呼吸系统——肋骨骨折、纵隔肿瘤
纵隔肿瘤临床诊疗规范
纵隔肿瘤临床诊疗规范【定义】是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见【诊断】(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。
常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。
1．呼吸道症状:(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。
(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。
2．神经系统症状:(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。
(2)喉返神经受累，可引起声嘶。
(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。
(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。
3．感染症状:肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。
4．受压症状:(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。
(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。
(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。
5．特殊症状:(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。
(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。
(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。
(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。
(二)体格检查:1．早期病人多无明显体征。
2．随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。
3．合并重症肌无力者出现肌无力。
(三)辅助检查:1．胸部X线检查:(1)透视：注意肿瘤位置、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。
(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位置，密度，境界。
上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。
2、胸部CT检查:能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。
纵隔肿瘤 病情说明指导书
纵隔肿瘤病情说明指导书一、纵隔肿瘤概述纵隔肿瘤（mediastinal tumors）是指发生于纵隔内各种组织和结构内的肿瘤和囊肿，常见症状包括咳嗽、胸痛、畏寒、发热及气急等。
纵隔区肿瘤种类繁多，既有原发，也有继发。
原发性肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分为恶性。
纵隔实际上是指胸骨与脊椎之间的胸腔，上连颈部，下止于膈肌。
纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织。
为了便于纵隔病变的解剖定位，通常将纵隔划分为上、下两部。
下纵隔再以心包前后界分为前、中、后三部分。
英文名称：mediastinal tumors。
其它名称：无。
相关中医疾病：肺积、咳嗽、胸痹。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传。
发病部位：纵隔,胸部。
常见症状：咳嗽、胸痛、畏寒、发热。
主要病因：病因不明。
检查项目：X线、CT、MRI、超声检查、肿瘤标志物检测、活检穿刺检查。
重要提醒：若患者在体检时发现胸部存在异常肿块或平时感觉胸部不适，应尽快到医院接受进一步的诊治。
临床分类：常见的纵隔肿瘤包括：1、神经源性肿瘤多起源于交感神经，少数起源于外围神经。
这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。
以单侧多见。
肿瘤较小时无明显症状，较大可压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。
纵隔神经源性肿瘤可分成两大类：（1）自主神经系统肿瘤：大多起源于交感神经。
恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤，良性的有神经节细胞瘤。
尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤。
（2）起源于外围神经的肿瘤：良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤。
临床上这两类肿瘤表现相似，故有人统称为神经纤维瘤。
多发生于脊神经根或其近侧段，亦有少数来自肋间神经。
恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤。
2、畸胎瘤与皮样囊肿多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方。
根据胚层来源虽可分成表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤（含外、中、内三种胚层组织）三种类型，但其发生学相同。
循环系统症状学-呼吸困难,胸痛,水肿,晕厥
病因 发生机制
临床表现
鉴别
问诊要点
多种刺激因子均 可刺激胸部的感 觉神经纤维，产 生痛觉冲动，上 传至大脑皮质的 痛觉中枢，引起 胸痛。
痛觉中枢 脊髓
感觉神经末梢
缺氧 炎症 肌张力改变 肿瘤浸润 理化因子 组织坏死
由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入 纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，
肺动脉栓塞 心脏神经官能症
胸壁疾病：
◦ 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 ◦ 肌炎、肋间神经炎 ◦ 肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛
呼吸系统疾病：
◦ 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸 ◦ 急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌
纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤
消化系统疾病：
◦ 返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌 ◦ 部分腹部脏器疾病
性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈
加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时 加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效 持续时间：长，呈持续性 伴随症状：发热等
部位：胸背部，可向下放散 性质：突然发生，撕裂样、刀割样 程度：极为剧烈、难以忍受 缓解方式：硝酸甘油无效 持续时间：呈持续性，阵发性加剧 伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等
◦ 小支气管收缩，肺通气减少
◦ 静脉回心血量增加，肺淤血加重 ◦ 呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出 反应
血液病
◦ 红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、 硫化血红蛋白血症 ◦ 大出血
急性
◦ 急性肺水肿 ◦ 肺栓塞 ◦ 支气管哮喘
慢性
左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压
呼吸系统常见症状及体格检查
肺部叩诊
叩诊方法 间接叩诊法 自上而下 由外向内 前胸沿肋间叩 后背水平叩 叩诊内容 叩肺音 叩肺界（上下界） 叩肺下界移动度
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肺部叩诊——叩肺界
肺上界 宽4~6cm
肺下界（三条线） 锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间
呼吸系统常见症状及 体格检查
出现哪些症状时， 你会想到呼吸系统疾病？
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难
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咳嗽与咳痰
（Cough & Expectoration)
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病因
呼吸道疾病
胸膜疾病
心血管疾病 胃食管反流病 中枢神经因素
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胸部的体表标志
胸骨上切迹
骨骼标志
胸骨柄 肋骨
胸骨角
垂直线标志 自然陷窝和解 剖区域 肺和胸膜的界 限
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肩胛骨 前后正中线 锁骨中线 腋前 中 后线 肩胛线 胸骨上窝
锁骨上 下窝 肺尖 肺上 下 内 外界 叶间肺界
肩胛上 下区 肩胛间区 肩胛区 脏层胸膜 壁层胸膜
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定义
胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸 部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度 因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程 度不完全一致。
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病因与发病机制
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨 炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。 2.心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主动 脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)。 3.胸膜肺性胸痛 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支 气管肺癌等。肺梗死。 4.纵隔内脏器疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、食道疾病等。
呼吸系统常见症状体征的护理
呼吸系统常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽可排出呼吸道内的分泌物和异物。
咳痰是借咳嗽将呼吸道黏膜的分泌物或肺泡的渗出物排出体外的动作。
咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病最常见的临床表现之一，亦可由循环系统疾病（如左心衰竭）、纵隔疾病（如纵隔肿瘤）、胸膜疾病（如胸膜炎）和神经精神因素（如脑炎、痣症）等引起。
咳嗽虽为一保护性反射动作，但剧烈、频繁、持久的咳嗽使肺泡内压力增加，影响呼吸和循环功能，对机体产生不利影响。
【护理评估】1.病史（1）观察咳嗽的性质、音色、时间，咳嗽无痰谓之干性咳嗽，见于气管异物、支气管肿瘤、纵隔疾病、胸膜疾病等；咳嗽有痰谓之湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、左心衰竭等。
咳嗽声音嘶哑见于喉部病变；伴金属音见于气管支气管受压；伴鸡鸣音见于百日咳；犬吠样咳嗽见于白喉。
慢性支气管炎的咳嗽常见于寒冷季节，晨起为重；左心衰竭、百日咳的咳嗽多为夜间发作；肺脓肿的咳嗽常与体位改变有关。
（2）观察痰液的性状、量、气味，痰的性状可分为浆液性、黏液性、脓性、血性等，一般急性上呼吸道感染咳浆液性或黏液性痰；支气管扩张、肺脓肿咳大量脓性痰，静置后有分层现象；心源性肺水肿咳粉红色泡沫样痰。
痰量增多常提示病情恶化；痰量突然减少多提示支气管引流不畅。
痰有恶臭提示厌氧菌感染。
（3）其他：剧烈而频繁的咳嗽可致呼吸肌疲劳和疼痛、咽喉疼痛，使病人不敢或不能进行有效咳嗽。
剧烈咳嗽可致年老体弱者尿失禁、脱肛，手术后病人伤口裂开。
2.身体评估监测病人的生命体征和意识状态；观察病人有无发给、杵状指（趾）；呼吸的类型；呼吸频率、幅度和节律有无改变；颈静脉是否充盈；气管是否居中；胸廓的形状；肺部呼吸音是否正常，有无啰音等。
3.心理社会评估经久不愈的咳嗽尤其是夜间咳嗽者，常使病人疲乏、失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁等，此外具有传染性的疾病（如肺结核）可通过咳嗽咳痰排出病原体，对周围人群的健康构成威胁，亦会使病人产生压力和自卑感。
呼吸科笔记—肋骨骨折
呼吸科笔记—肋骨骨折大纲要求（1）概述（2）病理生理（3）临床表现（4）治疗01概述肋骨骨折是最常见的胸部损伤，由暴力直接作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断所致。
严重的肋骨骨折可引起呼吸衰竭、休克。
02病理生理多根多处肋骨骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而软化。
吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外凸出，称为反常呼吸运动（又称连枷胸）。
若软化区域较大，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡医|学教育网收集整理，可引起纵隔扑动，影响静脉回流和气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可出现呼吸和循环衰竭。
03临床表现1、疼痛肋骨骨折断端产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
骨折处有明显压痛，间接挤压骨折处疼痛加重，刺穿胸膜或肺时，可伴有胸痛。
2、反常呼吸两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突。
3、其他反常呼吸运动可导致缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸衰竭、休克。
骨折端刺破胸膜、肋间血管和肺组织，可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
04治疗治疗肋骨骨折的原则为有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动。
1.闭合性单处肋骨骨折骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有错位及并发症，多能自行愈合；即便是多根单处、不伴有移位的肋骨骨折，处理的原则同样是镇痛，可酌情使用肠内或肠外途径的镇痛剂和镇静剂，或肋间神经阻滞，甚至硬膜外置管镇痛。
鼓励患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，早期活动，减少呼吸系统的并发症。
2.多根单处肋骨骨折并伴有明显上下或内外移位，或血胸、血气胸可以采用肋骨钉、肋骨爪固定，有利千减轻疼痛，促进有效排痰，减少并发症，缩短住院日。
3.闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸患者，常常咳嗽无力、不能有效排痰，从而引起感染，甚至呼吸衰竭，应施行纤维支气管镜吸痰和肺部物理治疗，出现呼吸功能不全的伤员，需要做气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。
呼吸系统的解剖生理及肺部听诊
胸廓外形改变（佝偻病胸）
肋骨外翻 肋膈沟
鸡胸
胸廓外形改变
•漏斗胸： 胸前壁正中凹陷，形如
漏斗状，胸骨下段和剑突 处凹陷多见，多为先天性。
漏斗胸
胸廓外形改变
胸廓一侧变形：
• 膨隆：胸水、气胸、肺气肿 • 平坦或下陷：肺不张、纤维化、胸膜粘连
• 肺外侧界 ：由肺上界向下延伸而 成，几乎与侧胸壁 的内表面相接 触。
• 肺内侧界：自胸锁关节处下行， 于胸骨角水平处左右肺前内界几 乎相遇
• 肺下界：锁中线第6肋间隙，腋中 线第8肋间隙，肩胛线第10肋骨水 平。
叶间肺界（前面观）
叶间肺界（背面观）
叶间肺界（右侧面观）
• 叶间肺界: 两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙 • 斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋
量过多:肺气肿、哮喘 2.气道不畅：阻塞性肺不张 3.胸壁传导下降：大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚
粘连、胸壁增厚（水肿、皮下气肿、脂肪过多）
胸膜摩擦感
• 急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，表面变为粗糙， 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦
• 呼、吸两相均可触及，吸气末明显 • 部位：胸廓前下侧最明显，呼吸时胸廓动度最大的区域
疾病 哮喘 肺炎 肺水肿 肺纤维化 气胸 肺气肿 慢性支气管炎 肥胖
呼吸困难 发作性，缓解时无症状
起病缓，劳力性 突发
进行性 突发，中至重度
起病缓，重度 加重时发生 劳力性
伴随症状 喘息，胸闷，咳嗽，咳痰
咳嗽、咳痰，胸痛 呼吸快，咳嗽，端坐呼吸 和夜间阵发性呼吸困难
呼吸快，干咳 突发胸痛
医学影像学(第8版)第四章 呼吸系统 第四节 疾病诊断-纵隔病变、胸膜病变、胸部外伤
医学影像学（第8版）
（三）肋骨骨折
X线：可见肋骨骨皮质连续性中断 CT：
可敏感发现肋骨及肋软骨骨折 三维CT重组图像尤为重要 可伴肺、胸膜腔及软组织等的创伤性改变
肋骨骨折：X线表现
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a
b
左后纵隔神经节细胞瘤：MRI表现
a.T1WI可见左后上纵隔巨大类圆形肿块影，呈低信号（↑）；b.T2WI呈不均匀高信号影 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 囊性肿块
➢ 种类：以淋巴管囊肿、支气管囊肿、心包囊肿等常见 ➢ 特点：定位很重要，多与起源器官关系密切，准确定位有助于推断来源 ➢ 影像表现：X线诊断价值有限；CT与MRI诊断价值很大，CT上多呈水样
密度，当囊液内富含蛋白成分或囊内出血时，亦可为软组织密度，但增 强扫描无强化可资鉴别；MRI上常表现为T2WI上很亮的高信号影，同时 MRI对发现囊内出血较为敏感，增强时囊内无强化
常受累，可伴有胸膜转移；增强检查常呈不均匀强化
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医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a
b
侵袭性胸腺瘤：CT平扫与增强
a. CT平扫示左前上纵隔不规则肿块影，密度不均；b. CT增强示不均匀强化，内见囊变坏死区（↑）
CT值可达-100HU以下）、钙化、牙齿及脂-液平面，有助于作出诊断
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医学影像学（第8版）
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呼吸系统——肋骨骨折、纵隔肿瘤
肋骨骨折
肋骨的解剖特点
考点摘要
解剖
特点
第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折
第4～7肋骨长而薄，最易折断
第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤
多根多处肋骨骨折
考点摘要
概念2根以上肋骨各自发生2处或以上骨折
结构变化局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化
主要表现反常呼吸运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸
病理生理低氧血症、纵隔扑动、缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸和循环衰竭
肋骨骨折临床特点
考点摘要
症状疼痛：骨折可刺激肋间神经产生
体征胸廓挤压症阳性，骨摩擦音阳性，胸壁可以有畸形、反常呼吸运动
并发症断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血
影像学特点
考点摘要
X线片可显示肋骨骨折断裂线或断端错位
CT胸廓成像可以显现肋骨、胸骨的完整性，并且可以显现肋软骨，是诊断肋骨骨折的有效手段骨折断端
肋骨骨折治疗
纵隔肿瘤
纵隔肿瘤临床表现
纵隔肿瘤的治疗。