护理病历相关问题点评书写(2)
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗、护理和医疗纠纷的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 内容不完整或不准确：部分护理病历中，首页填写不完整，有缺项，如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾，身份证号码写不详或根本未填，地址填写不全甚至填写为五保户，院感病例未填，药物过敏未填或填错等。
2. 格式不规范：部分护理病历的入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3. 信息不真实：部分护理病历中，护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4. 病情变化和治疗、用药后的效果记录不全面：部分护理病历的护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5. 出院指导不具体：部分护理病历的出院指导内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6. 中医术语使用不准确：部分护理病历中，中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
二、护理病历书写的改进措施1. 加强培训：医院应加强护理病历书写的培训，提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，以及护理病历书写的基本知识和技能。
2. 制定严格的质控标准：医院应制定严格的护理病历书写质控标准，并定期对护理病历进行质控和点评，对存在的问题进行反馈和整改。
3. 完善病历书写规范：医院应完善护理病历书写规范，明确护理病历的填写要求，如首页填写、护理记录、出院指导等，并加强对护理病历的审核和监督。
住院病历点评范文30份
住院病历点评范文30份以下是住院病历点评的范文，共计30份。
每份范文都从多个角度全面评价了病历的内容和质量，希望对你有所帮助。
1. 这份住院病历内容详实，包括了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。
病历书写规范，用词准确，逻辑清晰，对患者的病情描述详尽，有助于医生进行诊断和治疗。
2. 病历中对患者的病情变化进行了动态记录，包括体温、血压、心率等生命体征的监测，以及各项实验室检查的结果。
这种详细的记录有助于医生及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
3. 病历中的诊断部分准确明了，基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出了合理的诊断，并对诊断进行了解释。
这有助于患者和其家属对病情有更清晰的认识，并能够理解医生的治疗方案。
4. 病历中的治疗部分包括了药物治疗、手术治疗、康复护理等方面的内容。
医生详细记录了患者所接受的治疗措施，并对治疗效果进行了评估。
这有助于医生和护士了解患者的治疗进展，及时调整治疗方案。
5. 病历中的护理记录详细，包括了患者的饮食、排泄、睡眠、心理状态等方面的情况。
这种全面的护理记录有助于护士对患者的生活状况进行评估，及时发现问题并采取相应的护理措施。
6. 病历中的交班记录清晰明了，医生和护士在交班时详细记录了患者的病情和治疗进展，以及需要注意的事项。
这有助于医护人员之间的沟通和协作，确保患者得到连续的护理和治疗。
7. 病历中的医嘱书写规范，包括了药物的名称、用量、用法等信息。
医嘱的执行情况也得到了记录，有助于医生了解患者是否按时按量服药，并及时调整治疗方案。
8. 病历中的出院记录详尽，包括了患者的出院诊断、治疗过程、转归情况等内容。
这有助于患者出院后的继续治疗和康复，以及其他医生对患者病情的了解。
9. 病历中的费用记录准确，包括了各项医疗费用的明细和总额。
这有助于患者和其家属了解治疗费用的构成，做好费用预算和报销手续。
10. 病历中的随访记录完整，包括了患者出院后的随访情况和复诊情况。
病历点评发言稿范文
病历点评发言稿范文
尊敬的评审专家、亲爱的听众们：
大家好！今天我要给大家做病历点评的发言。
首先，我要点评的是这位患者的主诉。
他主诉头痛已有半年，频繁发作，程度逐渐加重。
根据这个主诉，我们可以初步判断这位患者可能有慢性头痛的问题。
在今后的病程中，我们需要注意详细了解头痛的发作频率、持续时间、伴随症状等，以便更准确地诊断和制定治疗方案。
接下来，我要点评的是这位患者的既往病史。
他有高血压和糖尿病病史，并且正在服用相关药物控制。
从这个病史来看，我们需要充分考虑他的既往疾病对头痛的可能影响。
有时，高血压或糖尿病的不稳定控制也可能导致头痛发作。
因此，我们在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的整体情况，给予全面的治疗。
此外，我还想点评一下这位患者的体格检查结果。
患者的血压、血糖等指标在正常范围内，但发现他的体重明显超过标准范围。
这提示患者可能存在肥胖问题，而肥胖也与头痛有一定的相关性。
在今后的治疗过程中，我们应该引导患者适当控制体重，以改善头痛症状的缓解。
最后，我想强调的是，头痛是一种常见的症状，可能有多种病因造成。
对于头痛发作频繁、持续时间长的患者，我们需要进行全面的评估，并排除其他可能的疾病导致的头痛。
同时，治
疗方案应该个体化，根据患者的整体情况制定，包括对既往病史、生活习惯、体格检查等进行综合考虑。
感谢大家的聆听，谢谢！。
病历点评结果及整改措施
病历点评结果及整改措施
病历点评是为了评估医疗服务的质量和患者安全而进行的一项活动。
通过对病历的点评，可以发现医疗服务中存在的问题，并提出整改措施，以改进医疗服务质量。
病历点评结果及整改措施示例如下:
1. 病历点评结果:
本次病历点评中发现了许多问题，如病历书写不规范、诊断不准确、治疗不当等。
针对这些问题，我们将采取以下整改措施:
- 加强医护人员的培训，提高其医疗水平和病历书写能力;
- 加强对患者家属的宣教，提高其对患者的护理和理解能力; - 建立严格的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估。
2. 整改措施:
- 加强医护人员的培训，提高其医疗水平和病历书写能力：我们将针对病历点评中提出的问题，对医护人员进行有针对性的培训，以提高其医疗水平和病历书写能力。
- 加强对患者家属的宣教，提高其对患者的护理和理解能力：我们将利用门诊和住院期间的时间，向患者家属普及医疗知识，提高其对患者的护理和理解能力。
- 建立严格的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估：我们将建立完善的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施前言：护理病历是医疗机构中非常重要的一项文书工作，它不仅记录了患者的病情、护理过程和效果，还可以作为医疗质量管理和责任追究的依据。
然而，在实际工作中，我们发现护理病历存在一些书写问题，例如字迹不清、内容混乱、逻辑不严谨等，这些问题不仅影响了病历的质量，也可能给医疗工作带来隐患。
因此，为了提高护理病历的书写质量，我们有必要认真总结存在的问题，并采取相应的整改措施，以确保病历的准确性和完整性。
一、护理病历书写存在的问题：1. 字迹不清：在日常工作中，有些护理人员书写的字迹非常模糊，难以辨认。
这不仅影响了病历的美观度，也给医疗工作带来了不便，容易产生误解或错漏。
2. 内容混乱：有些护理病历中，内容组织混乱，缺乏逻辑性，使人难以理解护理过程和效果。
有时甚至存在重复、遗漏等问题。
3. 记录不规范：在书写护理病历时，有些护理人员缺乏规范意识，记录内容不按照标准格式和要求进行，缺乏规范性和统一性。
4. 护理过程不清晰：有些护理病历中，护理过程描述不清晰，缺乏具体性和详细性，使人无法了解患者的实际情况和护理效果。
5. 信息不全面：有些护理病历中，记录的信息不够全面和详尽，有时会存在遗漏关键信息的情况，影响了医疗工作的效果和质量。
二、整改措施：1. 提高书写质量：对护理人员进行书写规范和书法训练，提高书写技巧和字迹清晰度，确保病历的可读性和美观度。
2. 规范内容组织：对护理病历的内容进行规范化管理和统一要求，明确护理过程和效果的描述要求，避免内容混乱和逻辑不清的问题。
3. 加强记录意识：提高护理人员的记录意识，强调护理过程的记录重要性，鼓励及时、准确和规范地进行记录，避免遗漏和错误。
4. 定期培训提升：定期组织护理人员进行护理病历书写规范和内容要求的培训，加强规范化管理和监督，确保病历的质量和完整性。
5. 强化审核和审查：建立健全护理病历的审核和审查制度，对每份病历进行严格审核和审查，发现问题及时整改，提高病历的准确性和可靠性。
病历质控总结(汇总3篇)
病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
护理文书书写存在问题及建议
护理文书书写存在问题及建议引言：护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它记录着患者的病情、护理措施和疗效等信息，是医护人员之间传递信息和沟通的重要工具。
然而，在实际护理工作中，很多护士在书写护理文书时存在一些问题，如书写不准确、语句啰嗦、排版混乱等等。
本文将分析常见的护理文书书写问题，并提出相应的改进建议，以提高护理文书的质量和准确性。
一、书写不准确的问题：1.笔迹潦草：一些护士在忙碌的工作环境下匆匆书写护理文书，导致字迹潦草，不易辨认。
2.用词不准确：有些护士在描述患者病情和护理措施时，使用了错误的词语或术语，使得护理文书的准确性受到质疑。
3.句子结构混乱：部分护士在书写护理文书时，句子结构不清晰，思路紊乱，无法准确表达。
改进建议：1.加强书写训练：护士应该接受书写训练，提高书写的速度和准确性。
可以通过练习手写或使用电子护理记录系统来提高书写质量。
2.注意用词准确性：护士需要加强对护理术语和医学术语的学习和理解，避免在护理文书中使用不准确的词语。
在书写前，可以查询相关资料或请教导师，确保用词准确。
3.规范句子结构：护士在书写护理文书时，应注意句子结构的规范和清晰性。
可以使用简洁明了的语句，避免长句和罗列无序的描述。
在书写前，可以提前构思好句子结构，以确保表达准确。
二、语句啰嗦的问题：1.内容重复：部分护士在书写护理文书时，往往倾向于重复描述同一内容，导致冗长啰嗦。
2.句子长篇大论：有些护士在书写护理文书时，句子过长，包含大量的信息，读起来不流畅，理解起来困难。
改进建议：1.删繁就简：在书写护理文书时，护士可以对文书内容进行反复修改和精简，删去冗余的信息和重复的描述。
只保留关键信息，以提高阅读效率和准确性。
2.控制句子长度：护士在书写护理文书时应注意句子长度的控制，避免过长的句子造成阅读负担。
可以采用简洁清晰的表达方式，将句子分成几个短句，有助于读者理解文意。
三、排版混乱的问题：1.字体大小不一：有些护士在书写护理文书时，字体大小不统一，导致文书看起来杂乱无章。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
住院病历点评制度
住院病历点评制度一、前言为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本“住院病历点评制度”。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档、一档一号”的原则，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保存要求：住院病历应当按照以下要求进行保存：（1）采用专用的病历夹或病历袋进行保存，病历夹或病历袋应具备防水、防火、防盗等功能。
（2）病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止病历受潮、发霉、褪色。
（3）病历保存期限：自患者出院之日起，不少于30年。
3. 病历保存流程：（1）患者入院时，医护人员应及时为患者建立病历，并按照规定进行编号。
（2）患者住院期间，医护人员应将病历放置在指定位置，确保病历的易取性和安全性。
（3）患者出院时，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性，并由专人负责病历的归档工作。
4. 病历保存监管：（1）设立病历管理小组，负责对病历保存工作进行定期检查，发现问题及时整改。
（2）对病历保存过程中出现的丢失、损坏、涂改等现象，应查明原因，追究相关人员责任。
（3）加强对病历保存环节的培训，提高医护人员对病历管理的重视程度。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简写、缩写。
（4）病历书写应遵循医疗质量和医疗安全的原则。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
（4）医嘱、护理记录、病情变化、转归等。
3. 病历书写规范（1）病历应及时书写，不得拖延。
（2）病历书写应由具有执业资格的医护人员完成。
（3）病历书写应使用规范的病历模板，便于查阅和统计。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
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护理记录不应包括的内容
• 不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。 • 观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断 为准） • 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内 阶段性的记录。 • 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份 记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的 主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。
一般患者护理记录的书写要求
• 新入院及转入的患者要记录入院方式、诊断及 一般情况及处理要点，应在本班次内完成记录， 白班、夜班均用蓝黑水笔记录； • 手术患者要记录麻醉方式及术式、清醒时间、 回病房情况，如患者自诉的感觉、生命体征变 化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇 痛药使用情况、剂量和效果等；次日手术者， 应记录术前准备、用药、睡眠情况等。
护理文书存在问题
• • • • • • • • • • 护理文书中不应出现的语言 1、输液顺利 2、对症治疗，病情好转 3、夜内睡眠尚好 4、用物理降温现在体温正常范围 5、患者精神异常 6、患者血压偏高 7、患者夜间病情稳定 8、患者生命体征平稳 9、血常规查末见异常。
• 主观判断： 主观判断：
• 护理行为应是记录的重点，即护理措施、 护理观察、护患沟通、健康指导、执行 医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记 录，特别长期给药患须记录的内容
• 使用护理方法后，仍不能解除的症状。 • 各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。
• • • •
各器官功能出现障碍的症状与征象。 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧。 意外事件发生经过，如：病人坠床或跳楼自杀。
护理病历书写相关问题点 评
护理部
护理病历的重要意义作用
• 病历作为临床医疗文书、客观、真实的 记录着疾病发生、发展、治疗和转归的 全过程、反映了医疗机构的医疗行为的 全过程，也是医疗护理质量、水平的真 实反映。护理病历是病历的重要组成部 分，在涉及医疗纠纷时，是举证和制定 司法责任垢重要依椐。
护理记录作用
危重患者护理记录的书写要求
• 根椐相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分 钟。 • 如因抢救需补记，应6小时内据实补记 • 内容：患者姓名、科别、医疗诊断、住院病历号、床 号、页、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心 律、呼吸血压等病情观察、执行医嘱给药情况，治疗、 护理措施和效果，护士签名等。 • 重点突出护理内容。治疗、护理、抢救应具体记录并 记录在注明时间签名。层次符合规范，格式正确，语 言通畅，字迹清楚工整；
• 其他 • 涂改、修改方法不正确签名不及时签名 不识、内容空洞心电监测、只记录血压 无心律、率等观察内容、伪造记录（不 加思考或评空想想）缺项、漏项、字迹
• 记录不及时
• 室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三天 • 医嘱禁食水，执行情况无记录 • 医疗记录9点患者压眶无反应，而护理记录8点描述神志恍惚，直 至14点才描述神志不清，其间无神志描述。 • 入院时，尾部1×2cm患者颜面褥疮，已结痂，之后末再记录褥 疮情况。 • 入院时患者颜面浮肿，恶心、呕吐。之后只写“恶心，呕吐”末 再记录浮肿状况。 • 患者9日3PM经腹羊膜腔注射药物，11日上午10点分娩一体重 2500g死胎
• 1、保护患者的利益，规范护理行为，为 患者的诊断，治疗、会诊提供依椐； • 2、保护医护人员，作为纠纷时举证的依 2 椐。
包括：体温单、手术护理记录、 护理病历 包括：体温单、手术护理记录、护 理记录单（ 理记录单（一般患者记录和危重病人记录 ）、医嘱单的部分内容 单）、医嘱单的部分内容 • 病历书写的质量要标准： • 1、客观、真实、准确、及时、完整。 • 2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发 生、发展与诊疗标准的过程。 • 3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱、实 施相应护理措施的过程及效果。
• 易纠纷的语言 • 1、通知医生，暂末给处理，2、患者疼痛暂末给处理 3、心律不齐通知医生暂末给特殊政处理（遵医嘱继 续观察）4、要求外出嘱病人多穿衣服（不能外出， 私自离院）
• • • • • •
不恰当的语言 嘱患者不能私子 私子调节输液滴数（自行） 私子 嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（指导协助患者2小时翻身1次。） 嘱患者家属24小时留陪护（告知家属需留陪护人员 患者自行前往透视室，嘱其注意安全（必须有人陪同） 精神状态尚好，常规输液，缓解症状
• 产前应记录孕次、胎次、产程、胎心宫 缩情况等；产后要记录分娩时间、婴儿 性别、流血量、切口、恶露、排尿情况 等。 • 记录应客观、准确地反映病情变化、护 理措施及健康教育的效果等。
首次护理记录书写的内容及层次
首次护理记录应在本班内完成 1、入院时间、入院方式、诊断 2、主诉不适症状 3、生命体征 4、护理查体获得的阳性体征 5、生治自理情况（包括异常情况及残疾） 6、护理级别 7、医嘱饮食要求 8、治疗护理措施实施情况及效果 9、重要的告知项目、效果
如何保持护理记录的准确性 • 记录的内容必须真实明确，排除主观、 偏见的资料，例如“拒绝更换姿势”， 不可形容为“不合作”；记录的时间， 应以实际给予药物、治疗及护理的时 间据实记录，而非依据事先排定的时 间来记录。
如何保持护理记录的完整性 • 所收集的资料应按评估的架构收集， 且必须有主、客观资料，如患者的自 诉、护士收集的资料，这样才能避免 主观偏见的记录。
健康教育如何记录
• 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项 目； • 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 • 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行﹡ ﹡告知”； • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教 的项目掌握情况； • 特殊告知项目需告知让患者或家属复述、演示，了解 患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时 与相关人员反映并记录
• 病人请假外出、返回病房的时间及当时的病情与情 境。
护理记录中应反映哪些问题 • 能反映出患者疾病病情变化与治疗护理过程。 • 能反映护理人员病情观察的客观资料。 • 能反映针对病情、患者状况，采取、修正护理 措施的过程。 • 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。 • 能反映出实施的医疗、护理措施的效果。
• 评价不及时
• 记录:患者不敢进食怕再出血,护士予以心理疏导(之后再末记录进 食情况) • 记录:对患者进行二次化疗.末记录对化疗的反应,有无不适 • 记录:入睡困难,给予安定10mg 肌注,用药后无记录是否入睡 • 记录:诉患者前区不适,给予安痛定5mg肌注,末记录患者症状改善 记录:宣教愚昧无知饮水量每日达到2000-4000mlg末记录实际饮 水量. • 患肢伤口冰袋冷敷末记录时限及效果,停止时间. • 患者输液局部出现肿胀明显,再末记录肢体肿胀情况描述
首次护理记录规范样板
• 患者平车推入病房，诊为“冠心病、高血压病3级心 功能Ⅲ级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，急诊 带入5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中, 液体余200ml.自述:“喘,呼吸费力，不能平 卧。”T36℃，P110次/分，BP200/110mmHg.口唇 紫绀，双下肢轻度压痕，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食， 吸氧4物L/min,取半卧位，心电监护示：窦律，心率 4 L/min, 110次/分，硝酸钠调至50ug/min，行心电图检查,采 血标本急查肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食， 洗涑、排便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知 识，住院院须知，患者及家属表示了解。
住院过程记录包括的内容
是护士对患者在住院期间的护理记录，包括： 1、主诉、发生变化的生命的体征； 2、护理查体获得的阳性体征； 3、针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 4、重要操作的告知，健康教育项目、效果； 5、不包括疗效的主观判断性评价。
转入、出护理记录的书写 内容要求
1、患者当前时的一般情况：生命体征、护 理查体的阳性体征、主诉不适症状； 2 2、患者正在进行的治疗、护理措施； 3、将转入的科室名称。 （转入、转出护理记录）
体温单包括的内容
• 包括患者姓名、科室、床号、入院日期、 住院病历号、诊断、手术（分娩）后天 数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次 数、小便次数、出入液量、体重、住院 天数、页码等。
体温单质量标准
• 符号正确，点圆线直、整洁、不间断、 不漏项、无涂改，符合书写要求。 • 楣栏各项填写齐全。 • 体温单下部各项填写正确，不得涂改。
关于护理记录 记录的重点：能反映病情变化与治疗护理过程， 能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 • 记录原则： 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的 • 书写原则： 准确 完整 简明扼要 字迹清楚 复合格式
何谓客观资料、何谓主观资料
• 客观资料： 是患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、病史、 辅助检查、医嘱、 知情同意书等浆资 料。 • 主观资料： 是医护人员对患者 病情发展、治疗过 程的观察、分析、 讨论，提出的评价 和判断。
何谓客观记录、何谓主观记录
• 客观记录： 对患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、生命体 征的实际状况及数 据的记录。 • 主观记录： 记录者对观察到 的患者有关资料、 信息，综合分析、 判断得出的结论 性描述。
书写护理记录的思维模式 • 以整体护理记录的思维模式，运用护理 程序，以患者为中心，即护理观察评估， 确定护理问题，执行采取治疗护理措施， 观察评价效果。
如何保持护理记录的简明扼要
• 过度的措辞及离题的叙述，会使翻阅者 无法领略出记录的重点，故应尽量利用 简短的字句、医学术语及公认的缩写。
如何保持护理记录符合格式 • 遵守护理记录书写的注意事项及应 记的内容，并按规定的颜色笔、纸 及记录形式记录，以保持记录的持 续性、统一性与简便性。
护理记录书写的重点应是什么