二甲问题整改情况汇报
二甲评审问题持续整改情况汇报
2013年5月11日至12日河北省二级中医医院评审专家组对我院进行了为期两天的评审检查工作。
专家组给我们提出了很多宝贵建议，非常客观的指出了我们工作中存在的问题，八个迎检组共收集建议18条，存在问题104条，经过第二阶段的整改，大部分问题已逐步开展落实到位。
具体汇报如下：
一、对哪些制度不健全、管理不到位的问题各相关科室详细制定了整改措施并形成制度，形成检查记录以待备查，办公室、医务科、护理部、医院感染科、等职能科室制定了对各科室的管理考核标准，监督、检查工作步入常态化。
二、从第三季度开始把中药饮片处方合格率、不良反应报告、抗菌药物使用率、中医非药物治疗均纳入到医院绩效考核指标中。
三、对药房人员结构不合理，无审核调配资质的人员，不能在调剂复核处签名；放射科无审核医师，部分人员资质不全，部分值班人员无执业证书，人员梯队不合理，无护士配备；检验科无HIV检测资格证；病案室病案编码员未经过培训，无证件等问题医院已派遣相关人员参加培训考取相关资格证，部分人员已取得资格，部分人员证件正在办理中，今后会随着医院发展加强各方面人才的培养，保证持证上岗。
四、小包装中药饮片品种不够；无微生物实验室不能对医院临床、院感工作提供有力的数据支持；无中药制剂等问题将纳入医院发展规划中的一项重要内容，随着医院的发展逐步建立，不断完善医院功能。
五、成立生物安全管理委员会；调整了药事委员会，组织修订了我院2013年药品目录，起草《涉县中医院药品采购与药房管理规范》并组织实施；调整了医院质量与安全管理委员会，并成立了质控科，将会对医院的全面质量管理起到一定的推动作用。
六、协调器械科购进2L锐器盒40个，40L脚踏式专用医疗垃圾桶30个，确保了医疗废物储存达标；更换了手术室的无菌柜、手术室使用的包布、手术室水龙头和酒精包装。
七、护理部制定了详细的护理人员西学中培训计划、措施并且正在落实。
八、信息系统功能不健全（医疗质量管理统计数据、优势病种统计、中医治疗率统计、医院感染管理、传染病漏报管理，临床路径实施，危急值警报等），需要进一步加强信息化建设，扩大投资。
医院高度重视并且召开专题会，各科室整理需要信息系统支持的数据上报信息科，并与软件公司联系，目前大部分统计数据信息系统都能支持，少数数据信息系统正在开发中。
九、目前不能解决的问题是：1.基础设施方面急诊科布局；药房周转库布局；药剂科、设备科、器械科三科同室。
2.人才方面无临床药学室和相应资质的人才。
外科学术带头人及学术继承人空缺。
2013.7.15。
临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告
2022 年 7 月 15 日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。
整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。
2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的 40%。
整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。
3、未制定重点学科建设和人材培养计划。
整改措施：定好一个重点科室，制定 3-5 年重点学科建设及人材培养的具体计划。
4、义诊资料不完整。
整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。
5、病历未及时归档。
整改措施：在患者出院后 72 小时内住院病历应收回档案室。
(工作日时间) 未完成者应赋予相应的经济处罚。
每周星期二、星期五到各病区回收病历。
并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6、所有借出病历 1 周内没有归还。
整改措施：借出病历在超过 1 周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施：建议信息科及时赋予档案室开通内网、并安装病历录入软件。
8、图书室藏书及期刊不全面。
整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。
9、病历未按 ICD-10 编目。
整改措施：病案按 ICD-10 完善编目。
10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。
11、有部份科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
12、财务室未落实相关政策、制度。
整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。
13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。
医院二甲督导检查存在问题整改报告 篇20
医院二甲督导检查存在问题整改报告篇2020xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫健局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理,按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。
2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。
先开展门诊、妇产科器械的'清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（20XX版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。
二甲复审年度总结(3篇)
第1篇一、前言在过去的一年里，我司在全体员工的共同努力下，顺利通过了二甲复审。
现将本年度二甲复审工作总结如下：一、工作回顾1. 领导重视，组织有力在二甲复审过程中，公司领导高度重视，成立了二甲复审工作领导小组，明确责任分工，确保各项工作有序推进。
2. 完善制度，规范管理针对二甲复审要求，公司对各项制度进行了梳理和完善，确保各项管理工作符合二甲复审标准。
3. 加强培训，提高员工素质针对二甲复审中的各项要求，公司组织开展了系列培训活动，提高员工的专业技能和综合素质。
4. 落实整改，消除隐患针对二甲复审中发现的问题，公司迅速落实整改措施，消除安全隐患，确保公司各项业务稳定运行。
二、工作亮点1. 制度建设方面公司进一步完善了各项管理制度，使公司各项工作更加规范化、制度化。
2. 员工培训方面通过开展各类培训活动，员工的专业技能和综合素质得到了显著提升。
3. 质量管理方面公司加大了质量管理力度，提高了产品和服务质量，得到了客户的高度认可。
4. 安全生产方面公司严格落实安全生产责任制，确保了安全生产形势稳定。
三、工作不足1. 部分员工对二甲复审的认识不足，对相关制度掌握不全面。
2. 部分工作流程不够优化，影响了工作效率。
3. 部分设备设施老化，需要及时更新换代。
四、今后工作计划1. 深入推进二甲复审成果，持续改进各项管理工作。
2. 加强员工培训，提高员工综合素质。
3. 加大设备设施投入，提高公司整体实力。
4. 持续关注市场动态，优化产品结构，提升市场竞争力。
总之，在全体员工的共同努力下，我司成功通过了二甲复审。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提升公司管理水平，为实现公司长远发展目标奠定坚实基础。
第2篇一、前言在过去的一年里，我司在全体员工的共同努力下，成功通过了二甲复审，为公司的发展注入了新的活力。
现将本年度二甲复审工作总结如下：二、工作回顾1. 领导重视，组织得力公司领导高度重视二甲复审工作，成立了二甲复审领导小组，明确了各部门职责，确保了复审工作的顺利进行。
《药事二甲汇报材料》
《药事二甲汇报材料》（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。
医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。
药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。
药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。
执业医师在药房均备有处方权签字留样。
（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。
制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。
有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。
开展了药物不良反应监测工作。
（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。
麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。
建立了专用帐册进行逐笔记录。
按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。
医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。
二甲反馈发言稿
二甲反馈发言稿标题：二甲反馈发言稿引言概述：在过去的一段时间里，我们班级二甲经过认真的讨论和反思，总结出了一些关于学习和班级管理方面的问题和建议。
在这份反馈发言稿中，我们将详细阐述我们的观点和建议，希望能够得到老师和同学们的认可和支持，共同努力改进班级的学习氛围和管理方式。
一、学习方面的问题和建议：1.1 学习资源不足：我们认为学校图书馆的书籍种类有限，希望能够增加新书的购买数量，并且提供更多的电子资源供学生使用。
1.2 学习氛围不浓厚：我们建议增加学习小组的建立，促进同学们之间的学习交流和互助，共同提高学习效率。
1.3 考试压力过大：我们希望老师能够更加注重学生的学习过程，而不是只关注成绩，减轻学生的考试压力，让学习更加轻松和愉快。
二、班级管理方面的问题和建议：2.1 缺乏班级活动：我们认为班级缺乏团结和活力，建议增加各种形式的班级活动，增进同学之间的感情。
2.2 缺乏沟通渠道：我们希望能够建立班级交流群，方便同学们之间的信息传递和沟通，及时解决问题。
2.3 缺乏班级规章：我们建议老师和同学们一起制定班级规章，明确班级管理的标准和原则，共同维护班级秩序。
三、老师教学方面的问题和建议：3.1 课堂教学内容单一：我们希望老师能够多样化教学内容，引导学生多角度思考问题，培养学生的创新能力。
3.2 缺乏实践环节：我们认为实践是学习的重要组成部分，希望老师能够增加实践环节，让学生更好地将理论知识应用到实践中。
3.3 缺乏激励机制：我们建议老师能够建立学习激励机制，鼓励学生积极参与学习，提高学习积极性和主动性。
四、同学之间的关系问题和建议：4.1 缺乏尊重和理解：我们认为同学之间缺乏尊重和理解，建议大家要相互尊重、理解和包容，共同创造和谐的班级氛围。
4.2 缺乏团结合作：我们希望同学们能够更加团结合作，共同面对困难和挑战，共同进步。
4.3 缺乏互助精神：我们建议同学们之间要互相帮助，共同学习，共同进步，共同成长。
中医院自查报告及整改措施
全院二甲自查报告及整改措施落实情况2015年8月存在问题一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱原因分析：1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。
2、科室的医生未能重视中医技术开展。
整改措施：1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。
2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。
效果评价：已整改存在问题二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符原因分析：1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。
2、未能详细为病人的证型进行辩证整改措施：1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。
加强中医理论知识。
2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。
3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。
效果评价：已整改存在问题三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度存在问题：1、科内工作量大，科内人员不足。
整改措施：1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。
2、医院对外招聘药剂科的工作人员效果评价：已整改全院二甲自查报告及整改措施落实情况2015年9月存在问题一、科室1个病种未能体现辩证施护原因分析：1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。
整改措施：1、科内不定时抽考专科中医理论知识。
效果评价：已整改存在问题二：个别科室辩证施护落实到位原因分析：1、未能掌握病人的证型及症候的施护。
2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。
整改措施：1、加强学习专科理论知识。
2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。
效果评价：持续整改。
二甲评审反馈问题整改方案
12.医院的信息化建设需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。
4.院科两级质控管理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相适宜的质量指标。多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。科室一级质量控制方案过于简单，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简单，落实不到位。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
5.危急值管理不到位。个别医技科室危急值未设置具体上下线范围，个别科室危急值相关信息记录不准确现象。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。
2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。
3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规范，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。
5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规范。
二甲复审存在问题整改计划及措施
二甲复审存在问题整改计划及措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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《二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文》
《二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文》第一篇：二甲复审存在问题整改计划及措施二甲复审存在问题整改计划及措施在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了xx年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：一、第一部分中医药服务功能。
1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。
整改措施。
信息科着手开展此项工作。
2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。
整改措施。
参加西学中培训。
3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
整改措施。
完善相关资料。
4.中药房负责人任职资格不符合要求。
整改措施。
要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。
5.煎药室定期消毒记录不完全。
整改措施。
要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。
6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。
整改措施。
加大对护理人员的招聘。
二、第二部分综合服务功能。
无存在问题年8月11日第二篇。
关于二甲复审存在问题和整改方法关于二甲复审存在问题和整改方法二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。
库房和药房没提出问题。
一、存在问题。
、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项；、中药饮片养护有制度，但基本没登记；、处方点评数量少，没得到要求；、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面；、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达；、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证；、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图；、中药学专业技术人员少，兼职太多。
二、整改方法。
对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第、、、项，第、、正在整改中，计划在一星期内完成。
二甲评审问题汇总及持续改进措施
3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
7
院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
要进一步补充完善制度及相关工作流程，已联系工程师准备 安装合理用药软件，以便更好服务临床；今后计划要加大力 度培养临床药师，计划在今后两年内安装药品不良反应信息 平台。
1.多重耐药机制尚不完善；
院感和检验科、临床科室、药剂科要加强多重耐药协作机
2.抗生素应加大临床追踪评价；
制，院感科要积极有效应用感染管理信息，指导临床合理使
误差。
分管院领导签字：
医务科主任签字：
日期： 年 月 日
备注：评价表下发各临床科室后由科主任负责整改，整改措施报送医务科，由医务科再次督查评价整改效果。
理用药支持不够；
合理用药更加规范；病理科刚起步，部分设备、检查项目不
5.病理科建议增加检查项目；
太齐全，今后要继续完善设施、人才培养，增加检查项目。
1.职能部门的督导不够完善； 9 麻醉质量 2.临床科室缺分析改进措施。