最新临床路径管理制度(最新版)

最新临床路径管理制度(最新版)
临床路径管理制度
第一章总则
为了提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好地开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。

第二章临床路径的组织管理
XXX由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。

各科室临床路径工作依据此制度执行。

XXX履行以下职责：
1.临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3.确定实施临床路径的病种；
4.审核临床路径文本；
5.组织临床路径相关的培训工作；
6.审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。

指导评价小组日常工作由医务部负责。

指导评价小组履行以下职责：
1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2.制订临床路径的评价指标和评价程序；
3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：
1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检
验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；
3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临
床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。

个案管理员履行以下职责：
1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
2.牵头临床路径文本的起草工作；
3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人
员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的选择与制订
第九条规定了各科室选择实施临床路径的病种的原则。

外科专业可以参考卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院情况选择5个以上病种进入临床路径；内科、妇产科、儿科可以选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径，但必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（包括1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病种，每一病种至少年收治总数达20例以上。

此外，选择实施临床路径的疾病应当具备治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少等特点。

第十条规定了各科室在实施临床路径前应当对医务人员进行相关培训，并每季度将培训内容、反馈情况、开展例数上报医务部。

培训内容应当包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度，以及临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度。

第十一条规定了临床路径的实施流程。

经治医师完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并经科室临床路径实施小组讨论后实施。

符合准
入标准的患者按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，并向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，同时将评估结果和实施方案通知相关护理组。

相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。

第十二条规定了进入临床路径的患者应当满足诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的条件。

第十三条规定了进入临床路径的患者出现严重并发症需要改变原治疗方案、要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径、因诊断有误而进入临床路径，以及其他严重影响临床路径实施的情况时应当退出临床路径。

第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

处理变异需要遵循以下步骤：一是记录变异
情况，真实、准确、简明地记录在临床路径表单和病程记录中；二是分析变异原因并制定处理措施，治疗医师应与个案管理员交换意见；三是及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见；四是对于较普通的变异，可以组织XXX讨论，找出变异的原因并提出处理意见，也可以通过查
阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第十五条医疗分工包括：一是负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；二是提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；三是结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；四是参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；五是及时反馈临床路径运行情况。

第十六条护理分工包括：一是协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本；二是认真执行各项护理制度、护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生；三是
做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理，努力掌握运用护理程序，实施整体护理；四是经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。

第十七条检验科分工包括：一是遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作；二是严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故；三是负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作；四是做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。

第十八条放射科分工包括：认真做好路径病人的检查和登记工作。

二、作为路径病人的X线诊断和放射线治疗负责人，要按时完成诊断报告，并在遇到疑难问题时及时请示上级医师。

三、要参加临床路径相关的会议和病例讨论会，以提高诊断水平。

四、B超和心电图室的工作分工如下：
一、负责日常路径病人的“B”超和心电图的临床诊断和体检工作，并认真做好登记。

二、参加临床路径相关的会议和病例讨论会，以提高诊断符合率，并协助整理资料和负责病例随访。

三、经常对本科的仪器进行维护保养工作。

药房的工作分工如下：
一、根据临床需要编制药品采购计划，做好药品采购、保管、供应工作。

二、指导和参加药品的调配和制剂工作，并认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记和统计工作。

四、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用和管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

临床路径的信息平台管理：
一、完善临床路径信息管理平台，对临床路径做到实时监测。

二、按月统计临床路径各项指标，并协助临床科室制作临床路径模板及维护模板。

三、注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。

四、按时完成处方结算，并负责各科室微机维护保养工作。

临床路径评价与改进：
一、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价组。

二、指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

三、临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。

四、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。

五、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况和患者满意度。

第二十五条规定了非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括的内容，包括病情严重程度、药物选择、并发症发生情
况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况和患者满意度等。

第二十六条规定了医务科每月需要完成《临床路径管理检查小结》台账，并每季度召开相关科室负责人会议，进行卫生经济学分析和完成《临床路径管理综合评估小结》台账，以查找存在问题并提出改进措施。

第二十七条规定了社会工作科每年需要对执行临床路径管理的相关人员进行满意度调查，完成《执行临床路径管理的医务人员满意度小结》和《执行临床路径管理的患者满意度小结》台账。

第二十八条规定了质控科每月需要检查医务科和社会工作科的执行情况，并向分管院长提交书面报告，以确保工作的执行情况。

第二十九条规定了医院每年将对各科室临床路径开展情况进行评比，对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬。

第三十条规定了对于开展临床路径工作不力的科室，医院将给予有关科室批评和处罚。