人为操作失误分析及预防
化工厂装置操作中常见的人为失误与预防方法
化工厂装置操作中常见的人为失误与预防方法化工厂是一个高度复杂的生产环境，操作人员需要面对各种各样的挑战和风险。
然而，很多事故和事故的主要原因都可以追溯到人为失误。
本文将探讨化工厂装置操作中常见的人为失误，并提出一些预防方法。
一、疏忽大意疏忽大意是化工厂装置操作中最常见的人为失误之一。
操作人员可能因为疲劳、分心或缺乏专注而犯下错误。
为了预防这种失误，操作人员应该定期接受培训，提高自己的专业素养和技能水平。
此外，化工厂应该建立一套完善的操作规程，明确工作流程和注意事项，以帮助操作人员保持高度的警惕性。
二、操作步骤错误操作步骤错误是另一个常见的人为失误。
在复杂的装置操作中，操作人员可能会忽略某些步骤或者按照错误的顺序进行操作。
为了避免这种失误，操作人员应该仔细研读和理解操作手册，确保每个步骤都按照正确的顺序进行。
此外，化工厂可以使用标识和标签来提醒操作人员注意每个步骤的重要性，以防止操作步骤错误。
三、设备操作错误设备操作错误是化工厂装置操作中另一个常见的人为失误。
操作人员可能会误操作设备，导致事故的发生。
为了避免这种失误，操作人员应该熟悉设备的操作原理和操作方法，并且定期进行设备维护和检修，确保设备的正常运行。
此外，化工厂可以设置设备操作权限，限制只有经过培训和授权的人员才能进行设备操作，以减少设备操作错误的风险。
四、化学品混用错误化学品混用错误是化工厂装置操作中非常危险的人为失误。
错误的化学品混用可能导致爆炸、中毒等严重后果。
为了预防这种失误，操作人员应该仔细阅读化学品的标签和说明书，了解其性质和用途。
在使用化学品之前，应该进行充分的试验和实验室测试，确保不会发生危险的化学反应。
此外，化工厂应该建立严格的化学品管理制度，确保化学品的储存、运输和使用符合安全规范。
五、应急预案不完善应急预案不完善是化工厂装置操作中常见的人为失误之一。
在事故发生时，缺乏有效的应急预案可能导致事态扩大和后果严重。
为了避免这种失误，化工厂应该制定完善的应急预案，明确各种事故的处理方法和责任分工。
主要危险点分析及预防措施
主要危险点分析及预防措施1.人为失误：人为失误是安全事故的主要原因之一、例如，操作人员疏忽、疲劳或缺乏专业知识和技能，可能导致设备故障、事故发生。
为了预防人为失误，需要制定严格的操作规程和操作程序，并对操作人员进行定期的培训和考核。
此外，设立监督机构确保操作规程的执行，并提供必要的工具和设备来减少人为操作的风险。
2.设备故障:设备故障是导致事故的另一个主要原因。
设备长时间使用、缺乏维护、材料老化等原因可能导致设备故障。
为了预防设备故障，需要定期进行设备检修和维护，更新设备以确保其性能和可靠性。
此外，需要建立检测系统来监测设备的工作状态，并及时修理和更换损坏的设备。
3.火灾和爆炸：火灾和爆炸是一些危险场所（如化工厂和油罐场）常见的安全风险。
为了预防火灾和爆炸，需要采取多种措施，如安装火灾报警系统、灭火设备和自动灭火系统。
另外，需要定期进行火灾和爆炸防护设备的维护和检测，例如，清理爆炸物质和检查管道和阀门的泄漏。
4.毒物泄漏：在一些化工厂和实验室中，毒物泄漏是一个严重的安全风险。
为了预防毒物泄漏，首先需要正确储存毒物，并确保其容器完好无损。
其次，需要培训员工如何正确操作和处置毒物，并提供必要的个人防护设备和应急设备。
此外，要建立泄漏报警系统和紧急应对预案，以便在泄漏事件发生时迅速采取行动。
5.恶劣天气：恶劣天气条件（如暴风雨、降雪、雾、台风等）可能对一些行业（如交通运输和建筑施工）造成安全风险。
为了预防恶劣天气的危险，需要及时获取天气预报，并采取相应的措施，如停工、关闭道路或提供紧急逃生通道等。
综上所述，通过制定严格的操作规程和操作程序、定期维护设备、建立火灾和爆炸防护系统、正确储存和处理毒物以及针对恶劣天气做好预防措施，可以减少人为操作事故的发生和其他常见危险的风险。
此外，及时组织培训和考核，提供必要的个人防护设备和应急设备也是预防事故的重要手段。
最重要的是，要建立一套完整的管理体系，包括监督机构和紧急处理机构，以确保安全措施的有效执行和应急事件的及时响应。
电网调度人因失误分析及管控策略
控策略2023-11-06CATALOGUE目录•引言•人因失误概述•电网调度人因失误分析•电网调度人因失误管控策略•案例分析与应用•结论与展望01引言研究背景与意义电力行业的快速发展与人因失误的矛盾日益突人因失误在电网调度工作中可能导致严重的安全事故和损失通过分析人因失误原因，提出相应的管控策略，对于保障电网调度安全具有重要意义研究内容与方法研究内容分析电网调度工作中人因失误的现象、原因及后果，探讨人因失误的管控策略研究方法文献综述、案例分析、实地调研和专家访谈等02人因失误概述人因失误是指由于人为因素导致的错误或失误，例如操作不当、判断错误等。
在电网调度中，人因失误可能引发严重的电力系统故障和安全事故。
人因失误定义调度员在执行操作时出现错误，例如误下令、误操作等。
操作失误调度员在分析系统运行情况时做出错误的判断，例如误判故障、误判负荷等。
判断失误调度员与其他人员沟通时出现误差或误解，导致操作失误或延误。
沟通失误调度员缺乏必要的知识或技能，无法正确应对复杂的情况或故障。
知识或技能不足人因失误类型人因失误影响因素长时间工作或工作压力过大可能导致调度员出现失误。
疲劳或压力缺乏培训或经验系统设计不合理环境因素新入职或经验不足的调度员可能因为缺乏培训或经验而出现失误。
电网调度系统的设计不合理可能使调度员难以正确操作或判断。
工作环境不佳、噪音、光线不足等环境因素可能影响调度员的判断和操作。
03电网调度人因失误分析调度员在操作过程中，特别是交接班时，可能会出现误下令的情况，导致电网运行异常。
误下令操作不当延误操作调度员在执行调度操作时，可能会出现操作不当的情况，导致电网设备损坏或停电。
调度员在遇到紧急情况时，可能会因为紧张或处理不当而延误操作，导致电网运行异常。
03调度操作失误0201调度员与其他相关部门或人员沟通时，可能会出现沟通不畅的情况，导致信息传递不及时或不准确。
沟通协调失误沟通不畅调度员在协调不同部门或人员时，可能会出现协调不当的情况，导致工作无法顺利开展。
误操作伤害事故的分析及预防
误操作伤害事故的分析及预防背景误操作是指因为个人操作不当、失误、疏忽等原因导致物品或设备发生事故或故障，给人身或财产带来损失。
误操作是造成事故的主要原因之一，尤其在工业、交通及能源等领域中尤为常见。
误操作伤害事故是一种可预防的事故类型，但是却频繁地在生产和日常生活中发生。
许多误操作伤害事故是由于人们在使用设备时，对设备的正确操作方法缺乏了解或没有得到恰当的指导，或者是对设备进行了不正确的维护和保养所导致的。
为了预防误操作伤害事故的发生，必须深入分析误操作的原因和特点，找出有效的措施和方法，来防止误操作事故的发生。
分析造成误操作伤害事故的原因1.操作者的操作技能不熟练或没有经验2.操作者精神或身体疲劳、压力或情绪不稳定，造成思维不清或判断错误3.操作者对操作设备不熟悉，或者缺乏操作设备的技能和知识4.操作环境不合适或存在干扰或干扰因素，如光线不足、高温或噪声等5.设备故障或维护不当6.操作者没有注意到或忽略了操作设备或周围的安全隐患，如电器存在漏电等误操作伤害事故的特点1.多发性。
误操作伤害事故的发生是相对常见的。
2.难以预测性。
失误和疏忽是误操作伤害事故的主要原因之一，因此误操作伤害事故很难预测和防止。
3.造成后果严重。
由于误操作伤害事故的意外性和难以控制性，所以它们往往造成的后果很严重，有时远远超出我们的想象。
误操作伤害事故的危害1.对人身安全造成威胁。
误操作伤害事故常常对操作者的人身安全造成极大威胁，甚至造成生命危险。
2.损害设备和资产。
误操作伤害事故会造成设备和其他资产的损坏，造成经济损失和停工。
3.损害企业形象。
误操作伤害事故也会影响企业形象，给企业带来不良影响，损害企业的品牌形象和市场竞争力。
预防为了避免误操作伤害事故的发生，我们可以采取以下几点应对措施：1. 加强操作者的培训和教育操作者应该接受相应的培训，学习和使用操作设备的安全操作规程以及设备和工具的特点和技巧。
操作者还应该管理休息，不要精神、情绪疲惫或身体过度疲劳的情况下进行操作。
如何在会计工作中避免人为操作误差
在会计工作中避免人为操作误差是至关重要的，这有助于确保财务信息的准确性和可靠性。
以下是一些建议，有助于减少人为操作误差：1.加强培训和教育：确保会计人员具备扎实的会计知识和专业技能。
通过定期的培训和教育活动，提高会计人员的业务水平和操作熟练度，使其能够准确理解和应用会计准则和法规。
2.建立明确的操作规范：制定详细的会计操作流程和规范，明确各个环节的职责和要求。
确保会计人员在工作过程中遵循规定的程序和标准，减少因操作不当导致的误差。
3.实行岗位分离和相互牵制：合理安排会计岗位，确保不相容职务的分离。
例如，出纳和记账人员应由不同人担任，以防止内部舞弊和错误。
同时，加强部门之间的沟通和协作，形成相互牵制和监督的机制。
4.强化复核和审核制度：建立严格的复核和审核制度，确保会计数据在录入、处理、输出等各个环节都经过认真核对和审查。
对于重要的会计凭证和报表，应由专人进行复核和签字确认，确保数据的准确性和完整性。
5.利用现代技术手段：采用先进的会计软件和信息系统，减少手工操作环节，降低人为操作误差的风险。
同时，利用系统自带的校验和错误提示功能，及时发现和纠正错误。
6.建立奖惩机制：对于在工作中表现优秀的会计人员给予表彰和奖励，激发其工作积极性和责任心；对于出现人为操作误差的人员，视情节轻重给予相应的处罚和纠正措施，以起到警示和震慑作用。
7.鼓励员工举报：建立一个安全、公正的环境，鼓励员工积极举报发现的错误或舞弊行为。
这有助于及时发现问题并采取纠正措施，防止问题扩大化。
综上所述，避免人为操作误差需要多方面的努力和措施。
通过加强培训和教育、建立明确的操作规范、实行岗位分离和相互牵制、强化复核和审核制度、利用现代技术手段以及建立奖惩机制等措施，可以有效降低人为操作误差的风险，提高会计工作的质量和效率。
设备维护风险因素及其防止措施
设备维护风险因素及其防止措施
设备维护是保持设备正常运行的重要环节，但在维护过程中，
可能存在各种风险因素。
本文将探讨设备维护的风险因素，并提出
相应的防止措施。
一、风险因素
1.1 人为操作失误
人为操作失误是设备维护中的主要风险之一。
操作人员的技能、经验、态度和注意力等因素都可能影响设备维护的质量和安全。
1.2 设备老化
随着设备使用时间的增长，部件的磨损、老化可能引发设备性
能下降，甚至发生故障。
1.3 环境因素
环境因素，如温度、湿度、灰尘、腐蚀等，都可能对设备维护
产生影响。
1.4 维护工具和设备
使用不合适或质量不佳的维护工具和设备，可能导致设备维护
效果不佳，甚至对设备造成更大的损害。
二、防止措施
2.1 提高操作人员的技能和意识
通过定期的培训和教育，提高操作人员的维护技能和安全意识，是预防人为操作失误的重要措施。
2.2 定期维护和更换设备
定期进行设备维护和检查，及时发现并处理设备老化问题，可
以有效防止设备因老化而出现的故障。
2.3 控制环境条件
通过改善和控制设备运行的环境条件，如保持适宜的温度和湿度、减少灰尘和腐蚀等，可以减少设备维护的风险。
2.4 选择合适的维护工具和设备
选择合适、质量好的维护工具和设备，不但可以提高设备维护的效率和效果，还可以避免因工具和设备问题导致的设备损害。
总结，设备维护是一个复杂的过程，涉及多种风险因素。
通过有效的防止措施，我们可以最大限度地降低这些风险，确保设备的正常运行和使用寿命。
安全管理--第四章-人失误的分析与预防
安全管理–第四章人失误的分析与预防前言在工作和生活中，人们难免会犯错。
然而，在安全管理方面，一些人的失误可能会带来严重的后果。
这包括产品质量下降、安全事故等多种方面。
因此，为了确保安全生产和健康工作环境，需要对人的失误进行认真的分析和预防。
人的失误类别人的失误可以大致分为三类：知识误差、技能误差和认知误差。
知识误差知识误差是由于个体自身或者系统限制而导致的知识水平缺陷，包括如下方面：1.技术方面的知识不足，如不熟悉产品的技术参数等。
2.法律、标准和规范方面的知识不足，如法律和标准的变化未能及时掌握。
3.信息传递方面的知识不足，如无法有效地理解指示、规范等。
技能误差技能误差是由于技能操作不当而导致的，包括如下方面：1.技能操作不符合程序和规范，如操作顺序出错、方法不对等。
2.工具设备使用不当，如选择错误的工具、未使用保护措施等。
3.疲劳和压力导致体力和精神状态下降，如工作时间过长、加班等。
认知误差认知误差是由于对环境、事件或信息的认知不准确而导致的，包括如下方面：1.对信息有偏见或误解，如对某种设备的共性不了解，产生主观臆断。
2.记忆和感知不准确，如忘记重要事项、未感知资源状况等。
3.决策方面的误差，如因为时间不充足、缺乏信息等因素产生的错误决策。
人失误的预防为了防止人的失误，可采取如下措施：培训教育加强员工培训，特别是在知识方面和技能方面，让员工了解产品的性能、特性和使用方法。
同时，应对安全规章制度进行宣传，让员工知晓标准和要求。
设备管理对于需要经常使用的设备，应定期进行维护和检查，及时发现问题并进行修理或更换。
同时，建立使用规范，提示员工正确使用方法，避免因使用不当而造成损失。
工艺管理对生产流程进行规范化和优化，缩减作业的难度和较大的疲劳度，确保员工在健康的状态下完成工作。
后勤保障提供充足的工作环境和良好的基础设施条件，确保员工的身体和心理方面能够获得充分的保障，从而确保员工进行工作的稳定性。
变电运行中常见事故的原因分析及防范措施
变电运行中常见事故的原因分析及防范措施随着社会的不断发展，电力供应已经成为现代社会的重要基础设施。
而变电站作为电力供应系统中的关键部分，承担着电能转换、分配和控制的重要任务。
变电运行中常见事故却时有发生，不仅影响了电力供应的正常运行，还可能对周边地区带来严重的安全隐患。
对变电运行中常见事故的原因进行分析，并提出防范措施，是非常必要的。
一、原因分析1. 人为操作失误人为操作失误是变电运行中常见事故的主要原因之一。
在实际操作中，变电工人可能会因为粗心大意或疏忽导致设备误操作，从而引发事故。
比如忘记关闭开关、接错线路或操作时没有按规定程序等。
2. 设备老化变电设备通常经过长期运行，设备老化是导致事故的重要原因之一。
随着设备老化，绝缘强度减小、接触不良等问题可能导致设备故障和漏电等事故。
3. 天气因素恶劣的天气条件也是导致变电运行事故的原因之一。
比如雷电、暴风雨等极端天气可能导致设备故障和电气灾害。
4. 设备缺陷设备本身的设计、制造或安装存在缺陷也是导致变电运行事故的原因之一。
设备缺陷可能会导致设备短路、漏电等故障，进而引发事故。
二、防范措施1. 加强人员培训加强变电工人的操作培训，提高其责任意识和操作规范性，可以有效降低因人为操作失误导致的事故发生。
加强安全意识教育，让工作人员时刻注意安全，加强设备维护，降低设备老化带来的风险。
2. 定期检修维护对变电设备进行定期检修和维护，及时发现并修复设备老化、设备缺陷等问题，确保设备处于良好的工作状态，是降低变电运行事故的重要手段。
3. 强化设备防灾能力在设备设计和安装中，加强设备的抗雷电、防水、抗风等能力，提高设备的安全可靠性，是防范天气因素引发事故的重要措施。
4. 加强监控和预警通过安装监控设备，对变电设备进行实时监测，及时发现设备异常，预警并及时采取措施，可以有效降低因设备老化、设备缺陷等问题导致的事故发生。
5. 完善应急预案在变电站设立完善的应急预案，对于突发故障能够快速制定应对措施，减少故障对周边环境和人员的影响，保障电力供应的连续性和稳定性。
人为差错的原因分析及对策
人为差错的原因分析及对策电能生产的连续性和不可储存的特点，决定了我国电力企业以“安全第一，预防为主”作为电力生产的方针。
由于大型机组在电网中的特殊地位，其运行的可靠性一直受到电力行业的关注。
一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。
而人作为自然的机体，出现操作上的失误总是难免的。
广义地说，大多数机组的失效，无论是设计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的原因造成的。
机组调试投入商业运行之后，设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高，达到了一个比较稳定的水平，此时，人的可靠性就显得非常突出。
1 汽轮机人机系统及其可靠性1.1 汽轮机人机系统汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系统。
运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行工况，并根据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求，随时对汽轮机的运行状况进行调整。
作为运行人员的调整对象，汽轮机通过各种传感器和二次仪表显示其所处的状态，为运行人员提供信息。
汽轮机人机系统不是封闭的，随时受外界环境的影响。
这样，汽轮机、运行人员和环境构成了一个庞大而复杂的系统。
1.2 人机系统的可靠性在早期的汽轮机运行可靠性研究中，人的可靠性被忽略，注意力集中在提高设备硬件的可靠性上。
因为人机系统的可靠性决定于系统中人的可靠性和设备的可靠性，即Rs=RhRm（式中Rs为人机系统的可靠性，Rh为人的可靠度，Rm为设备的可靠度）。
由此可见，要提高系统的可靠性，必须同时提高人和设备的可靠性。
当汽轮机及其系统的可靠性提高到一定程度时，人本身的可靠性就成为提高机组运行可靠性的关键。
2 运行人员人为差错的原因分析2.1 人行为模型人的行为可用S-O-R模型来描述，外界信号S输入人的感官O后，经识别、分析和判断从而作出决策行动R。
它可以分为5个阶段：发现事物或信号、分辨信号、解释信号的含义、判断系统的状态，最后作出决策行动。
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的防治入手
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的
防治入手
人的不安全行为与人失误在事故原因中占据重要地位。
不安全行为通常指人员操作失误和误入危险区域等，这些行为可能导致事故的发生。
而人失误则涵盖更广泛的行为，包括设计、制造、维修、管理等方面的人员失误。
对于防止不安全行为和减少人失误，可以采取以下措施：
1.针对不安全行为，采用3E原则中的教育和强制比较有效。
通过加强安全教
育、培训和宣传，提高员工对安全操作规程和标准的认识和遵守程度。
同时，加强监督和执法力度，对违反安全规定的行为进行惩罚，以起到威慑作用。
2.针对人失误，采用3E原则中的工程技术和教育比较有效。
通过引入先进的
技术和设备，减少人为操作失误的可能性。
同时，加强人员培训和教育，提高员工的技术水平和操作规范意识，降低因人为因素导致的事故风险。
3.建立完善的安全管理体系和规章制度，确保各项安全措施的落实。
加强安
全管理人员的培训和管理，提高其对事故预防和应对的能力。
4.加强团队建设和协作，形成共同应对安全风险的合力。
通过加强沟通和协
作，避免因个人行为导致的事故发生。
5.鼓励员工参与安全管理和改进工作，激发员工的安全意识和责任感。
通过
开展安全提案活动、安全团队建设等途径，增强员工对安全管理的参与度和积极性。
总之，防止不安全行为和减少人失误需要从多个方面入手，包括加强教育、提高技术水平、完善规章制度、加强协作和员工参与等。
通过这些措施的实施，可以有效地降低事故风险，保障企业的安全生产和员工的生命财产安全。
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1 L值 0—100 值偏小，颜色发暗 值偏大，颜色发亮 2 A值 负值到正值 数值为负，颜色发绿 数值为正，颜色发红 3 B值 负值到正值 数值为负，颜色发蓝 数值为负，颜色发黄
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月19日 地点：PVD3车间 人物：某镀膜机开机技术员 事件：在操作镀膜机生产货件时，渗C工序的离子源电源档位设置错误（应设渗C 档位C档，错设成膜档位A档），导致整炉货件全部偏黄NG。
我们目前的做法是：
改好程序，找高技确认，找工程师确认。
改好程序，必须高技确认，必须工程师确认。
请问：
我们自己做的工作，那么没信心，一定得找那么多人确认吗？ 我们自己做的工作，那么没保障，一定得那么多人来监督吗？
我们能不能为自己的工作负责？能不能做好了，不用别人来确认，不要别人去监督呢？
那么怎么做好呢？重在自检！
镀膜机人为操作失误案例分析及预防培训
管理组 2015/12/23
目录：
一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析 二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析 三、 人为失误原因分类、分析及预防 四、人为失误预防—态度篇
一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月17日 地点：PVD为失误预防—态度篇
1、积极与消极
以例行保养为例：
序号 1 2
态度积极 这项工作很重要！ 这是我的本职工作！
态度消极 我必须要完成这项工作吗？ 做不好也有其他人一起负责！
3
这块挡板装的位置不好，拆下来 重装一下。
装上就好了，位置不好也死不了人。
4 5 偶尔一次 长此以往
应该可以做的更好！ 再试一下！
方法分享： “汇款法”：你给别人转账汇款前，怎么检查那一大长串账号的呢？ “手术法”：医生手术前后都要清点手术工具数量，为什么呢？
以类似于上述两种心态方法自检我们的工作，还有多少几率出错呢？
用心、积累、勤勉、遵章 谢谢！
？ ？
已经很好了。 没有任何办法了。
？ 淘汰
总结： 你积极也好，消极也罢，最基本该做的工作，一样也不能少；
你长期坚持积极的对待工作，部门不能保证你很快就能得到什么； 但是你长期的消极，必将被岗位淘汰； 请相信，长期的积极工作，一定会在合适的时间得到体现。
四、人为失误预防—态度篇
2、自己做的事情，自己负责
A、务必踏踏实实、按照规定做好自己应该做的事情； B、如果你确实有好的建议，可以优化部门流程或者更新部门制度，那么请作为合理化建 议向你的上司提出，我们审核合格并推广后，会根据实际效益给予你一定的奖励（晋升加 薪依据或者直接金钱奖励）。
三、 人为失误原因分类、分析及预防
1、疏忽和失误造成人为失误 造成此类问题原因有多种，常见有以下两种种类型： A、外界因素影响工作状态。（个人情感问题、经济状况等等） 如：跟家人吵架，心思不在工作上，分神分心，精神涣散； 预防建议：进入工作岗位前，请有意识的调整好心态；确有需要时，可以请假休息，调整 好心态，或先处理好感情问题再上班。 B、自身因素影响工作状态 如：熬夜甚至通宵打游戏，第二天照常上班，疲劳、注意力不集中； 预防建议：养成良好的作息习惯，凡是注意对“度”的把握，娱乐要有度；很多疾病越来 越年轻化不断提醒大家，养成良好作息习惯的重要性；当然了，作为年轻人，在不影响第 二天工作的前提下，尽情休闲娱乐也是一件乐趣。但是，还是提醒大家，娱乐有度。
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
2、直接原因分析： 离子源渗C档位设置错误直接影响什么？
序号 离子源电源档位 离子源电源连接部位
作用
差异
1
成膜档
2
渗C档
离子源 转架
增加离子浓度 增加渗C硬度
电压1100V左右 电压500V左右
三、 人为失误原因分类、分析及预防
2、基于知识或技能因素造成人为失误 这一类型也总结为两点： 1）、知识缺乏——对知识或技能不懂、不会。此点又分两种情况： A、沉默型：不懂，也不问，然后不言不语，坐等问题发生； B、“创新”型：不懂，也不问，然后按照自己想法去做。（尤其可怕） 预防要求：不懂不会，请务必、及时提出你的问题！没有人敢不给你解答培训！ 2）、过于自负——对知识或技能理解并会使用，但是不按照要求去做。例： 检查类：觉得事情做完了，不检查也不会没有问题，擅自去除检查工序； 操作类：自以为对操作流程理解透彻，擅自更改或简化流程。 预防要求：
事件：在操作镀膜机生产货件时，成膜工序C2H2气量设置错误（工程师给定气量 347sccm，技术员误设置成247sccm），且在成膜完毕时发现异常，没有立即上 报，导致该炉货件整炉脱镀。
一一、、C2HC22气H量2设气置量错误设事置件分错享及误直事接原件因分分析享及直接原因分析
2、直接原因分析： 气量加错直接影响什么？