湖北省医疗机构门(急)诊通用病历
3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.第二章门（急)诊病历书写内容及要求第十一条门（急)诊病历内容包括门（急)诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
病历书写基本规范(2010版)
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的 原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发 展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关 系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员（原为近亲属）签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人（原为 近亲属关系人）无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。
第五条 病历书写应当使用中文（删除“和医学 术语”），通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
湖北省病历书写基本规则
湖北省病历书写基本规则
1.病历书写基本规范（1-8）
2.医疗机构病历管理规定（9-10）
3.具体规定（11-12）
4.新市镇卫生院你病案管理质量控制考核办法（13-14）
5.新市镇卫生院科质控小组（15）
6.新市镇卫生院病案质量管理持续改进措施(16)
7.病案管理制度(17)
8.病案管理职责（18）
9.新市镇卫生院关于执行《病历书写基本规范》的规定（19）
10.新市卫生院病历书写培训（21）
11.新市卫生院医疗质量管理工作会议记录（22）
12.新市镇卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表（23）附：（1）新市镇卫生院学习培训签到表（24）（2）新市卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表（25）
13.新市镇卫生院病历书写基本规范培训记录表（26-28）
14.新市镇卫生院病历质量季度自查记录表（29-30）。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
湖北医疗机构门急诊通用病历
湖北省医疗机构门(急)诊通用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2湖北省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：年龄：民族：婚姻：已否医保号：通讯地址：联系电话：过敏史：（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）湖北省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：体检：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：第1页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第2页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第3页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第4页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第5页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门(急）诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
门(急)诊诊疗信息页(通用示例)
10.其他类：（24）其他费用：
附件1
医院名称（统一社会信用代码： ）
门（急）诊诊 疗 信 息页（通用示例）
就诊卡号/病案号：
姓名性别：口 1.男 2.女3.其他出生日期年月日
婚姻状态：口1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
国籍民族证件类型证件号码
现住址省（区、市）市县
联系电话
药物或其他过敏史：药物 口 1.无 2.有；其他 口1.无 2.有
挂号时间年月日时分
报到时间年月日时分
就诊时间年月日时分
就诊科室接诊医师接诊医师职称
就诊类型：口1.急诊 2.普通门诊 3.特需门诊 4.互联网诊疗 5.MDT门诊 9.其他
是否复诊：口1.是 2.否
是否输液：口1.是 2.否
是否为门诊慢特病患者：口1.是 2.否
急诊患者分级：口1.I 级 2.II级 3.III级 4.IV级
门（急）诊费用（元）： 总费用（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
急诊患者去向：口1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院
5.死亡 6.急诊留观 7.急诊转入院 9.其他
住院证开具时间年月日时分
患者主诉
门（急）诊诊断
疾病编码
主要诊断：
其他诊断：
手术及操作日期
手术及操作名称
手术及操作编码
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机 构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容
就诊医院： 就诊科室： 时 间： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史：
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥 善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治 疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同 意 书 上亲自签 字 或指定 代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急） 诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医 师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
既往史： 体检：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名：
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病 历 内 容
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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就诊医院：
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就诊科室：
就诊科室：
时间： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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就诊科室：
时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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病 历 内 容
湖北省医疗机构 门（急）诊通用病历
姓名： 民族： 通讯地址： 过敏史：
性别： 婚姻： 已 否
年龄： 医保号： 联系电话：
（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回） 湖北省卫生厅 监制
就诊须知
尊敬的患者： 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1．本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医
疗机构中使用。 2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历
不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患 者自行承担责任。
3．务 必 妥 善 保 管 本 病 历 ，切 勿 涂 改 、刮 擦 、撕 页 、损 毁 ，门（ 急 ） 诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
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