《健康评估》身体评估
健康评估之身体评估
之身体评估主讲：聂Biblioteka 波心脏评估心前区观察
视诊
心尖搏动
心尖搏动
触诊
抬举性心尖搏动是左心室肥大的重要体征
心尖区震颤
形似猫喘时在喉部的触到的震颤，所以又叫做猫喘。主要 是因为血液经过狭窄口径或循异常方向流动形成的漩涡。
心包摩擦感 在心尖区能够触及一种连续性的震动感
右心界 2-3 2-3 3-4
叩诊
肋间 II III IV V
左心界 2-3
3.5-4.5 5-6 7-9
心浊界的改变
心音
腹部分区
右季肋区 右侧腹区 右下腹区
耻区
腹部评估
视诊
神经系统评估
神经系统评估主要包括感觉功能、运动功能、神经反射以及自主神经功 能评估等。
心音
心音
心音
心音
心音
心音
健康评估第五章身体评估
（1）环境应安静。
（2）叩诊时被评估者应充分暴露被评 估部位，肌肉放松。
（3）注意左右对称部位叩诊音的对比。
（4）叩击动作要灵活、短促、富有弹 性。
常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评 估。
1、听诊方法： （1）直接听诊法； （2）间接听诊法。
（1）听诊环境要安静、温暖、避风。 （2）听诊前应注意耳件的方向是否正
3、肢端肥大症面容：头颅增大，面部 变长，下颌增大前凸，眉弓、两颧隆 起，唇舌肥厚，耳鼻增大；
4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、 口唇轻度发绀；
5、满月面容：面如满月，皮肤发红， 常伴痤疮和胡须生长；
6、甲状腺功能亢进面容：面容惊愕， 眼球凸出，睑裂增宽，目光闪烁，表 情兴奋；
7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿， 目光呆滞，反应迟钝，眉毛及头发稀 疏。
收缩压与舒张压之差称脉压。
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 <120
<80
正常高值 120-139
80-89
高血压
1级高血压(轻度) 140-159
90-99
2级高血压(中度) 160-179 100-109
3级高血压(重度) ≥180
≥110
单纯收缩期高血压 ≥140
1、视诊 观察甲状腺的大小和对称性。
2、触诊 包括甲状腺峡部和甲状腺侧 叶的检查。
(1)甲状腺峡部； (2)甲状腺侧叶 1)前面触诊； 2)后面触诊。 3、听诊
甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但 能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突 肌外缘者为III度。
确，官腔是否通畅；体件要紧贴于被 评估的部位。
（3）根据病情采取适当的体位； （4）听诊时注意力要集中。
《健康评估》体格检查(1)附答案
概述A1/A2 型题1. 消瘦是指体重低于理想体重的：AA.10%～20%B.5%～10%C.20%～25%D.25%～30%E.20%～30%2. 心前区疼痛突然发作者常取：CA. 强迫坐位B. 辗转体位C. 强迫停立位D. 强迫侧卧位E. 强迫俯卧位3. 起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步，为： CA. 蹒跚步态B. 共济失调步态C. 慌张步态D. 跨阈步态E. 酒醉步态4. 皮肤出血斑点直径3~5mm 的是：EA. 玫瑰疹B. 血肿C. 瘀点D. 瘀斑E. 紫癜5. 盗汗多见于：AA. 结核病B. 休克C. 虚脱E. 肺炎D. 佝偻病6. 左侧锁骨上淋巴结肿大多见于： BA.肺癌淋巴结转移B.胃癌或食管癌淋巴结转移C.乳腺癌淋巴结转移D.肝癌淋巴结转移E.胰腺癌淋巴结转移A3/A4 型题(7~8题共用题干)患者，女性，58岁，因“面色晦暗，双颊褐色色素沉着半年”人院。
7. 该患者的面容为：BA. 二尖瓣面容B. 肝病面容C. 慢性面容D. 面具面容E. 肾病面容8. 该患者最可能的皮肤损害是： AA. 蜘蛛痣B. 斑疹C. 丘疹D. 玫瑰疹E. 荨麻疹头部检查1. 瞳孔缩小，见于：AA. 有机磷农药中毒B. 阿托品中毒C. 青光眼绝对期D. 视神经萎缩E. 可卡因药物反应2.关于口唇异常体征临床意义的描述，错误的是：CA. 口唇苍白见于主动脉瓣关闭不全B. 口唇干燥皲裂见于严重脱水C. 口角糜烂见于维生素C 缺乏D. 口唇肥厚增大见于黏液性水肿E. 口唇角歪斜见于脑血管意外A3/A4 型题(3~4题共用题干)7岁女童，体格检查见其额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小，双目目下视，巩膜外露。
5. 该患儿体格检查所见头颅大小与外形的改变被称为：CA. 小颅B. 方颅C. 巨颅D. 尖颅E. 长颅6. 导致该患儿头颅大小与外形改变最可能的病因是： DA. 变形性骨炎B. 佝偻病C. 先天性梅毒D. 脑积水E. 肢端肥大症(7~8题共用题干)患者，男性，68岁，因发现四肢震颤被家人送医院诊治。
健康评估第三章 身体评估第一节
思考题
1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）
A．视诊 D．听诊
B．触诊 C．叩诊 E．嗅诊
2．深部触诊法包括（多项选择）
A．深部滑行触诊法 B．浅部触诊法
C．冲击触诊法
D．深压触诊法
E．双手触诊法
3．浊音可在以下哪个部位叩出
A．正常肺部 B．胃泡区 C．心、肝被肺覆盖部分
D．心、肝 E．阻塞性肺气肿
第三章 身体评估
身体状况评估的内容
概述 一般状态评估 皮肤评估 淋巴结评估 头部评估 颈部评估 胸部评估 腹部评估 脊柱和四肢评估 神经系统评估
第一节 概述
一、身体评估的目的、意义 二、身体评估的注意事项 三、身体评估的基本方法
身体评估：是指护士应用自己的感觉器官 （眼、耳、鼻、手）或借助于 简单的检查工具（体温表、血 压计、听诊器、叩诊锤等）来 评估患者身体状况的一种基本 方法。
听诊 嗅诊
间接叩诊法
各种叩诊音的特点及临床意义
叩诊音 音响 音调 持续 正常存在部位
强度
时间
临床意义
实音 最弱 最高 最短
心、肝
大量胸腔积液、 肺实变
浊音 弱 高 短 心、肝被肺覆 肺炎、肺不张、
盖部分
胸膜增厚
清音 强 低 长 正常肺部
无
过清音 更强 更低 更长 正常人不出现 阻塞性肺气肿
鼓音 最强 低 最长 胃泡区 气胸、肺空洞
经验。
触诊
触诊最常用于腹部评估。
1.浅部触诊法 2.深部触诊法
①深部滑行触诊法 ②双手触诊法 ③深压触诊法 ④冲击触诊法
➢ 注意事项
1.浅部触诊法：
用于体表表浅病变、 脉搏、心尖搏动、 胸膜摩擦感、腹部 压痛、皮下包块等。
健康评估身体评估
沫痰、水肿等； • （4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有
无红、肿、疼痛、热等。
听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内 容（汇报心率）
➢ 听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次 为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听
诊15秒）
➢ 心脏听诊内容****：心率、心律、心音、心脏杂音 及心包摩擦音。
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区M：正常位于 心尖部，即左侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区P：在胸骨 左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨 右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区E： 在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下 端左缘或右缘。
特殊体位。包括：强迫仰卧位、强迫侧卧 位、强迫俯卧位、强迫坐位、强迫卧位、 强迫停立位、强迫蹲位、角弓反张位、辗 转体位
九、步态 （gait）
1. 醉酒步态 ：小 脑疾患、酒精中 毒 步态紊乱 。
2.共济失调步态:见 于脊髓疾病。
3. 偏瘫步态：见于 偏瘫患者。
九、步态 （gait）
4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。 见于腓总神经麻痹。 5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑 性瘫痪和截瘫患者。 6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前 倾， 见于震颤性麻痹 。 7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病、进行 性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。
眼
1.眼眉(eyebrow)
眉毛脱落见于麻风、垂体前 叶功能减退症（席汉底综合 症）、二期梅毒、 粘液水肿等。
眼
2.眼睑（eyelids）
➢ 睑内翻：见于沙眼 ➢ 上睑下垂 ➢ 眼睑闭合障碍 ➢ 眼睑水肿 ➢ 有无包块、压痛和倒睫
眼
《健康评估》名词解释
《健康评估》名词解释1.健康评估：是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法 的学科。
2.身体评估：是评估者运用自己的感官司或者借助简单的工具,按照视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法对 护理对象进行细致的观察和系统的检查，以获取护理对象的客观资料。
3.症状：个体患病后对机体功能异常的主观感觉或者自身体验称症状。
4.症状：是指患者主观感受到不适或者痛苦的异常感觉或者病态改变。
5.休征：是指医师或者其他人能客观检查到的改变。
6.稽留热：指体温恒定地维持在39 ~401以上的髙水平，达数天或者数周，24小时内体温波动范围不超过11。
7.弛张热：指体温常在39T以上,波动幅度大，24小时内波动范围超过2T：，且都在正常水平以上。
8.间歇热：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期可持续数小时或者数天间歇后，体温 又蓦地升髙，如此髙热期与无热期反复交替浮现。
9.波状型：指体温逐渐上升达39T或者以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反10.回归热：指体温急骤上升至391或者以上，持续数天后又蓦地下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
11.牵涉痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。
12.眩痕：咳痰是通过咳嗽动作，将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。
13.咯血：咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。
14.呼吸艰难：呼吸艰难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动.张口 耸肩，甚至浮现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率.深度与节律的异常。
15.三QJ征：严重的吸气性呼吸艰难，呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝.锁骨上窝.肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”。
16.心源性哮喘：急性左心衰竭时，夜间浮现极度呼吸艰难，气喘.紫绀.躁动不安.大汗淋漓.两肺哮鸣音.咳粉红色泡沫痰.心率加快，称为“心源性哮喘”。
健康评估身体评估完美版PPT
1、浅部触诊法
主要用于浅表器官和包块的评估。
2、 深部触诊法：
〔1〕深部滑行触诊法
用于腹腔脏器或深部包块 的检查。
手法
被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平 静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、 中、无名指的掌指运动，向腹部位深层 滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做 上下左右滑动触摸了解其形态、大小及 硬度等。此法常用于检查胃肠道病变有 腹部包块。
1、说明检查目的和配合 要求。
2、评估者站右侧，面向被评 估者。
3、作下腹部检查，嘱排尿、 排便。
叩诊
• 叩诊〔percussion〕：用手指叩击或手掌拍击被 检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的 震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方 法。
• 分为：直接叩诊、间接叩诊
• 本卷须知：安静、暴露评估部位、适当的体位。
课堂小结
本章主要介绍健康资料的采 集方法，如何正确运用以及在运 用中有哪些本卷须知。常用的方 法有交谈和身体评估，身体评估 又包括有：视诊、触诊、叩诊、 听诊、嗅诊；各方法适用的范围 及手法。
身体评估的概念：
评估者应用自己的感官或借 助简
单的工具，对被评估者进行 详细
的观察和系统的检查，以了 解其
身体状况的一种最根本的评 估方
常用器械
身体评估的本卷须知
• 环境：安静、舒适、自然光、私密性。 • 检查前洗手。 • 立于卧位患者右侧。 • 按顺序进行。 • 手脑并用。 • 根据病情随时复查补充。 • 动作轻柔、准确、标准，态度和蔼，突出重
〔四〕鼓音(tympante)
是一种比清音音响强、音时长而和谐的 低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出 现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见 于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。
身体评估—全身状态评估(健康评估课件)
C．被动体位
D．角弓反张位 E．辗转体位
6．小脑疾患步态呈
A．蹒跚步态 B．慌张步态 C．跨阈步态
D．醉酒步态 E．共济失调步态
7．临床常见的典型面容的特点及意义是什么。 8．常见体位及其与疾病的关系。 9．常见异常步态及其与疾病的关系。
❖ 见于甲状腺功能减退 症
❖ 头颅增大，面部变长， 下颌大而前突，颧部 突出，眉弓隆起，耳 鼻增大，唇舌肥厚， 牙齿稀而错位等。
❖ 见于肢端肥大症
❖ 表现为反应迟钝，表 情淡漠，舌红少苔， 气短懒言，甚至有意 识障碍。
❖ 见于伤寒
❖ 表现为面容枯槁，面 色苍白或铅灰、表情 淡漠，目态失神，眼 眶凹陷，四肢厥冷。
第四章 身体评估
1.了解呼吸、循环及消化系统常见疾病的主要 症状和体征。
2.熟悉身体评估的内容。 3.掌握身体评估异常体征的临床意义。 4.学会身体评估的检查方法。
❖ 身体评估是评估者利用自己的感官或借助 简单工具（听诊器、血压计、体温计、体 重秤等）了解被评估者身体健康状况的最 基本方法。
❖ 身体评估发现的机体异常表现称为体征（ sign）。
1．良好 ❖ 黏膜红润，皮肤弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉
结实，毛发和指甲润泽。 2．不良 ❖ 黏膜干燥，皮肤弹性差，皮下脂肪薄，肌肉松
弛，毛发稀疏，指甲粗糙。 3．中等 ❖ 介于营养状态良好和不良之间的状态。
1．营养不良 ❖ 体重低于正常的10%时称为消瘦 2．营养过度 ❖ 体重高于正常的20%以上或BMI≥28称为肥胖
（一）概念 是评价生命活动是否存在及其质量的主要指标。
（二）检查内容与方法 包括体温、脉搏、呼吸、血压，其测量方法见 《护理学基础》。
（一）发育 （二）体型 （三）异常表现及其临床意义
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A
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临床意义
（一）局限性淋巴结肿大 （二）全身性淋巴结肿大
A
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临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移
A
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临床意义
（二）全身淋巴结肿大
遍及全身表浅的淋巴结，大小不 等，无粘连，常见于淋巴结细胞白 血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增 多症及某些病毒性感染如风疹等 。
量的重要征象
• 体温（T)：测量方法及正常值； • 呼吸(R)：节律和频率 • 脉搏(P)： • 血压(BP)：
A
5
发育与体型
• 发育:年龄、智力、身高、体重、第二性征 正常指标: 病态:巨人症 侏儒症 呆小症 • 体型 :骨骼、肌肉、脂肪 ①无力型(瘦长型) ②正力型(均称型) ③超力型(矮胖型)
A
6
体型类型
1.瘦长型
2.矮胖型
A
3.均称型
11
营养状态
• 营养状态判断：皮下脂肪充实程度 ①良好②不良③中等
• 方法:①三角肌厚度 ②体重及体重指数 • 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高(m)2 • 正常值(亚洲人)为20～24；如果体重指数男
性大于或等于27、女性大于或等于25则考 虑为肥胖。 • 营养失调:①营养不良 ②营养过度
39
浅表淋巴结
健康人表浅淋
巴结很小，直径 不超过1厘米，质 地柔软，表面光 滑，不易触及， 无压痛与毗邻组 织无粘连。
A
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浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎腘窝 ◎腹股沟
正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
A
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浅表淋巴结检查方法 ：
触诊（单手或双手）
➢ 尽量使局部皮肤放松；
特殊体位。包括：强迫仰卧位、强迫侧 卧位、强迫俯卧位、强迫坐位、强迫卧 位、强迫停立位、强迫蹲位、角弓反张 位、辗转体位
A
29
九、步态 （gait）
1. 醉酒步态 ：小 脑疾患、酒精中 毒 步态紊乱 。
2.共济失调步态:见 于脊髓疾病。
3. 偏瘫步态：见于 偏瘫患者。
A
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九、步态 （gait）
种反应 • 刺激除去后又再入睡
A
17
意识模糊（confusion)
• 比嗜睡深 • 能保持简单精神活动 • 定向力发生障碍 • 答非所问
A
18
昏 睡 （stupor)
• 接近不省人事 • 强刺激可被唤醒，但很快入睡 • 醒时回答问题模糊或答非所问
A
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昏迷（stupor)
• 严重的意识障碍 • 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转
A
60
第三节 头面颈部评估
➢ 头部 ➢ 面部 ➢ 颈部
➢ 头发
➢ 头皮
➢ 头颅
➢ 头部的 异常运 动
➢眼 ➢耳 ➢鼻 ➢口 ➢ 腮腺
➢ 颈部外形 与运动
➢ 颈部血管 ➢ 甲状腺 ➢ 气管
A
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头部评估
➢头发（hair） ➢头皮 ➢头颅 ➢头部的异常运动
A
65
头部
1、头发
粘液性水肿及抗癌药物
脱
---弥漫性脱发
为清醒 • 分为三阶段
A
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面容与表情 (facial features and expression)
急性病容
二尖瓣面容
慢性病容
肢端肥大症面容
甲亢面容
满月面容
粘液性水肿面容 面具面容
贫血面容
苦笑面容
A
21
体动体位:不能随意调整体位及移动 肢
体位置，见于极度衰弱或意识丧失. 3．强迫体位***:为减轻痛苦，被迫采取的
• 一般情状态：生命体征、营养状况、意识状态 • 皮肤浅表淋巴结评估：皮疹、特殊部位淋巴结 • 头面颈部：口唇颜色、瞳孔及对光反射、甲状腺、
气管、颈静脉
• 胸部：肺、心 • 腹部：腹肌紧张度、压痛、肝、脾、包块，重点器
官疾病的压痛点
• 脊椎四肢：肢端形态异常、关节形态运动 • 神经系统：肌张力、病理反射 • 肛门直肠生殖器评估：肛门指检
A
3
一般状态评估
• 性别：注意性征的分化、改变并与疾病联系 • 年龄：年龄阶段与某些疾病联系
• 各年龄组疾病谱不同 • 儿童：佝偻病、麻疹、白喉 • 青少年：结核、风湿热 • 中老年：肿瘤、心脑血管病 • ◆年龄与疾病的预后有关
A
4
一般状态评估
• 3、生命体征**(Vital Sign) ：标志生命活动存在与质
• 步态: ①慌张步态②醉 酒步态③蹒跚步态
A
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意识状态
意识障碍:指凡能影响大脑功能活动的疾病 均可引起程度不等的意识改变。即周围环 境及自身识别和觉察能力出现障碍. 即:意识的改变,不清楚， 意识障碍包括：****
嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡及昏迷
A
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嗜 睡 （somnolence)
• 最轻意识障碍 • 病理性倦睡，持续睡眠 • 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各
4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。 见于腓总神经麻痹。 5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑 性瘫痪和截瘫患者。 6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前 倾， 见于震颤性麻痹 。 7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病、进行 性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。
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第三节
皮肤黏膜的检查
A
➢记录淋巴结的大小、质地、压痛、 活动度； ➢局部皮肤有无红肿破溃。
A
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检查顺序
耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下 →颏下→锁骨上窝→腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧
→外侧】 →滑车上→腹股沟→腘窝 。
A
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A
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淋巴结肿大记录的内容：
部位、大小、数目、质地、压痛 活动度、粘连 局部皮肤：红肿、瘢痕、瘘管
A
12
营养不良 和 营养过度
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13
体位
• 自主体位 • 被动体位 • 强迫体位
强迫仰卧:急性腹膜炎 强迫俯卧:脊柱疾病 强迫侧卧:胸腔积液 强迫坐位:端坐呼吸,心肺功能
不全 强迫停立:心绞痛 强迫蹲位:先天性心脏病
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步态
• 四肢: ① 杵状指②匙状 甲(反甲)
• 脊柱①弯曲 ②活动 ③ 压痛叩击痛
《健康评估》第四章
身体评估
A
1
身体评估
• 定义：评估者运用自己的感官或借一些简 单的评估工具，了解机体健康状况的一组 最基本的评估方法。身体评估是评估者运 用自身的感觉和简单的工具了解身体状况 的最基本方法
身体评估的基本方法： • 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊**
A
2
身体评估的一般次序
• 一般情状态评估→皮肤浅表淋巴结评估→头面颈部 →胸部→腹部→脊椎四肢→神经系统→肛门直肠生 殖器评估各部分重点评估内容：
发
脂溢性皮炎---头顶部局
限性脱发