二狭,二闭,主闭周围血管体征,主狭的综合体征汇总表
内科必须掌握的37条常见症状和体征
1.发热定义：机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。
按热度高低分为：低热（37.3～38℃）中等热（38.1～39℃）高热（39.1～41℃）超高热（41℃以上）发热的原因以感染性发热多见。
典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
热型稽留热（continued fever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。
常见于大叶性肺炎、伤寒、流脑、恙虫。
弛张热（remittent fever）,体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2℃。
常见于伤寒缓解期、败血症、风湿热、化脓性炎症。
间歇热（intermittent fever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。
常见与疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热（undulant fever），体温逐渐上升39℃以上，又逐渐下降至正常。
常见于布鲁菌病。
回归热（recurrent fever），体温骤升大39℃以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
见于回归热、霍杰金病。
不规则热（irregular fever），发热的体温曲线无一定的规律。
见于结核、风湿热、支气管肺炎、流感、败血症、癌性发热。
2.咳嗽与咳痰咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义。
掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。
痰的颜色：①黄色→细菌感染②绿色→绿脓杆菌感染③铁锈色→大叶性肺炎④巧克力色→阿米巴肺脓肿⑥白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。
3.咯血①见于心肺疾病。
我国咯血的主因:肺结核。
②咯血量<100为小量，100-500为中量，>500为大量.③肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；④铁锈色血痰主要见于肺炎球茵大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；⑤砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎；⑥二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。
西医综合循环系统总结(包括内科外科病理)
病名心力衰竭病因 【病因】 与诱因 缺血性心肌损害——冠心病心肌缺血、心梗（最常见） 心肌炎和心肌病——病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见心肌代谢障碍——糖尿病性心肌病（最常见），甲亢心后负荷过重：高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄前负荷过重：瓣膜关闭不全——主闭、二闭、三闭左右心分流——间隔缺损、动脉导管未闭循环血量增加——慢性贫血、甲亢【诱因】 感染——呼吸道感染是最常见最重要的诱因 心律失常——房颤（最重要诱因） 血容量增加——输液过多过快，钠盐摄入过多 劳累或情绪激动——妊娠、分娩、暴怒 治疗不当——不恰当停用洋地黄、降压药 原有心脏病——冠心病心梗、合并甲亢、贫血病理 【代偿机制】 生理 ①Frank-Straling 机制：在一定限度内增加心脏前负荷，可使回心血量增多，心室舒张默契容积增加，从而增加心排量，提高心功能；但同时也导致心室舒张末期压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和（或）体循环淤血。
②神经体液机制：当心脏排血量不足时，机体启动神经体液机制进行代偿：交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心肌收缩力心肌收缩力↑心率↑心排血量↑心肌收缩力↑，调节血液再分配周围血管周围血管收缩→心脏后负荷↑心肌耗氧量↑使周围血管收缩，维持血压，心脏前负荷↑心肌重塑参与心室重塑的病理过程促进心脏和血管的重塑过程主要介质去甲肾上腺素，对心肌有直接毒性作用醛固酮，增加水钠潴留，增加体液量其他因素使心肌应激性增加，促进心率失常加重心肌损伤和心功能恶化③心肌肥厚：心脏后负荷增加→心肌肥厚（主要代偿机制）伴或不伴心室扩大→心肌收缩力↑→心排血量维持正常，但心肌顺应性降低， 舒张功能减退，最终导致失代偿。
心肌肥厚以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主，心肌细胞数量不增加。
【心室重塑】心功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是 心力衰竭发生发展的基本病理机制 【舒张功能不全】能量供应不足、心室肌顺应性减退及充盈障碍，可导致心脏舒张功能不全。
西医综合(诊断学)模拟试卷62(题后含答案及解析)
西医综合（诊断学）模拟试卷62(题后含答案及解析) 题型有：1. A3/A4型题 2. A1型题 3. B1型题 4. X型题30岁，男性。
因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。
3天来每日体温最低为39．2℃，最高39．8℃。
入院后查体：T39．5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。
1．最可能的诊断是A．肺结核B．肺癌C．大叶性肺炎D．自发性气胸合并感染正确答案：C 涉及知识点：诊断学2．该患者右上肺叩诊音可能出现A．清音B．过清音C．浊音D．鼓音正确答案：C解析：①患者突发高热，胸痛，咳嗽，右上肺闻及支气管呼吸音，最可能的诊断为大叶性肺炎。
肺结核、肺癌一般为低热，很少出现高热。
自发性气胸一般表现为患侧呼吸音减弱或消失，不会出现支气管呼吸音。
②右侧大叶性肺炎可出现右上肺浊音。
知识模块：诊断学男，40岁。
因呼吸困难和水肿入院。
查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm，表面光滑，轻度压痛，双下肢压陷性水肿。
3．检查心脏时可能发现A．心尖搏动向左下移位B．心脏形态呈靴形C．心尖部可听到舒张期杂音D．主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音正确答案：C 涉及知识点：诊断学4．该患者不会出现的心音变化是A．心尖部第一心音增强B．心尖部第一心音可呈拍击性C．肺动脉瓣区第二心音增强D．心尖部第二心音增强正确答案：D解析：①患者呼吸困难，双下肢水肿，肝瘀血，表明为右心衰竭。
从上题给出的4个答案项来看，最可能为二尖瓣狭窄，因此心尖部可听到舒张期杂音。
若将答案选为D(主动脉瓣狭窄)，则与题意不符。
二尖瓣狭窄由于左心房大，不会出现心尖搏动向左下移位及靴形心。
二狭为梨形心。
②二狭患者由于舒张期左心室充盈不足，导致第一心音亢进。
若瓣叶柔顺，活动度好，则心尖部第一心音可呈拍击性。
由于二狭患者常有肺动脉高压，因此肺动脉瓣区第二心音增强，不会出现心尖部第二心音增强。
知识模块：诊断学5．患者口腔中能闻到大蒜味提示A．口腔炎B．有机磷中毒C．肝脓肿D．尿毒症正确答案：B解析：有机磷中毒者口腔中有大蒜味。
内科疾病诊断大全
（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容)老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病(二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘(四）肺癌(新加内容，助理不考）中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺(边缘不整齐）=肺癌（五)呼吸衰竭(新加内容，助理不考）老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2〈60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7。
35 酸中毒pH>7。
35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100—109 3级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ:≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ:并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常(新加内容,助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速(十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、A VF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容)高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征(+）=右心衰(十二)心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如:胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+）=主动脉瓣关闭不全(十三）休克（新加内容）出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R〉20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克(十四）胃食管反流病（新加内容,助理不考)反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎(新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染(修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容)暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑）、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）(二十二)急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋)＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛（+）=急性盆腔炎（二十三)消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大（二十四)腹部闭合性损伤(胆(助理不考)、肝、脾、肠（助理不考）、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤:肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤(二十五)腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝(二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考）发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素（+)+尿胆原（+）=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV（+)=艾滋病(二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面）+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压〉1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭(新加内容，助理不考）乏力、厌食+尿蛋白（++）、RBC（++）+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）(新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血（助理不考）青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验（+）=自身免疫性贫血（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容,助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC （三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七)糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味)=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病(三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容)中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位(四十一）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上(老人）=一氧化碳中毒（四十二)有机磷中毒(修改内容）药瓶＋大蒜＋床上（女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）（助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+）+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）（助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌)（助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块,卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾〈3。
心脏课件.ppt
立位
卧位
心包积液
心率与节律改变
快而规则：窦速、阵发性心动过速 慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴
逸搏心律 心律不齐：窦性心律不齐、早搏、
二度或高度传导阻滞、房颤
S1 S2
正常
心底部 心尖部
S1增强 S1减弱 S1分裂
心尖部 心尖部
胸骨左缘及心尖部
影响S1的强度
房室瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt)
膨出 听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂
音,P2亢进及分裂
器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音
鉴别点
器质性
相对性
心尖部舒 粗糙,收缩期
柔和,舒张中期
张期杂音 前有增强
呈递增型
拍击样S1
常有
无
开瓣音
常有
无
震颤
多有
无
心律
常有房颤
常为窦性
心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大
吸入亚硝酸 杂音增强
杂音减弱
S2
S1
连续性杂音与往返性杂音的鉴别
小
结
----------------------------------------------------------
收缩期杂音
舒张期杂音
心尖部 二闭,左室扩张, 二狭,相对
生理性
性二狭
主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭
肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对
生理性
性肺闭
问诊要点
1、部 位 2、性质与程度 3、持续时间 4、诱因 5、缓解方式 6、放射 7、伴随症状
心脏病常见症状
呼吸困难
病因
心脏因素：心功能不全 心包填塞等
心外因素: 呼吸统疾病 血液系统等
心脏瓣膜病
2、心电图：二尖瓣型P：右室增大
3、超声心动图：图示
M型：
心底波群：左房大 二尖瓣域墙样改变，后叶同相
B型： 左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒
[诊断、鉴别诊断] 诊断：心尖DM、X线UCG：左房增大，瓣膜特征性 改变诊断不难 鉴别诊断：
1、左房粘液瘤：图示
2、Austin-Flint：主动脉关闭不全
除风湿热外钙沉积可达瓣膜——瓣环，钙化的严重度和跨瓣压差大致相 关。
2、二尖瓣环及环下区钙化： 多见老年人，西方多见，近来国人也不少见，由
于瓣环或下部分瓣膜有大量钙化粥样瘤隆起，造成
瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。
3、其它：
少见有先天性，结缔组织病如SLE、硬皮病、RA。 恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。
1、梅毒性主动脉炎：晚期梅毒时梅毒性炎症破坏主动脉 壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。
2、Marfan综合征：结缔组织发育不良，主动脉中层弹力
纤维稀疏，主动脉壁薄弱，易产生断裂，囊性坏死，使主动 脉和Va|sa|va窦明显扩张导致主动脉关闭不全。
3、升主动脉粥样硬化扩张：高龄老人及长期高血压致升
肺毛细血管高压↑
肺静脉压↑
右心衰
难困吸呼性力劳
[临床表现] 一、症状： 1、呼吸困难： 劳力性呼吸困难—静息性呼吸困难—端坐呼吸、夜间阵 发性呼吸困难—肺水肿 2、咯血： 特点①突然大量鲜血：肺静脉高压—支气管静脉破裂出 血；②血性痰，痰中带血：见于夜间阵发性呼吸困难；③大 量粉红色泡沫痰：肺水肿；④咯血：肺梗死。 3、咳嗽： 冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎 4、声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经
一、慢性：
瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎
病案
1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病补：肺功能分级：FEV1FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
治：控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
2）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
4）肺癌中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。
查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。
配合化、放疗。
5）呼吸衰竭模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。
临床诊断公式
诊断公式(一）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（二十五）腹外疝老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（助理不考）乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十四）特发性血小板减少性紫癜（助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3.5mmol／L=低钾血症（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮动感=脓肿形成。
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弱或消失
消失,脉搏快而小， 有奇脉,肝-颈静脉 反流征阳性,可有 心包摩擦感
侧扩大,并可随 体位改变而变 化,相对浊音界 与绝对浊音界 几乎一致
音
二尖瓣
心尖搏动向左
心尖搏动向左下
心浊音界向左
心尖部Sl减弱,心尖部有3/6级或以上
关闭不
金
下移位
移位,呈抬举性
下扩大,后期亦
可向右扩大
较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广 泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可 掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2
主动脉
心尖搏动向左
心尖搏动向左下
心浊音界向左
心尖部Sl减弱,A2减弱或消失,可听到
不全
心尖搏动向左 下移位且范围 较广,可见点头 运动及毛细血 管搏动征
有水冲脉
显,呈靴形
音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的 吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积
前倾坐位,呼吸
心尖搏动减弱或
心浊音界向两
心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦
液
困难,颈静脉怒
二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征汇总表
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣
二尖瓣面容,心
心尖搏动向左移.
心浊音界早期
心尖部SI亢进,心尖部较局限的递增型
狭窄
尖搏动略向左
移,中心性发绡
心尖部可触及舒
张期隽颤
稍向左,以后向
右扩大,心后腰
膨出,呈梨形
隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进.分裂,肺动脉瓣区Grahan SteeH杂 音,三尖瓣收缩期杂音
瓣狭窄
下移位
移位,呈抬举性,主
动脉瓣区收缩期窟颤下大高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音， 向颈部传导,可有收缩早期喷射音,共至S2逆分裂
主动脉
颜面较苍白,颈
心尖搏动向左下
心浊音界向左
心尖部Sl减弱,A2减弱或消失,主动脉
瓣关闭
动脉搏动明显，
移位并呈抬举性，
下扩大,心腰明
瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂