ 年龄______职业________门诊号________日期______年____月____日
单位_______________家庭地址___________________邮编：____________电话：_______ 孕/产次：__________/__________末次妊娠终止日期：_________年_____月_____日
末次妊娠结局：_________________________ 哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月_____日
避孕史：_________________________
既往史：_____________________ ____ 药物过敏史________________ _________ 体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温_____℃心_____肺______ 妇科检查：外阴____________ 阴道__________ ___ 宫颈____________________ 子宫大小_________ 周子宫位附件
辅助检查：血常规__________ 尿妊娠实验______ 性滴虫_______ 念珠菌_______ 性阴道清洁度度B超胚囊平均直径mm
诊断：_____________________________
检查者：_______________ 手术日期：__________年_____月_____日
手术情况：子宫_____ 位子宫大小______ 宫腔深度：术前______cm 术后_______cm 扩张宫颈______ 号至_____ 号吸管号：_____号负压：________mmHg
吸出物_______克绒毛：见未见胚囊：见未见吸出胚胎大小
出血量__________ml 刮宫：有无
术中用药__________________________
术中特殊情况______________________
处理：药物：_____________________________
休假：天
人工流产后放置IUD 型号规格其他。