胃癌相关指南解读

卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》（以下简称《规范》）、《NCCN胃癌临床实践指南》以下简称《NCCN指南》、《ESMO胃癌诊治及临床随访指南》以下简称《ESMO指南》。

1. 胃癌的诊断、分期、分级
a) 结合《NCCN指南》及《ESMO胃癌指南》制定了卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》
b) 《规范》对胃癌的分期还是按照AJCC第七版的分期，分类是采用的WHO的组织学的分类。

c) AJCC胃癌TNM分期中第七版中的M分期取消了远处转移不明确这种情况，改为要么是M0，要么就是M1
d) 《规范》的推荐级别与《NCCN指南》不同，是按必须要做的、建议去做的、可以考虑去做的、不推荐的来分，这样分是参考了国外的证据，同时也结合了中国自己的经验。

关于腔镜的检查是必须的；对于需要做ESD、EMR的患者来说，超声胃镜是必须的，在许多大医院，关于术前分期，也会采用超声内镜结合CT 检查，但考虑到中国医院之间的差距，因此没有规定必须要做；对于考虑有腹腔转移的患者可以考虑行腹腔镜检查。

e) 对于影像学CT，一定要在胃充盈比较好的情况下进行，如果胃充盈欠佳，则病灶显示可能不佳
f) 对不适合进行增强CT检查的患者，或怀疑盆腔或肝脏有转移的患者，可以考虑行MRI检查。

MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。

g) 上消化道钡餐造影也是常用的，当怀疑有腹腔梗阻，可能会用造影剂来代替钡剂。

h) 腹部超声对判断有没有胃周淋巴结或腹腔淋巴结转移也有一定的帮助，特别是在没有开展EUS的医院。

i) 对于PET-CT，《规范》不推荐作为常规检查，价格太高，当常规的影像学检查无法判断是否有转移病灶时可以使用。

骨扫描是不推荐常规使用的，怀疑有骨转移的患者，可以考虑用PET-CT。

j) 对于怀疑有胃癌远处转移患者的活检，中国专家认为不一定要强制性的，必要的时候进行活检，比如胃癌多发肺转移的患者，就不一定非得要进行肺部的活检。

k) 对转移性胃癌的患者，要首先做HER-2的检测，然后来决定患者是否选择靶向HER-2的治疗。

2. 胃癌的治疗
a) 胃癌治疗总的原则，各个指南都是统一的，都是要采取综合治疗的原则，根据病理类型和临床分期，结合患者的一般状况来选择治疗的手段，目的就是要达到最好的治疗效果。

b) 卫生部《规范》制定的胃癌诊疗流程指出，对于一个通过检查明确胃癌诊断和分期后，首先经过多学科的评估，看是否可切除。

对于不可切除的患者，可能就是全身治疗，然后再看是否可以转化为可切除。

那么在可切除的患者来说，其中有一部分可以实行标准的根治性手术，对于早癌的患者可能会考虑ESD或EMR。

c) 对于胃癌根治术手术切缘的要求，《NCCN指南》要求距离肿瘤组织4cm以上，《ESMO指南》则为5cm以上。

d) 关于手术阳性切缘的定义，现在一般认为切缘距离肿瘤1mm以内或电刀切缘看到癌细胞作为一个标准。

e) 关于淋巴结的检查，《规范》建议术前如果没有进行过治疗，患者淋巴结检查的数目要不少于15个，所有肉眼检查为阴性的淋巴结都要送检，肉眼检查考虑为阳性的淋巴结可以考虑部分送检。

f) 对于证实有腹膜转移的患者，应当为T4，是不推荐手术治疗。

g) 关于D1与D2手术的问题，《NCCN指南》指出D1手术淋巴结的清扫范围应当包括区域淋巴结和胃周淋巴结，如果还包括了腹腔干周围的淋巴结，应该定义为D2手术，而且淋巴结的数目要不少于15个。

h) 关于胃癌患者术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗要不要做一直存在争议。

i) 对于胃癌的全身化疗，《规范》应该还是鼓励在有资质的医院建议让患者去参加临床研究。

j) 术前的新辅助一般采用铂类联合氟尿嘧啶类为基础，这是Ⅰ类的证据，以卡培他滨替代氟尿嘧啶，今年已经上升为Ⅰ类证据。

伊利替康用于新辅助治疗为ⅡB 类证据。

k) 对于可切除胃癌患者的辅助治疗，多采取联合治疗为主，一般不会选用单药治疗。

对于T2N0M0的患者，可以术后观察，也可以行术后同步放化疗，化疗以氟尿嘧啶类药物或紫杉类的药物为基础；对于T3、T4或淋巴结阳性的患者，也是同步放化疗或也可以考虑单纯的化疗。

CLASSIC研究结果可能会对辅助治疗产生影响。

l) 对于局晚期胃癌患者，采取以手术为主的综合治疗，前提是要经过术前的评估来确定是直接手术还是先进行新辅助治疗之后再进行手术。

对于可以进行根治性手术的局晚期患者，要根据术后的病理类型来决定是否要进行辅助治疗。

明年的《NCCN指南》，根据CLASSIC的研究结果，可能会有所调整。

m) 对于晚期胃癌患者，应该采取全身化疗为主的综合治疗，《2011版NCCN指南》指出卡培他滨可以全面替代静脉输注5-FU。

n) 对于没有达到R0切除的胃癌患者，毫无疑问是要接受全身的治疗，当然可以考虑进行同步放化疗的方式。

o) 《2011版NCCN指南》的更新逐步将卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案上升到Ⅰ级的水平；而对于HER-2阳性的患者可以考虑曲妥珠单抗联合化疗。

p) 《ESMO指南》接受铂类联合氟尿嘧啶类作为常规联合化疗，是否可以用三药联合存在争议。

V325研究虽然显示三药联合效果不错，同时也显示毒性比较大。

特别是在中性粒细胞减少性发热方面，发生比例比较高。

q) 《ESMO指南》认为对于晚期胃癌患者一线治疗失败后全身状况好的患者可以考虑CPT-11单药或参加临床研究；而《NCCN指南》推荐的治疗更多一些，更积极一些。

r) 胃癌辅助治疗的结果往往跟术后的胃癌分期有关系，不同的胃癌分期（从ⅡA、ⅡB到ⅢA、ⅢB）同样的辅助治疗获益会不同。

而CLASSIC研究中期结果显示Ⅱ、ⅢA、ⅢB患者获益程度基本相同，这是这个研究一个很有意思的地方。

s) 对于CLASSIC研究为什么选择卡培他滨与奥沙利铂联合，是因为奥沙利铂可以上调TP酶的活性，我想这一点大家都比较熟悉了。

t) 胃癌术后放疗选择T3、T4或淋巴结阳性的患者，而术前同步放化疗则针对不可切除的局晚期或进展期胃癌。

u) 关于胃癌随访重要的一点，就是对全胃切除的患者如果发生大细胞贫血要注意补充维生素B12和叶酸。

3. 总结
胃癌总的治疗原则为综合治疗，手术是唯一可以治愈的手段；CLASSIC研究结果可能会对更早期的患者是否要进行辅助治疗有一定的影响；XELOX方案可能会成为术后辅助治疗的标准方案；在胃癌的化疗方面，现在越来越多的证据显示希罗达可以替代5-FU的持续静脉滴注；晚期胃癌的解救治疗还是以铂类药物联合氟尿嘧啶为基础，可以考虑用XELOX或FOLFOX方案，二线方案可以考虑CPT-11
为主的方案，对于HER-2阳性的患者可以考虑曲妥珠单抗联合化疗。