冠状动脉粥样硬化性心脏病考试重点总结

冠状动脉粥样硬化性心脏病考试重点总结

冠状动脉硬化性心脏病：指冠状动脉硬化使血管腔狭窄、阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

分型：根据发病机制和治疗原则，冠心病分为两大类：1.急性冠脉综合征；2.慢性冠脉病。

危险因素：年龄、血脂异常、高血压、血糖异常、吸烟、家族史。

经典例题

急性前壁心肌梗死，以下各种冠状动脉病变最常见于

A.左冠状动脉前降支

B.左冠状动脉回旋支

C.右冠状动脉

D.左冠状动脉主干

E.左冠状动脉回旋支和右冠状动脉

『正确答案』A

稳定型心绞痛

一、发病机制

由于冠状动脉狭窄等引起的，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞

痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

二、临床表现

（一）症状

1.诱因：劳累、激动时，心率快、血压升高，耗氧量增加。

2.部位：胸骨后或左胸前区，可波及左腋下、左肩胛下、心前区。

3.疼痛性质：为一种钝痛，常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感，重症发作时常伴出汗，偶可出现濒死感。

4.时间：短，3～5分钟或15分钟以内，最长不超过半小时。

5.缓解：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

（二）体征

平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

经典例题

下列各项不见于典型心绞痛的是

A.多为夜间发作突然惊醒

B.中段胸骨后压榨性疼痛

C.含服硝酸甘油5min可缓解

D.可放射至左肩左臂

E.心电图ST段压低

『正确答案』A

冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的

A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指

B.胸骨后压迫感

C.发生于劳力后或情绪激动后

D.持续3～5分钟，停止活动后即消失

E.发作时心率增快，血压增高

『正确答案』C 发生于劳力后或情绪激动时

三、辅助检查

（一）心电图检查

心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.心绞痛发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

2.心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验。

3.心电图连续动态监测：可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常。

（二）放射性核素检查

1.核素心肌显像及负荷试验：静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

2.放射性核素心腔造影：测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。区别心力衰竭（室壁普遍运动障碍）。

3.正电子发射断层心肌显像（PET）：可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

（三）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）

判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。续

（四）冠状动脉造影

目前是诊断冠心病较准确的方法。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：

①Ⅰ级：25%～49%；

②Ⅱ级：50%～74%；

③Ⅲ级：75%～99%（严重狭窄）；

④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

记住：重度70%

经典例题

心绞痛发作时下列哪项心电图改变不会出现

A.ST段降低≥0.05mV

B.T波平坦，双相或倒置

C.QRS波群≥0.4S.

D.ST段降低，T波倒置

E.ST段抬高

『正确答案』C

男，56岁。2年来间断出现活动是胸闷，休息时可缓解，近4个月无胸闷发作，查体：BP130/85mmHg，心率72次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音，最有助于明确诊断的检查是

A.放射性核素静态心肌造影

B.动态心电图

C.超声心动图

D.心电图运动负荷试验.

E.胸部X线片

『正确答案』D

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1.根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。

2.发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。

3.冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

（二）鉴别诊断

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现，伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。

2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。

3.肋间神经痛：疼痛常累及1～2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。

4.心脏神经症：多见更年期女性，发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变动。

5.不典型疼痛：还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

五、治疗

（一）发作时的治疗

1.休息：发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

（2）硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

（二）缓解期的治疗

1.生活方式的调整。

2.药物治疗：改善缺血、减轻症状的药物。