肺病科中医优势病种社区获得性肺炎诊疗方案

肺病科中医优势病种社区获得性肺炎诊疗方案

一、概述

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。风温肺热病是肺热病与风温病的合称，是以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现的外感疾病。因风温病与肺热病的临床症状相似，故合称风温肺热病。社区获得性肺炎归属于中医“咳嗽、风温肺热”范畴。中医病名：咳嗽病、风温肺热病；西医诊断：社区获得性肺炎。

二、诊断

【西医诊断标准】

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)湿性罗音。

4.WBC>10×109或<4×109，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

【中医辨证分型】

本病常因感受外邪而致，尤以温热之邪居多，邪犯肺卫，肺失宣降，肺气上逆，邪正交争；炼津为痰，痰浊阻肺或病邪逆传心包，出现邪陷正脱等危重证情况。老年患者多伴有年老体弱、痰湿内生或血瘀情况，临床上常见有痰热、痰浊夹瘀之象。临床上常用分型包括实证(邪犯肺卫、痰热壅肺、痰浊阻肺)、正虚邪恋(肺脾气虚、气阴两虚)、危重变证(热闭心包、邪陷正脱)等。邪实(痰热、痰浊)正虚(气阴两虚、肺脾气虚)贯穿于疾病整个病程。

实证

1.风寒袭肺

恶风寒，咳声重浊，咳痰稀薄色白，头痛，鼻塞流清涕，身热无汗或少汗，苔薄白，脉浮或浮紧。

2.风热犯肺

咳嗽咳痰不爽，痰黄或粘稠，咽痛，恶风身热，鼻流黄涕，口渴等表热证，苔薄黄，脉浮数或浮滑。

3.风燥犯肺

喉痒干咳，无痰或少痰或痰中带血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，舌质红而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。

4.痰热壅肺

身热烦渴，汗出,咳嗽气粗，咳痰黄脓，偶带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮，舌红、苔黄，脉洪数或滑数。

5.痰湿蕴肺

咳嗽，气短，痰多、白黏，舌苔腻。胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡、苔白，脉滑或弦滑。

正虚邪恋

1.肺脾气虚

咳嗽，气短，乏力，纳呆，食少。次症：胃脘胀满，腹胀，自汗。舌体胖大、有齿痕，舌质淡、苔白，薄，脉沉、细、缓弱。

2.气阴两虚

咳嗽，无痰或少痰，气短，乏力，咳痰不爽，口干或渴，盗汗，手足心热，舌质淡、红，舌苔少，脉细。

危重变证

1.热闭心包

壮热,烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语,痉厥或四肢厥冷，舌绛少津、苔黄，脉弦数或沉数。

2.邪陷正脱

呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出加油，四肢厥冷，发绀，烦躁不安，身热骤降；或起病无身热,面色淡白,神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。

三、治疗方法

1.西医治疗原则

（1）社区获得性肺炎的治疗以抗感染为首要，亦应注意对症支持措施。

（2）抗生素治疗一般原则应当根据估计或已确定的病原学诊断选择敏感药物；除抗菌谱和抗菌活性作为药物选择的决定性因素外，还必须参考宿主情况(年龄、肝肾功能等)、药物体内过程的有关药物代谢动力学参数及毒副作用等合理选择；通过成本-效益评估，力求低耗高效。

2.中医辨证施治

实证

（1）风寒袭肺

治法：疏风散寒，宣肺止咳；方药：三拗汤和止嗽散加减；中成药：芙朴感冒颗粒1包，一天3次；三拗片2片，一天3次。

（2）风热犯肺

治法：疏风清热，宣肺止咳；方药：桑菊饮或银翘散加减；中成药：莲花清瘟颗粒1包，一天3次；清开灵颗粒1包，一天3次。

（3）风燥犯肺

治法：疏风清肺，润燥止咳；方药：桑杏汤或苏黄止咳汤加减；中成药：润肺膏10 ml，一天3次。

（4）痰热壅肺

治法：清热化痰，平喘止咳；方药：清金化痰汤或桑白皮汤加减(桑白皮，黄芩，栀子，知母，贝母，瓜蒌，桔梗，麦冬，橘红，茯苓，甘草)；中成药：痰热清注射液20ml，静脉滴注，一天2次；鲜竹沥口服液10ml，一天3次。

（5）痰湿蕴肺

治法：燥湿化痰，宣肺止咳；方药：二陈汤合三子养亲汤加减(半夏，陈皮，紫苏子，莱菔子，白芥子，茯苓)；中成药：鲜竹沥口服液10ml，一天3次。

正虚邪恋

（1）肺脾气虚

治法：补肺健脾，益气固卫；方药：参苓白术散加减(党参，茯苓，白术，白扁豆，山药，陈皮，白蔻仁，甘草)；中成药：六君子丸，每次9g，一天2次。

（2）气阴两虚

治法：清肺泄热，益气养阴；方药：银翘白虎汤合生脉饮加减或合沙参麦冬汤加减；中

成药：生脉饮口服液1支，一天3次。

危重变证

（1）热闭心包

治法：清营解毒，化痰开窍；方药：清营汤合猴枣散加减(水牛角，丹参，玄参，麦冬，金银花，连翘，黄连，淡竹叶，猴枣散)；中成药：醒脑静注射液20ml，静脉注射。

（2）邪陷正脱

治法：益气救阴，回阳固脱；方药：阴竭者选生脉散加减(人参，麦冬，五味子，龙骨，牡蛎)；阳脱者选四逆汤加减(人参，附子，干姜，龙骨，牡蛎)。中成药：生脉注射液50ml，静脉滴注；或者参附注射液1支，静脉滴注。

3. 其他治法

（1）中医其他治疗方案包括穴位贴敷,耳穴埋豆、针灸及中药雾化止咳等。

（2）单方验方鱼腥草、鸭跖草、半枝莲各15g，金银花12g，水煎服，每次1剂，分2次服用，用于风热犯肺、痰热壅肺。

四、疗效评价

1.初始治疗后48~72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可有所改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗，加果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏威的口服制剂口服给药，序贯治疗。原来健康状况良好者可以出院服药。

2.初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。其原因和处理如下。

(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。

(2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病：应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)：应进一步检查和确认，进行相应的处理。

(4)非感染性疾病误诊为肺炎：应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。

3.出院标准有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下六项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：①体温正常>24小时；②平静时心率≤100次/分；③平静时呼吸≤24次/分；④收缩压≥90mmHg；⑤不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。