200x年美国医院获得性肺炎(HAP)指南
合集下载
美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南
疗程
通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均 能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往 出现新的寄殖菌
VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似
➢ 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的 复燃率较高
已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感 染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若 治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）
或接受免疫抑制剂治疗等
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
流行病学——病原学
多数为细菌感染，混合感染亦较常见 常见的致病菌
➢ 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌， 其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）
发病机制
病原菌的主要来源
➢ 医疗设备或周围环境 ➢ 胃和鼻窦可成为医院感
染病原菌的潜在贮存库
HAP主要传播途径
➢ 患者与医务人员之间或 患者之间的接触
发病的主要影响因素
➢ 患者基础疾病的严重程 度，外科手术史、抗菌 药物的使用及其他医疗 措施，有创呼吸设施的 应用等
细菌进入下呼吸道的途径
➢ 主要途径：口咽部病原菌直 接吸入或呼吸道分泌物从气 管插管水囊旁下漏
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的 HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗
病原菌
抗菌药联合治疗
前表中的病原菌及MDR病原菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL） 不动杆菌属
MRSA
有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类 （头孢吡肟，头孢他啶）
医院获得性肺炎诊治指南
*
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP的临床诊断依据同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X 线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
医院获得性肺炎PPT课件
5
HAP的流行病学
❖ 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例）
❖ 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美 国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费 1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
❖不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出 物
（106/ml)
纤支镜
引导保护性 毛刷
（103/ml)
远端气道
34
抗菌药应给予足够剂量
第2组经验治疗的成人IV用药剂量※
★头孢吡肟 ★头孢他定 ★亚胺培南 ★美罗培南 ★哌拉西林/他唑巴坦 ★头孢哌酮/舒巴坦 ★阿米卡星 ★左氧氟沙星 ★万古霉素 ★利耐唑胺
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ， 3% 高渗盐水雾吸导痰。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h ❖ 接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者 比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量 培养
12
细胞学筛选标本
3
医疗护理相关性肺炎（HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
HAP-VAP起始充分治疗 for CME 1.22
HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的
50%以上；ICU中HAP患者总的病死率高达30%~70% ， 估计HAP相关病死率约33%~50%
10 Nieves Sopena, Miquel Sabrià the Neunos 2000 Study Group. Chest 2005;127: 213-219. ,
临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
13 David R Park.. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
发病时间对病原菌构成的影响
不动杆菌 MRSA 嗜血杆菌 MSSA α 溶血链球菌 铜绿假单胞菌 耐瑟菌 大肠埃希军 Diptheroids 肺炎球菌 肠杆菌 克雷伯菌
HAP/VAP的起始充分治疗
医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎 (Hospital-acquired Pneumonia /Ventilator-associated Pneumonia, HAP/VAP)
HAP/VAP的起始充分治疗
第一部分：基 础 篇
第二部分 ：治 疗 篇
基础篇
定义与分期 • 诊断标准 • 流行病学 • 危险因素 • 病原学
2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。中华结核和呼吸杂志 1999 年4 月第22 卷第4 期。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -465。
基础篇
• 定义与分期 • 诊断标准 流行病学 • 危险因素 • 病原学
38.6% 17.3%
抗 菌 药 物 使 用 免 疫 功 能 受 损
糖 尿 病
在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU
医院获得性肺炎诊治指南
分类
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
医院获得性／呼吸机相关性肺炎指南主要内容
欧洲呼吸学会( ERS )、欧洲重症医学学会( ESICM )、欧洲微生物和传染病学会( ESCMID )和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。
这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个分量级的医院相关性肺炎( HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南，也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。
现将主要内容摘录如下：欧美 HAP/VAP 指南差异该指南专门提及去年 IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南，并明确指出，欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异，主要体现在：近几年，将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特异性，该评估在欧洲还没有得到广泛使用。
在 HAP 和 VAP 的定义上，欧美也存在差异。
在 HAP 和 VAP 的诊断上，「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。
抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。
在如何更好的预防肺炎的理解上，欧美也存在诸多不同，包括对于去定植的使用方面。
差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。
在美国，近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。
但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，但肺炎发生率仍然很高。
在抗菌药物的管理方面，特别是在遇到 ICU 经验性使用的情况时，使用前是否需要授权仍存在差异。
此外，在一些欧洲国家仍然强调加强管理，这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95% 可能病原体的广谱抗菌药物，而使用这种药物是IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。
新指南，新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题，并赋予了相应的建议。
1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。
《医院获得性肺炎》PPT课件
治疗
包括抗感染治疗,呼吸治疗如吸氧和 机械通气,免疫治疗以及痰液引流等, 其中以抗感染治疗最重要.
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率.对重症HAP的
最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、 不动杆菌和MRSA等高耐药菌.
ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险 因素 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素
1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素
1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制
呼吸机相关肺炎〔ventilator associaled pneumonia,VAP〕是指建立人工气道〔气 管插管/切开〕同时接受机械通气24小时 后,或停用机械通气和拔除人工气道48小 时内发生的肺炎,是HAP一种常见而严重 的类型.
卫生保健相关肺炎〔healthcare associated pneumonia,HCAP〕是指以下任何一种情 况出现的社区获得性肺炎,即感染发生前 90天内曾入住急性病医院2天以上、住于 疗养院或一些长期护理机构,或感染发生 前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗
2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP
临床 表 现
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等.查体可有湿性啰音甚至实变体征.
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变,严重者可出现组织坏死 和多个小脓腔形成.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
①最近90天因感染急性护理医院住院2天或2 天以上者；
②居住在护理之家或长期护理机构者；
③近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或因创伤 新发感染而在过去30天接受治疗者；
④住院或接受血液透折治疗的病人。
18.03.2021
整理ppt
13
三、流行病学方面
（一）MDR病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的
9、治疗HAP时，对于特殊的病原体可使用 联合疗法，当与β-内酰胺类联用治疗铜绿 假单胞菌性肺炎，可考虑采取短期（5天） 联用氨基糖苷药物。
18.03.2021
整理ppt
8
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
10、利奈唑胺（linezolid）可作为万古霉 素替换药物，未经证实的初步资料显示， 对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引 起的VAP利奈唑胺优于万古霉素。
4、HAP/VAP的死亡率较其他院内感染高。
18.03.2021
整理ppt
16
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
5、迟发的HAP/VAP较早发的HAP/VAP感 染多重耐药菌的几率高，死亡率也高，近 期接受抗生素治疗和曾入住医疗机构的早 发HAP/VAP患者也有感染和定植多重耐药 菌的危险。
18.03.2021
11、耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可 考虑应用多粘菌素（Colistin）治疗。
12、对由某些MDR病原体引起的VAP，采 用气雾化抗菌药物辅助治疗可能有益。
18.03.2021
整理ppt
9
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
13、根据患者临床反应和下呼吸道样本培 养结果，考虑抗菌药物的逐步降低。
18.03.2021
整理ppt
3
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
3、半定量或定量培养检查结果均适用于 HAP患者的治疗。
4、可通过支气管镜检 （bronchoscopically）或非支气管镜检 （nonbronchoscopically）获得下呼吸道 培养物，并进行定量或半定量培养。
7、早期合适的广谱抗菌药物治疗必须予足 够剂量以优化抗菌疗效。
18.03.2021
整理ppt
6
获得细菌学资料前的适当治疗是改善VAP预后的关键
p<0.01
100
p=NS
% 死亡率
80 91%
60
40
20
38%
71%
70%
0 BAL之前使用抗生素 (n=68)
BAL之后使用抗生素 (n=65)
适当ATB治疗
14
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
1、院内获得性肺炎患者定植和感染多重耐 药菌的比率增加；
2、由于HAP与其它一些下呼吸道感染在临 床表现上存在交叉性，很难确切描述院内 获得性肺炎的发生率。
18.03.2021
整理pptБайду номын сангаас
15
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
3、由于院内获得性肺炎的定义和研究人群 有差异，HAP的发病率在5～15%之间， 在机械通气患者中，HAP的发生率是未行 机械通气患者的6～20倍。
2005年美国医院获得性肺炎 （HAP）指南
2005年美国 HAP指南
自1996年ATS有关院内获得性肺 炎指南公布以来，有了许多新的进展， 迫切要求一个新的针对HAP（包括 HCAP和VAP）的循证指南。
ATS在2005年2月公布了最新的 院内获得性肺炎（HAP）指南，与 1996年的指南相比，提出了许多新观 点。
8、HAP/VAP/HCAP多由需氧菌引起，厌 氧菌在少数VAP患者中可见。
整理ppt
17
医院内肺炎病原与感染发生时间关系
早期
链球菌
中期
晚期
流感杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌
肺克，大肠
绿脓杆菌
不动杆菌
入院天数
嗜麦芽窄食单胞菌
1 3 18.03.2021
5
10整理ppt
15
20 18
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
6、HAP/VAP的死亡率增加与感染多重耐 药菌有关。
7、HAP/VAP/HCAP多由细菌引起，许多 由多重细菌感染引起。
18.03.2021
整理ppt
11
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
呼吸机相关肺炎 （VAP）指气管插管 48～72h后发生的 肺炎。某些HAP病 情加重而需要插管 者处理与VAP相似 。
18.03.2021
整理ppt
12
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
健康护理相关性肺炎（HCAP）的致病菌与HAP 相似，其处理与HAP相似，HCAP包括下列肺炎 病人：
不适当ATB治疗
ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
18.03.2021
整理ppt
7
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
8、经验治疗方案必须包括与患者近期接受 的抗菌药物不同的类别。
14、对已接受初始适当疗法，且已有良好 临床反应的无并发症的HAP、VAP或HCAP 患者，如果无非产酶的革兰阴性杆菌感染 的迹象，推荐进行抗菌药物短期治疗 （7~8天）。
18.03.2021
整理ppt
10
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
HAP指无气管插 管患者在入住医 院病房≥48h后发 生的肺炎。
18.03.2021
整理ppt
2
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
1、健康护理相关性肺炎（HCAP）包括在 HAP和呼吸机相关肺炎（VAP）中，此类 患者必须就多药耐药（MDR）病原体进行 治疗。
2、尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者 都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危重 患者不能因为采集样本而延迟治疗。
危险因素
• 之前90天内用过抗生素
• 此次住院时间超过5天
• 社区和医院高发的细菌耐药率
• 存在HCAP的危险因素
之前90天内曾住院超过2天
住在疗养院及其它医院机构
家中输液治疗（包括抗生素）
30天内慢性透折
家庭伤口护理
家庭成员携带MDR病原体
18.03.2021
• 免疫抑制性疾病和整/理或ppt免疫抑制治疗
18.03.2021
整理ppt
4
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
5、定量培养可增大HAP诊断的特异性而无 有害影响，根据地方专家评定和经验选择 具体定量技术。
6、过去72小时内未改变过抗菌药物的患者 如下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药 物治疗。
18.03.2021
整理ppt
5
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
②居住在护理之家或长期护理机构者；
③近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或因创伤 新发感染而在过去30天接受治疗者；
④住院或接受血液透折治疗的病人。
18.03.2021
整理ppt
13
三、流行病学方面
（一）MDR病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的
9、治疗HAP时，对于特殊的病原体可使用 联合疗法，当与β-内酰胺类联用治疗铜绿 假单胞菌性肺炎，可考虑采取短期（5天） 联用氨基糖苷药物。
18.03.2021
整理ppt
8
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
10、利奈唑胺（linezolid）可作为万古霉 素替换药物，未经证实的初步资料显示， 对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引 起的VAP利奈唑胺优于万古霉素。
4、HAP/VAP的死亡率较其他院内感染高。
18.03.2021
整理ppt
16
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
5、迟发的HAP/VAP较早发的HAP/VAP感 染多重耐药菌的几率高，死亡率也高，近 期接受抗生素治疗和曾入住医疗机构的早 发HAP/VAP患者也有感染和定植多重耐药 菌的危险。
18.03.2021
11、耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可 考虑应用多粘菌素（Colistin）治疗。
12、对由某些MDR病原体引起的VAP，采 用气雾化抗菌药物辅助治疗可能有益。
18.03.2021
整理ppt
9
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
13、根据患者临床反应和下呼吸道样本培 养结果，考虑抗菌药物的逐步降低。
18.03.2021
整理ppt
3
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
3、半定量或定量培养检查结果均适用于 HAP患者的治疗。
4、可通过支气管镜检 （bronchoscopically）或非支气管镜检 （nonbronchoscopically）获得下呼吸道 培养物，并进行定量或半定量培养。
7、早期合适的广谱抗菌药物治疗必须予足 够剂量以优化抗菌疗效。
18.03.2021
整理ppt
6
获得细菌学资料前的适当治疗是改善VAP预后的关键
p<0.01
100
p=NS
% 死亡率
80 91%
60
40
20
38%
71%
70%
0 BAL之前使用抗生素 (n=68)
BAL之后使用抗生素 (n=65)
适当ATB治疗
14
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
1、院内获得性肺炎患者定植和感染多重耐 药菌的比率增加；
2、由于HAP与其它一些下呼吸道感染在临 床表现上存在交叉性，很难确切描述院内 获得性肺炎的发生率。
18.03.2021
整理pptБайду номын сангаас
15
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
3、由于院内获得性肺炎的定义和研究人群 有差异，HAP的发病率在5～15%之间， 在机械通气患者中，HAP的发生率是未行 机械通气患者的6～20倍。
2005年美国医院获得性肺炎 （HAP）指南
2005年美国 HAP指南
自1996年ATS有关院内获得性肺 炎指南公布以来，有了许多新的进展， 迫切要求一个新的针对HAP（包括 HCAP和VAP）的循证指南。
ATS在2005年2月公布了最新的 院内获得性肺炎（HAP）指南，与 1996年的指南相比，提出了许多新观 点。
8、HAP/VAP/HCAP多由需氧菌引起，厌 氧菌在少数VAP患者中可见。
整理ppt
17
医院内肺炎病原与感染发生时间关系
早期
链球菌
中期
晚期
流感杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌
肺克，大肠
绿脓杆菌
不动杆菌
入院天数
嗜麦芽窄食单胞菌
1 3 18.03.2021
5
10整理ppt
15
20 18
三、流行病学方面
（二）流行病学要点
6、HAP/VAP的死亡率增加与感染多重耐 药菌有关。
7、HAP/VAP/HCAP多由细菌引起，许多 由多重细菌感染引起。
18.03.2021
整理ppt
11
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
呼吸机相关肺炎 （VAP）指气管插管 48～72h后发生的 肺炎。某些HAP病 情加重而需要插管 者处理与VAP相似 。
18.03.2021
整理ppt
12
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
健康护理相关性肺炎（HCAP）的致病菌与HAP 相似，其处理与HAP相似，HCAP包括下列肺炎 病人：
不适当ATB治疗
ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
18.03.2021
整理ppt
7
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
8、经验治疗方案必须包括与患者近期接受 的抗菌药物不同的类别。
14、对已接受初始适当疗法，且已有良好 临床反应的无并发症的HAP、VAP或HCAP 患者，如果无非产酶的革兰阴性杆菌感染 的迹象，推荐进行抗菌药物短期治疗 （7~8天）。
18.03.2021
整理ppt
10
二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确
HAP指无气管插 管患者在入住医 院病房≥48h后发 生的肺炎。
18.03.2021
整理ppt
2
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
1、健康护理相关性肺炎（HCAP）包括在 HAP和呼吸机相关肺炎（VAP）中，此类 患者必须就多药耐药（MDR）病原体进行 治疗。
2、尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者 都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危重 患者不能因为采集样本而延迟治疗。
危险因素
• 之前90天内用过抗生素
• 此次住院时间超过5天
• 社区和医院高发的细菌耐药率
• 存在HCAP的危险因素
之前90天内曾住院超过2天
住在疗养院及其它医院机构
家中输液治疗（包括抗生素）
30天内慢性透折
家庭伤口护理
家庭成员携带MDR病原体
18.03.2021
• 免疫抑制性疾病和整/理或ppt免疫抑制治疗
18.03.2021
整理ppt
4
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则
5、定量培养可增大HAP诊断的特异性而无 有害影响，根据地方专家评定和经验选择 具体定量技术。
6、过去72小时内未改变过抗菌药物的患者 如下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药 物治疗。
18.03.2021
整理ppt
5
一、关于这个新循证指南的一些重 要要点和原则