重症护理评估量表

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重症护理评估量表

促进护理科研：评估量表可以为护理科研提供数据支持推动护理科研的发展。
评估方案
远程化：通过远程医疗技术实现远程评估
和护理
综合化：整合多学科知识提高评估的全面
性和准确性
提高护理质量：通过评估量表可以及时发现问题并采取措施提高护理质量。
促进护理专业化：评估量表可以帮助护理人员更好地了解患者的病情和需求提高护理的专业化水平。
提高患者满意度：通过评估量表可以更好地满足患者的需求提高患者满意度。
评估内容：包括生理指标、心理状态、社会支持等方面评估方法：采用问卷调查、访谈、观察等方式进行评估频率：根据病情变化和治疗需要定期或不定期进行评估评估结果：根据评估结果制定相应的护理计划和治疗方案
客观性：通过标准化的量表进行评估减少主观因素的影响
全面性：涵盖了重症护理的各个方面包括生理、心理、社会等方面
方法：问卷调查、访谈、观察、文献回顾、专家咨询
评价内容：量表结构、内容、评分标准、信度、效度
改进措施：根据评价结果进行修改和完善提高量表的质量和适用性
评估结果：包括患者的生理指标、心理状态、社会支持等方面
分析方法：采用统计分析、相关性分析等方法对评估结果进行深入分析
实用性：量表易于理解和使用便于医护人员进行评估和记录科学性：量表的编制和修订护病房：评估患者病情制定治疗方案
急诊科：评估患者病情确定治疗优先级
手术室：评估患者病情制定手术方案
康复科：评估患者病情制定康复计划
家庭护理：评估患者病情制定家庭护理计划
社区护理：评估患者病情制定社区护理计划
重症患者：适用于需要重症护理的患者医护人员：适用于需要评估重症患者病情的医护人员医院：适用于需要评估重症患者病情的医院家庭护理：适用于需要评估重症患者病情的家庭护理人员

(全版)护士能力评估表

-能够积极参与护理领域的学术和实践活动。
以上为护士能力评估表的全版，用于评估护士在患者护理、专业知识和个人素质等方面的能力水平。通过评估结果，可以制定个性化的培训计划和职业发展规划，提升护理团队的整体素质和服务质量。
-能够保护患者的隐私和机密信息。
3.个人素质评估
评估项
评分标准
1.沟通能力
-能够与团队成员有效沟通和合作。
-能够与患者和家属建立良好的关系。
-能够表达自己的观点和建议，并接受他人的反馈。
2.团队合作
-能够积成任务。
-能够处理团队冲突和问题，维护团队凝聚力。
-能够正确使用和维护医疗设备和仪器。
-能够处理和处置常见的医疗废物和危险品。
4.专科学
-具备相关专科护理知识和技能。
-能够根据不同专科需求提供专业护理支持。
-能够参与和推动专科护理的发展和研究。
5.法律伦理
-具备法律和伦理知识，能够遵守医疗法规和职业道德要求。
-能够处理和解决与患者权益相关的法律和伦理问题。
（全版）护士能力评估表
(全版)护士能力评估表
1.患者护理能力评估
评估项
评分标准
1.患者观察
-能够准确观察和记录患者的生命体征。
-能够观察并及时报告患者的病情变化。
-能够识别并报告患者的风险因素和警示信号。
2.患者沟通
-能够与患者进行有效的沟通和交流。
-能够倾听患者的需求和关注点，并提供相应支持。
-能够向患者和家属提供清晰的医疗信息和指导。
3.患者安全
-能够识别和预防患者的风险和事故。
-能够正确使用各种医疗设备和工具。
-能够遵守医疗机构的安全政策和操作规范。
4.患者教育

重症患者常用评估量表的运用金城ICU顾香

阳性阴性
崇德修身精业济世
Thank you!
面部扭曲表情痛苦没有活动
身体活动
缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意
拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床
防卫活动躁动不安
评分 0 1 2 0 1 2
4重症监护疼痛观察工具（CPOT）
观察指标
描述
呼吸机的顺应性（插管患者）
无报警，通气顺畅咳嗽，可触发报警但自动停止报警不同步：人机对抗，报警经常被触发
人物：能说出自己的名字，并能认出家人
地点：能说出自己家的地址，能说出当前所在的地点
时间：能说出今年准确的年份
GCS评分注意要点
4、疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）
注意：疼痛刺激应持续20-30s 如有淤青出现，应停止如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
GCS评分量表
睁眼反应分言语反应分运动反应分
值
值
值
自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含混不清 3 刺痛回缩 4
无反应 1 只有发声 2 刺痛屈曲 3
无反应 1 刺痛过伸 2
无反应 1
GCS评分注意要点
1、应记录最好的评分 2、最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重，如前后评分大于2分，应引起重视 3、言语反应定向力的评估分3方面：
None
Unbearable
3面部表情疼痛量表（FPS）
4重症监护疼痛观察工具（CPOT）
观察指标
观察不到既然的紧张

基于德尔菲法构建ICU患者身体约束评估量表

基于德尔菲法构建ＩＣＵ患者身体约束评估量表崔念奇１，甘秀妮１，张传来２，周世群１，龙梦云３，张恬１，何成雨１摘要：目的研制适合重症监护病房（ＩＣＵ）患者使用的身体约束评估量表，为重症患者的身体约束评估提供参考。

方法选择相关领域专家２１人，应用德尔菲法对ＩＣＵ患者身体约束评估量表评估内容进行２轮函询。

结果第１、２轮专家函询专家的积极系数分别为９５．５％和１００％；权威系数分别为０．９１０和０．９２５；专家协调程度分别为０．３５９、０．３５９（均Ｐ＜０．０１）。

最终形成了包含行为等级、治疗等级、肌力等级３个维度３８个指标的ＩＣＵ患者身体约束评估量表。

结论应用德尔菲法编制的ＩＣＵ患者身体约束评估量表可靠性高，可作为ＩＣＵ患者身体约束的评估工具，为身体约束评估的研究奠定了基础。

关键词：ＩＣＵ；　身体约束；　评估量表；　德尔菲法；　行为等级；　治疗等级；　肌力中图分类号：Ｒ４７２　文献标识码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４１５２．２０１８．０２．０６２Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　Ｃｕｉ　Ｎｉａｎｑｉ，Ｇａｎ　Ｘｉｕｎｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｃｈｕａｎ－ｌａｉ，Ｚｈｏｕ　Ｓｈｉｑｕｎ，Ｌｏｎｇ　Ｍｅｎｇｙｕｎ，Ｚｈａｎｇ　Ｔｉａｎ，Ｈｅ　Ｃｈｅｎｇｙｕ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ　４０００１０，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ａｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ（ＩＣＵ），ａｎｄ　ｔｏ　ｐｒｏ－ｖｉｄｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　２１ｅｘｐｅｒｔｓ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｆｉｅｌｄｓ　ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ，ａｎｄ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　ｗａｓ　ｕｔｉｌｉｚｅｄ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｅｎｔ　ｏｆ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　２ｒｏｕｎｄｓｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｅｘｐｅｒｔ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ａｎｄ　ｓｅｃｏｎｄ　ｒｏｕｎｄ　ｗａｓ　９５．５％ａｎｄ　１００％，ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｗａｓ　０．９１０ａｎｄ　０．９２５，ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｔｓ′ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ　ｄｅｇｒｅｅ　ｗａｓ　０．３５９ａｎｄ　０．３５９ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０１ｆｏｒ　ｂｏｔｈ）．Ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓ－ｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ，ｗｈｉｃｈ　ｃｏｎｔａｉｎｅｄ　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｌｅｖｅｌ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｌｅｖｅｌ，ｍｕｓｃｌｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　ｌｅｖｅｌ　３ｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓ　ａｎｄ　３８ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ，ｗａｓｅｖｅｎｔｕａｌｌｙ　ｆｏｒｍｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｂｙ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　ｈａｓ　ｈｉｇｈ　ｒｅｌｉａ－ｂｉｌｉｔｙ，ｉｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ａｎ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｔｏｏｌ　ｆｏｒ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｌａｙｓ　ａ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｏｎ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ＩＣＵ；　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ；　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ；　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ；　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｌｅｖｅｌ；　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｌｅｖｅｌ；　ｍｕｓｃｌｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ作者单位：重庆医科大学附属第二医院１．护理部２．重症医学科３．第二临床学院（重庆，４０００１０）崔念奇：男，硕士在读，护士通信作者：甘秀妮，Ｇａｎｘｎ＠１６３．ｃｏｍ科研项目：重庆市卫生和计划生育委员会２０１７年医学科研计划项目（２０１７ＭＳＸＭ０３６）收稿：２０１７－０８－１７；修回：２０１７－１０－１０身体约束是重症监护病房（ＩＣＵ）常用的一种保护性措施，主要目的是保证患者安全［１－２］。

《重症评分量表》课件

添加标题
简介：APACHE II评分量表是一种用于评估重症患者病情严重程度的评分系统
添加标题
评分项目：包括年龄、性别、体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、尿量、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血浆乳酸、肌酐、电解质等
添加标题
评分方法：根据各项指标的数值进行评分，总分为71分
添加标题
重症评分量表可以帮助医院管理者更好地了解医院的医疗资源使用情况，从而进行更有效的资源配置和利用。
重症评分量表可以帮助医生快速评估患者的病情严重程度，为治疗方案的制定提供依据。
重症评分量表可以预测患者的预后，帮助医生制定更加个性化的治疗方案。
重症评分量表可以为科学研究提供数据支持，帮助研究人员更好地了解疾病的发生、发展和转归。
病情分析：根据评分结果，对患者的病情进行详细分析
预后预测：根据评分结果，预测患者的预后情况
治疗方案制定：根据病情分析和预后预测，制定相应的治疗方案
重症评分量表可以帮助医生更准确地评估患者的病情，从而制定更合适的治疗方案。
重症评分量表可以减少医疗差错，提高医疗质量。
重症评分量表可以帮助医生及时发现患者的病情变化，及时采取措施，提高患者的生存率。
应用范围：广泛应用于重症监护病房，用于评估患者的病情严重程度和预后
简介：PSI评分量表是一种用于评估重症患者病情严重程度的评分系统评分项目：包括年龄、性别、体温、呼吸频率、血压、意识状态等评分标准：根据各项目的得分进行加权求和，得出总分应用范围：广泛应用于重症监护病房、急诊科等临床科室
基本信息：姓名、年龄、性别、
03
04
05
06
定义：重症评分量表是一种用于评估重症患者病情严重程度的工具，通过量化指标来评估患者的生命体征、器官功能、意识状态等。

ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)

镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的脑功能障碍，表现为意识水平下降、认知障碍和精神活动改变。
谵妄可分为高活动性和低活动性，前者表现为躁动不安、兴奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降、跌倒、感染风险增加等，严重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表，如CPOT或疼痛行为量表。

ICU常用评估工具(疼痛、镇静、谵妄)(徐智会)

1
缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流
泪）
出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张脸部扭曲
2
口或紧咬气管插管）
表情痛苦
身体活动
根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体
没有活动
0
位
缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获防卫活动
察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用
这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
不再推荐采用NRS（数字评分法）评估
不再根据生理指标评估疼痛
2013指南疼痛和镇痛
2013指南谵妄
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日
延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
2013指南谵妄
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。
ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAMICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调
整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
2013指南躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表

临床常用护理评估量表

住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。

评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。

疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5) 表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。

重症常用评分系统

一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。

解释• 1: 镇静不足• 2 - 4: 恰当• 5 或6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。

镇静水平每4小时评测一次。

二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。

使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。

常用评分方法有：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛难忍0 1003.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。

其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。

由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。

从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。

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RASS评估步骤
RASS 评估步骤：
得分
1．观察病人
a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安
0-4
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。
a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触
-1
b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持
-2
c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触
-3
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行
对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变。
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位没有帮助的情况下不能完成轻微的
3.四肢肌肉紧张度
被动运动被动运动时有阻力，紧张僵硬时无阻力
被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动
4a.人机同步
呼吸机报警次
（针对气插/气切者）数少，易耐受
4b.发声
没有声音或说
（针对无气插/气切者）话时音调正常
呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受
叹气或呻吟
报警频繁，人机对抗哭泣或呜咽
PICU安全性未得到证实。
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1
状态危险躁动非常躁动
躁动安静合作
镇静非常镇静不能唤醒
临床症状拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静安静，容易唤醒服从指令
意识
与 4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）
GCS
3分：深昏迷状态
（重度意识障碍）
GCS使用注意事项：
手术病人麻醉作用尚未消失有各种睁眼障碍带气管插管临床判定属于植物生存状态
分值不能准确反映意识
障碍程度
数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS) 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
Eye 睁眼反应
正常睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应
分值
4 3 2 1
Voice 语言反应
回答正确回答错误含混不清只有发声无反应
分值
5 4 3 2 1
Movement 运动反应
遵命动作定位动作肢体回缩肢体屈曲肢体过伸无反应
分值
6 5 4 3 2 1
9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）
适感感觉障碍。
4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度
1. 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处
于潮湿状态，每当移动病人
2．非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床
单每天至少换一次。
3. 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。
4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规
Braden评分表
分项
评分
感知机体对压力所引起的不适感的反应能力
1. 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、
退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。
2. 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或
烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或
不适感感觉障碍。
3．轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不
面部表情
上肢
呼吸机的顺应性
分值 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
描述放松面部部分绷紧（比如皱眉）面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）做鬼脸，表情疼痛
总分：3—12分无活动 3分部代分表弯动没（有移动疼身痛体或相很关小心行的为移动反身应体）完全弯曲（手指伸展） 12分代表最强的疼痛行为反应肢体处于一种紧张状态耐受良好大多数时候耐受良好，偶有呛咳人机对抗没法继续使用呼吸机
=谵妄
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）
重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）
关于谵妄评估…
如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续应用监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4％,特异度64％。
Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009
三、镇静评估
1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统
1. Ramsay 评分
分值
状态
临床症状
1
清醒
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有
2
清醒
能合作，定位感好，平静
3
4
常规镇静 5 目标 6
清醒
只对指令应答
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等
混合型谵妄 65%
临床影响
机械通气时间延长
2
住院时间延长 1
谵妄
3 医疗费用增加
长期认知功能障碍 5
4 死亡率增加
谵妄的评估
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
和
特征2：注意缺损
和
特征3：思维紊乱
或特征4：意识清晰度的改变
营养摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
15-16=低危 13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
状态有攻击性非常躁动躁动焦虑不安焦虑警觉但安静昏昏欲睡轻度镇静中度镇静重度镇静
昏迷
临床症状有暴力行为试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴身体激烈移动，无法配合呼吸机焦虑紧张但身体只有轻微的移动清醒自然状态没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒对声音有反应对身体刺激有反应对声音及身体刺激都无反应
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快，无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼痛，能忍受
患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受
疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠
剧烈疼痛，哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令
4. 客观镇静评分系统
脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具
定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶
转换技术分析脑电信临号床，适通度镇过静计的算BI机S值技范术围转：5化8.为5~一82.5 个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）
无痛
疼痛影响睡眠无法入睡剧痛
01
23 轻度
4 5678

重症护理评估量表