西医诊断学——心脏血管检查（上）

西医诊断学——心脏血管检查（上）小执医整理知识点，必须学习1.颈静脉搏动可见于A.二尖瓣关闭不全B.主动脉瓣关闭不全C.三尖瓣关闭不全D.肺动脉瓣关闭不全E.甲状腺功能亢进症2.心室收缩时颈静脉有搏动，可见于A.高血压病B.严重贫血C.三尖瓣关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.甲状腺功能亢进症3.胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是A.增强B.减弱或消失C.稍增强D.正常E.无变化4.心内膜炎时心脏杂音产生的主要机制是A.血流加速B.瓣膜口狭窄C.瓣膜关闭不全D.异常通道E.心脏内有漂浮物5.左心室增大时，心尖搏动移位方向是A.向右B.向左C.向右下D.向左下E.向后答案与解析1、【正确答案】C答案解析：三尖瓣关闭不全（C对）的患者在心室收缩时血液可以自右心室逆流入右心房，引起颈静脉收缩期向上性搏动充盈，可见颈静脉搏动。

二尖瓣关闭不全（A错）时心尖部可扪及有力的、局限性、抬举性心尖搏动。

主动脉瓣关闭不全（P116）（B错）、甲状腺功能亢进症（P116）（E错）可见颈动脉搏动。

肺动脉瓣关闭不全（D错）时胸骨左下缘扪及右心室高动力性收缩期搏动。

2、【正确答案】C答案解析：心室收缩时颈静脉有搏动，可见于三尖瓣关闭不全（C对），三尖瓣关闭不全的患者在心室收缩时血液自右心室逆流入右心房，引起颈静脉收缩期搏动充盈，颈部可以观察到搏动。

高血压病（A错）、严重贫血（B错）、主动脉瓣关闭不全（D错）、甲状腺功能亢进症（E错）在安静状态下表现为明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增加。

3、【正确答案】B答案解析：胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是语颤减弱或消失（B对）。

语颤增强或稍增强主要见于大叶性肺、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等（AC错）。

语颤正常或无变化见于肺部无疾病的患者（DE 错）。

4、【正确答案】E答案解析：心内膜炎时心脏杂音产生的主要机制是心脏内有漂浮物（E对）。

血流加速产生血管杂音，是剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢等血管杂音产生的机制（A错）。

瓣膜口狭窄为二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄等杂音产生的机制（B错）。

瓣膜关闭不全为二尖瓣瓣膜关闭不全、主动脉瓣关闭不全等杂音产生的机制（C错）。

异常通道是室间隔缺损、动脉导管未闭等杂音产生的机制（D错）。

5、【正确答案】D答案解析：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位（D对），见于主动脉瓣关闭不全等疾病。

细目九心脏血管检查（九）要点一心脏视诊1. 心前区隆起心前区隆起见于以下几种情况：①某些先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等；②儿童时期患慢性风湿性心脏瓣膜病伴右心室增大者。

2. 心尖搏动 (1）正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧0.5~1cm 处，搏动范围的直径约 2 ～ 2.5cm 。

(2）心尖搏动位直改变①生理因素：卧位时心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2 ～3cm ；右侧卧位时可向右移1~2.5cm。

小儿及妊娠时心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方移位；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。

②病理因素：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；肺不张、粘连性胸膜炎心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠等，心尖搏动位置向上外移位。

(3）心尖搏动强度及范围改变左心室肥大、甲状腺功能亢进症、重症贫血、发热等疾病心尖搏动增强；心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等，心尖搏动减弱甚或消失；负性心尖搏动见于粘连性心包炎，也可见于显著右心室肥大。

要点二心脏触诊1. 心尖搏动异常左心室肥大时，心尖搏动呈抬举性。

2. 心脏震颤（猫喘）此为器质性心血管疾病的体征。

震颤出现的时期、部位和临床意义见下表。

3. 心包摩擦感此为干性心包炎的体征，见于结核性、化脓性心包炎，也可见于风湿热、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。

通常在心前区域胸骨左缘第 3、4肋间最易触及，心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显。

坐位稍前倾或深呼气末更易触及。

要点三心脏叩诊1. 叩诊方法采用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊，板指与肋间隙平行并紧贴胸壁。

叩诊心脏左界时，从心尖搏动外2~ 3cm 处由外向内进行叩诊。

如心尖搏动不明显，则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始，然后按肋间隙逐一上移，至第2肋间隙为止；叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间隙开始，逐一叩诊至第2 肋间隙。

2.心脏浊音界改变的临床意义 (1）心脏与血管本身病变①左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，使心脏外形呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。

②右心室增大：显著增大时，心界向左、右两侧扩大，以向左增大较为显著。

常见于二尖瓣狭窄、肺心病。

③左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰部饱满或膨出，心脏浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

④左、右心室增大：心界向两侧扩大，称为普大型心脏，见于扩张型心肌病等。

⑤心包积液：坐位时心脏浊音界呈烧瓶形，卧位时心底部浊音界增宽。

(2）心脏以外因素大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位；胸膜增厚粘连、肺不张则使心界移向患侧；肺气肿时心浊音界变小。

要点四心脏瓣膜听诊区1. 二尖瓣区位于心尖搏动最强处，又称心尖区。

2. 主动脉瓣区(1）主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。

(2）主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。

3. 肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。

4. 三尖瓣区位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。

要点五心率听诊、心律听诊1. 心率正常成人心率为 60~ 100 ／分钟，超过 100 次／分钟为心动过速，临床意义同脉率增快；低于 60 次／分钟为心动过缓，临床意义同脉率减慢。

2.心律正常人的心律基本规则。

呼吸性窦性心律不齐常见于健康青少年及儿童，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，屏住呼吸时节律变规整；期前收缩（过早搏动）见于情绪激动、酗酒、饮浓茶以及各种心脏病、心脏手术、心导管检查、低血钾等；心房颤动（房颤）多见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症，具有心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌的听诊特点。

要点六正常心音及产生机制正常心音有4个。

按其在心动周期中出现的顺序，依次命名为第一心音（S1）、第二心音 ( S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。

S1主要是二尖瓣、三尖瓣关闭振动而产生，标志心室收缩的开始；S2 主要是主动脉瓣、肺动脉瓣关闭振动而产生，标志心室舒张期的开始。

S2 有两个主要部分，即主动脉瓣部分（A2）和肺动脉瓣部分（P2）。

一般情况下，青少年 P2＞A2，成年人 P2 = A2 ，老年人 P2<A2。

要点七心音听诊1. 正常心音如上所述，正常心音有4个，成年人可以听到S1和S2 ，儿童和部分青少年可听到S3 ，一般听不到S4。

第一、第二心音的区别，见下表。

2. 心音改变及其临床意义 (1）两个心音同时增强见于胸壁较薄、情绪激动、甲亢、发热、贫血等。

(2）两个心音同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、甲状腺功能减退症、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。

(3）S1增强见于发热、甲状腺功能亢进症、二尖瓣狭窄等，完全性房室传导阻滞可产生极响亮的 S1 ，称为“大炮音”。

S1 减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

S1 强弱不等见早搏、心房颤动、Ⅱ度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞。

(4）A2增强见于高血压病、主动脉粥样硬化等；A2减弱见于低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。

(5）P2 增强见于肺动脉高压、二尖瓣狭窄、左心衰竭、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺心病；P2 减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

(6）心音性质改变心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使 S1 失去其原有特征而 S2 相似，同时因心率增快使舒张期明显缩短致收缩期与舒张期时间几乎相等，此时听诊S1 、S2 酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。

如钟摆律时心率超过 120 次/分，酷似胎儿心音，称为胎心律，提示病情严重。

以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。

(7）心音分裂①S1 分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，可出现S1分裂，在二、三尖瓣听诊区都可听到，但以胸骨左下缘较清楚，多见于二尖瓣狭窄，偶见于儿童及青少年。

②S2分裂：临床上较常见，由主、肺功脉瓣关闭明显不同步所致，在肺动脉瓣区听诊较明显。

可见于青少年，尤以深吸气更明显。

临床上最常见的 S2 分裂，见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等），或左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。

3. 喀喇音是心脏收缩期出现的额外心音，可发生于收缩早、晚期。

(1）收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）心底部听诊最清楚。

肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。

(2）收缩中、晚期喀喇音在心尖部及其稍内侧最清楚。

多见于二尖瓣脱垂。

4.奔马律及开瓣音奔马律是发生在心脏舒张期的额外心音。

(1）舒张平期奔马律最常见的奔马律，是病理性第三心音，又称S3 奔马律或室性奔马律，以左心室奔马律占多数，所以，在心尖部容易听到。

舒张早期奔马律的出现，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

(2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

要点八心脏杂音产生机制1. 血流加速见于剧烈运动后、发热、甲亢等。

2.瓣膜口、大血管通道狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。

3.瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、扩张型心肌病、二尖瓣脱垂等。

4.异常通道如室间隔缺损、动脉导管未闭及动静脉瘘等。

5. 心腔内漂浮物如心内膜炎时赘生物产生的杂音等。

6. 大血管腔瘤样扩张如动脉瘤。

要点九心脏杂音的特征1. 最响部位一般来说，杂音最响的部位，就是病变所在的部位。

杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣或肺动脉瓣；杂音在胸骨下端近剑突偏左或偏右处最响，提示病变在三尖瓣。

胸骨左缘3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音则可能为室间隔缺损。

2. 出现的时期按杂音出现的时期不同，可分为：①收缩期杂音：出现在S1与S2 之间。

②舒张期杂音：出现在S2 与下一个心动周期的S1之间。