内科系统质量控制内容及标准
一、内科系统质量控制内容及标准
(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。
(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。
(3)执业医师、护士无超范围执业。
(4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求
(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。
(7)在一切医疗行为中无收受红包。
(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和
国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。
(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。
(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
(三)急诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高急诊确诊能力,保证急诊诊疗质量
(1)可是严格执行《急诊医疗管理规定》,服从急救中心统一安排。
(2)急诊医师按时上班,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生参与急诊工作。
(3)严格执行急诊首诊制度。
(4)对急诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊应在接到电话10分钟内到场。
(6)做好急诊交接班工作。
2、急诊医疗文书书写规范。
(1)急诊病历书写规范,并符合要求。
(2)急诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。
(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病人或疑似传染病患者,一定到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据急诊病人的就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作并做好自我防护
4、急诊患者留观诊疗原则。
(1)急诊患者留观诊疗指征掌握合理。
(2)制定留观患者的诊疗方案。
(3)建立急诊患者留观病历,留观病历书写符合要求
(四)病区医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
(1)病区执行三级医师负责制度。
(2)普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。(3)危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。
(1)普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。
(2)危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案
(3)在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临床路径使诊疗流程标准化
(1)根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。
(2)执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是核心制度必须落实。
①交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房:住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看次,危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论:对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成:会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
⑥转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录转入科室应按新入院患者标准进行处置:精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。
⑦临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求:输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查:血袋必须及时回收:输血应有记录。
⑧死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
①严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
②严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生,严禁伪造病历
③严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄密。
5、加强医患沟通,维护患者权益。
①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。
②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。
(五)护理质量与持续改进
1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)病房环境整洁、安全、秩序良好。
(2)护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。
(3)护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。
(4)物品放置规范,标识、标牌醒目。
(5)病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
(2)护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(3)护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。
(5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达
100%。
(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划,措施有落实,有记录。
(2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。
(2)临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。
(4)床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。
(5)病人衣着整洁,三短六洁。落实到位。
(6)各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。
(7)护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采取各种标本。
(8)根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
(9)提供适宜的康复和健康指导,检查康复训练的情况。
(10)各种特殊检查护理措施到位。
(11)每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
(2)抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
(3)急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录
(4)保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和管理制度。
(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
(2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。
(3)护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。
(4)毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。
(5)药品分柜放置,标识明确:药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。
(6)保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。(7)输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
(1)护理计划及时落实到位,措施有针对性。
(2)体温单填写规范,记录完整。
(3)医嘱处理及时,查对认真,记录规范。
(4)护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染
(1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。
(2)护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。
(3)护士严格执行手卫生制度,坚持七步。洗手法定期接受手卫生监测。
(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。
(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。
(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。
(7)用后物品处理规范。
(8)垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时
(六)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出院及健康教育和随访的连贯性。
(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(3)患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签订书面。知情同意。(3)保护患者隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通。
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
(2)保护患者的隐私。
6、患者评估。
(1)科室负责对患者进行病情评估管理。
(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。
(七)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
(2)实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。
(3)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特别是NCU 及手术患者。
2、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报
(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危急值”报告制度。
(1)必须执行“危急值”报告制度。
(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。
(1)病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。
(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。
(3)建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
(4)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受
介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
(八)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。
(1)严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
(2)严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则，
(3)氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外,其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持
(4)积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血尿、便、痰或其他体液
(5)积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测,服从医院感染办公室的工作要求。
3、病区医院感染防控。
(1)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术标准预防、手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规
范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
(3)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
4、教育与培训。
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。
(九)科室质量评价指标与重点监测指标
1、科室医疗质量评价指标
(1)平均住院日≤天;
(2)病床使用率≥ %
(3)药品收入占总收入比例为 %
(4)急危重症抢救成功率≥85%
(5)入出院诊断符合率≥95%
(6)甲级病历率≥90%
(7)死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
(8)输血适应症合格率100%,成分输血比例≥85%
(9)医嘱、处方合格率≥95%
(10)医院感染现患率≤10%
2、科室重点监测指标
(1)压疮发生率
(2)跌倒发生率;
(3)管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管胃管、引流管、深静脉插管等):
(4)意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)
(5)24/48小时重返ICU率；
(6)医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管导致血行感染、留置导管致感染等)；
(7)医疗器械不良事件报告。
(8)药品不良反应报告。
(十二)科室各种记录
1、临床科室主任
(1)会议记录——记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会议内容。
(2)质控记录——包括科室质量与安全管理的各项工作计划、总结和实施记录。科室质控小组活动记录。记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施,至少每季一次。
(3)业务及制度、法律法规学习培训记录——记录院科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容。
(4)疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难危重病人病情进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(5)死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(6)交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容。有入院、转诊、转科的病情交接记录。
(7)医疗安全(不良)事件记录(包括医疗差错记录临床用药不良反应记录)——记录本科室医护人员在临床医疗工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。
(8)急危重症抢救记录本——患者姓名、诊断、参加抢救人员姓名及职称。
(9)抗菌药物应用记录本
(10)出院患者登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息,对出院患者进行健康教育、出院随访、出院预约诊疗均有记录
(11)危急值报告记录一记录相关医技科室报告的患者的。危急值。,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
(12)单病种临床路径登记本——单病种、临床路径实施的各种记录
(13)非计划再次手术记录本。
(14)新技术新项目讨论记录本
(15)医疗纠纷、投诉记录——医疗纠纷、医德医风记事、投诉记录、患者满意度记录等
(16)职业暴露记录——记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害。
(17)设施设备定期检查保养记录本。
(18)科室质量管理数据库记录
2、临床护士长日常记录除护士长工作手册规定之外还将增加:
(1)医院感染管理记录;
(2)患者健康宣教记录;
(3)毒麻精药品管理记录;
(4)护士绩效考核有记录
(5)病情危重患者转运
(6)护理安全(不良)事件有报告记录
(十三)科室培训与考核
1、住院医师规范化培训,实地查看教学设备、设施,现场查看培训条件。
2、坚持。严格要求、严密组织、严谨态度,强化。基础理论、基本知识、基本技能。培训与考核。
3、相关的法律法规培训与考核。
4、岗位执行规章制度及履行岗位职责的培训及考核。
5、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。
6、预案及应急知识培训与考核。
7、技术操作规范和临床诊疗规范培训与考核。
8、相关岗位技能与能力培训与考核。
9、医疗风险事件的预警及防范培训与考核。
10、全面质量管理、安全教育和医疗质量管理制度培训与
科室医疗质量控制方案
科室医疗质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
XXXX医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
科室质量与安全管理工作计划
科室质量与安全管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量 及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理 委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全 小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以 提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率=100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率=100% 14、抗菌素使用范围80%抗菌素限制使用率15、手术300台 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月 由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况， 认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组 严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前， 术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重 病人值班医师查房后作好病程记录。 加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻 醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交 *制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
科室医疗质量控制小组成员职责标准版本
文件编号：RHD-QB-K2766 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 科室医疗质量控制小组成员职责标准版本
科室医疗质量控制小组成员职责标 准版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。
2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。 4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。
9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。 备注： ①五距：垛间距不小于10厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。 ②色标：待验品、退货药品--黄色；
内科系统质量控制内容及标准
一、内科系统质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
6超声科质量控制内容及标准
六、超声科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (１）无非卫生技术人员从事诊疗活动。 （２)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(３)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (５)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度：X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理，教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度，会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 （１）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(２)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任／学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上（含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
科室质量与安全工作制度
科室质量与安全工作制度 儿科 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有 关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要 经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调 动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、 差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的 质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥 科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适 应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、 细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写 基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本 技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术 质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用； 在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式
综合医院精神(心理)科质量控制标准(试行)
新疆维吾尔自治区 综合医院精神（临床心理）科质量控制标准 一、人员标准 （一）工作人员标准： 1、医务人员必须是医学院校毕业，取得《执业医师资格证书》、《执业护士资格证书》并依法注册。 2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得《执业医师资格证书》人员不得单独从事执业医师的执业活动。 3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。 （二）科室人员标准 1、三级综合医院精神科每床至少配备0.35名卫生技术人员；每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有主管护师以上职称的精神科护士；每床至少有0.25名护士。 2、二级综合医院精神科每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2名护士。 3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）=1：2：4比例配备。医：护=1：3.5-4 二、环境设置标准 （一）房屋设置标准
1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立，符合安全管理原则，能自成一独立单元。 2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具备与开展项目相应的诊疗面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。 （二）设备标准 依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。 三、管理制度标准 （一）各类人员岗位责任制 1、主任医师岗位责任制 2、副主任医师敢为责任制 3、主治医师岗位责任制 4、医师（士）岗位责任制 5、护士岗位责任制 6、护师岗位责任制 7、主管护师岗位责任制 8、副主任护师岗位责任制 9、主任护师岗位责任制 （二）各项医疗质量工作制度 1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度
麻醉科质量控制内容及标准
(一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、
《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育
检验科质量控制内容及标准
七、检验科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
五、质量控制内容及标准
五、放射科(MRI、普放)质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。 (3)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度,会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
科室医疗质量安全管理制度范本
内部管理制度系列 科室医疗质量安全管理制 度 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-41851科室医疗质量安全管理制度Department of Medical Quality and Safety Management System 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重
医学影像科质量控制标准
质量控制标准 医学影像质量控制标准制定的目的，是以最低辐射剂量、最好影像质量，为临床诊断提供可信赖的医学影像信息，以医学影像检查的成像过程的最优化而实现。 一、以诊断学要求为依据，满足诊断要求为标准。 二、以能满足诊断要求的技术条件为保证。 三、同时充分考虑减少影像检查的辐射剂量。 医学影像质量控制标准： 一、诊断学要求： 1、影像显示标准：指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和细节，并用可见程度来表征其性质。可见程度可分3级，隐约可见：解剖学结构可探知，但细节未显示，只特征可见；可见：解 剖学的细节可见，但不能清晰辨认，即细节显示；清晰可见：解 剖学的细节能清晰辨认，即细节显示。以上规定的解剖学结构和 细节能在照片影像上看到，有助于作出准确的诊断。这取决于正 确的体位设计、患者的配合及成像系统的技术性能。 2、重要的影像细节：这些标准为在照片影像上应显示的重要解剖学细节提供了最小尺寸的定量信息，这些细节也许是病理性的。 二、体位显示标准：该标准以相应的摄影位置的体位显示标准为依据。 三、成像技术标准：因X线摄影设备的不同，在成像中未能满足其中一些要求时，要加以改进和提高成像技术条件的参数。
四、受检者剂量标准：该标准提供在各种摄影类型的标准体型下患者体表入射剂量的参考值。 五、照片影像上解剖学的密度标准范围：密度是构成影像的基础对比度是影像形成的本质。本标准设定的不同部位特点解剖点的密度范围，可作为定量评价照片影像质量标准的参考值。 标准影像必须遵循的一般规则： 1、影像显示能满足诊断学要求； 2、影像注释完全、无误； 3、无任何技术操作缺陷； 4、用片尺寸合理、分格规范、照射野控制适当； 5、整体布局美观，无影像诊断的变形； 6、对检查部位之外的辐射敏感组织和器官应尽量加以屏蔽； 7、影像呈现的诊断密度范围应控制在0.25～2.0之间。
科室医疗质量控制方案92028
Xxx医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体进行补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
护理质量控制标准
护理质量控制标准 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
功能科室质量控制标准
功能科室质量控制标准 一、科室管理质量（100 分） 项目质控指标基本要求分值扣分原因得分1.1 综合管1、各级各类人员严格遵守劳动纪律。发现一次不遵守劳动纪律的扣 2 分。4 理2、科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及无相关记录不得分，记录不认真一次4 时传达会议精神。扣 2分。 3、科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。缺一项资料扣 2 分。5 有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的 书面记录。 4、科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床缺一项扣 2 分；无程序、方案、联系5 应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有方式扣 2 分，无相关记录扣 2 分。 效联系方式。 5、科室运行档案资料按二甲标准要求及时、准确进行规督查方法详见运行档案督查表50 范记录。 1.2依法执1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。执业医师无超范围发现一人不符合要求当月质控考评为5 业执业零。 2、医德医风符合《涡阳县人民医院关于违反医德医风规凡出现此类情况者，实行该项一票否 定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。决。 1.3建立健1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。科室规章制度、岗位职责不完善，不5 全各项规重点是包括科室工作制度、诊断报告书写制度、差错事故得分，核心制度缺失不得分，少一项 章制度和登记及分析制度、财产保管及经济核算制度、仪器使用及扣 1分。 岗位职责设备维护保养制度、教育培训制度、信息反馈制度、报告 审核与登记制度以及疑难病例讨论制度、会诊制度。 2、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相发现医务人员在诊疗过程中国未能遵10
科室质量控制计划(精选)
科室质量控制计划（精选） 科室质量控制计划一：20XX年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实；
医疗质量控制制度
医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员。 三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价 四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。 五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施1．加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责, 实行目标责任 制管理。 2. 提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。 3 建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位, 按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准, 医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈, 持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法, 通过抓好经常性管理制 度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度, 定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例, 对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案; 并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷, 有关当事人要承担一定比例的经济赔偿; 并追究医疗事故者责任。 4. 有效监控信息质量确保数据准确完整 科室医疗质量管理方案： 一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。 二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 三、健全规章制度：1 、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷ 医嘱制度⑤会诊制度⑥值班及交班制度⑦危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑧医疗缺陷登 记及过失（纠纷）报告制度⑨传染病登记及报告制度⑽业务学习制度（11）查对制度等3、健全 医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格 按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规 程的人员进行个别强化教育。5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6 、定期对各类医务人员进行“三基” 、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基” 、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
科室质量与控制指标
、、、、、、医院医疗质量管理 控制指标 为加强医疗质量管理及监管，参照《新疆维吾尔自治区二级综合医院评审细则》第十项“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下： （一）法定传染病报告率100％。 （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 （三）入出院诊断符合率≥95％。 （四）手术前后诊断符合率≥90％。 （五）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 （六）CT检查阳性率≥70%（无此设备不作要求）。 （七）大型X光机检查阳性率≥70％（无此设备不作要求）。（八）急危重症抢救成功率≥80％。 （九）治愈好转率≥90％。 （十）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 （十一）清洁手术切口感染率≤1.5％。 （十二）麻醉死亡率≤0.02％。 （十三）尸检率≥10％。 （十四）医院感染现患率≤10％。 （十五）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。 （十六）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（十七）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。 （十八）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 （十九）院内急会诊到位时间≤10分钟。 （二十）急救物品完好率100％。
（二十一）合格病历率≥90％。 （二十二）处方合格率≥95％。 （二十三）开展成分输血比例≥65％。 （二十四）平均住院日≤15天。 （二十五）病床使用率85—90%。 （二十六）病床周转次数≥20次／年。 （二十七）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。 （二十八）危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。 （二十九）医疗器械消毒灭菌合格率100％。 （三十）全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。 （三十一）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 （三十二）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。（三十三）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。（三十四）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 （三十五）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。（三十六）患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。（三十七）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。 （三十八）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 手术质量与安全指标 一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 二.麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件。 三.手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度