下肢静脉血栓培训资料

下肢静脉血栓下肢静脉血栓不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。

该病一直在临床上目录下肢静脉血栓-病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态至今仍为各国学者所公认兹分述如下：（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。

据Borow报道，手术持续时间与深静血栓的发生有关。

手术持续时间1～2小时，20%发病；2～3小时，46.7%。

3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)。

并发现50%在术后，第1天发生30%，在术后第2天发生。

Sevitt 从临床上观察证明，血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处的静脉窦，比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流。

因此它是血栓形成的易发部位。

血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。

约24%髂外静脉是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相当高的血栓发生率。

（二）静脉壁的损伤1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

2.机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。

静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓包括纤维素成层的血小板和白细胞只有极少的红细胞;③混合血栓最常见包含白血栓组成头部板层状的红血栓和白血栓构成体部红血栓或板层状的血栓构成尾部病因统计分析静脉血栓形成的三大病因：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。

一、导致血流瘀滞状态的病因有久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。

以上原因均可导致血流缓慢、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用，血流缓慢和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。

手术是导致下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。

较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收缩功能，肌肉松弛，静脉舒张；手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。

妇女产后也是导致下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素，早在明代王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”.除以上原因外，由于人体在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流减慢。

如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的的蛋白C抗凝途径中抗活化蛋白C现象，是引起静脉血栓形成的主要原因。

本病可能与遗传因素有关。

下肢静脉血栓-症状体征（一）临床症状本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。

这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。

同时根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下：1.小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。

2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。

患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans 征阳性或阴性。

3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。

发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。

偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。

（二）诊断：对于本病的诊断要点主要有以下几点：1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者；2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快；3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性；4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型既有血液倒灌又有回流障碍；5.血栓脱落可致肺栓塞；6.放射性纤维蛋白原试验，多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。

下肢静脉血栓-鉴别诊断下肢静脉血栓在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。

但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。

（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点可与下肢静脉血栓相鉴别。

（三）淋巴水肿本病与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：下肢静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病缓慢往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软大腿小腿部明显踝足背足趾不明显硬靱大腿小腿踝足背中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（四）其他疾病凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。

首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。

后者均有外伤史起病急骤局部疼痛，剧烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可资鉴别。

下肢静脉血栓-并发症本病的并发症主要有以下几种：（一）肺栓塞肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。

其诊断率低误诊率和病死率高。

据文献报道，美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人了；英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。

有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。

有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。

肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征。

为肺啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律，因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。

目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。

静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。

但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应症以下情况可考虑安置滤器：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。

（二）出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的2~2.5倍为宜。

溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼，血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。

对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引起不必要的创伤；饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。

（三）血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。

血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。

有报导称下肢静脉血栓形成患者遵照医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。

对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术，手术时操作应轻巧，避免损伤静脉。

术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动，均取得满意疗效。

下肢静脉血栓-预防保健急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤，避免术后在小腿下垫枕，以影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动；必要时下肢穿医用弹力长，袜特别对年老癌症或心脏病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折，后以及产后妇女更为重视。

此外有几种预防方法：其中机械预防方法是最常见的，也就是国外采取的跳板装置，或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。