2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
一、中枢神经系统感染(一)流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。
神经外科重症管理专家共识(最全版)
神经外科重症管理专家共识(最全版)一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。
尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。
借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。
神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。
本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。
针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元的定义、收治对象1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经重症康复中国专家共识
神经重症康复中国专家共识一、本文概述《神经重症康复中国专家共识》是由国内神经重症康复领域的权威专家团队共同撰写的一份重要文件。
该共识旨在总结神经重症康复领域的最新研究成果、临床实践经验以及国际先进理念，为我国的神经重症康复工作提供科学、规范、实用的指导建议。
随着神经重症患者的日益增多，如何有效地进行康复治疗和提高患者的生活质量已成为社会关注的焦点。
因此，制定一份适合我国国情的神经重症康复专家共识具有重要意义。
本共识的内容涵盖了神经重症康复的定义、评估、治疗原则、康复措施、团队协作以及患者教育等多个方面。
通过深入剖析神经重症康复领域的核心问题，结合国内外最新研究成果和临床实践经验，本共识旨在为神经重症康复的医务人员提供一套全面、系统、实用的操作指南。
本共识也旨在推动神经重症康复领域的学术交流与合作，促进我国神经重症康复事业的健康发展。
《神经重症康复中国专家共识》的出台将为我国神经重症康复工作提供有力的理论支撑和实践指导，对于提高神经重症患者的康复效果和生活质量具有重要意义。
二、神经重症康复的基本原则神经重症康复是针对神经系统疾病导致的功能障碍进行的专业化、系统化的康复治疗和训练。
其目的是帮助患者最大限度地恢复身体功能，提高生活质量，并回归社会。
在进行神经重症康复时，应遵循以下基本原则：个体化评估：针对每位患者的具体病情和功能障碍，进行全面、系统的评估。
评估内容应包括患者的身体功能、认知能力、心理状态和社会适应能力等方面。
多学科协作：神经重症康复需要多个学科的专业人员共同参与，包括神经科医生、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师等。
通过多学科协作，确保患者得到全面、系统的康复治疗和训练。
早期介入：神经重症康复应尽早开始，以减轻患者的残疾程度，提高康复效果。
在患者病情稳定后，即可开始早期的康复治疗和训练。
综合治疗：神经重症康复应采用多种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点,尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道,我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%~ 12%[1,234,5]注要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关由市炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI),此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%-25% ;清洁- 污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%~15% ;清洁手术感染率为2.6% ~ 5%[6]。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、全黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等⑺。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012 年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等,参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
-中枢神经系统感染（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%〜30%。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件
充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。
中国神经外科重症管理专家共识2020版
中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。
201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。
(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。
1、人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
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2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则
（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗
（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理
预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理
①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。
对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。
当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。
静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗
强调早期、全程。
方法有物理预防和药物预防。
物理预防可以增加下肢静脉血流回流，减少静脉血流淤滞，包括间歇充气加压泵（IPC）和加压弹力袜，IPC 可以明显降低DVT发生率。
药物预防为各类抗凝药物
治疗要及早且请专科会诊，无绝对禁忌证即开始抗凝治疗，根据患者情况选择低分子肝素、肝素、VKA或新型口服抗凝药物；不适合抗凝的患者应该放置下腔静脉滤器，以防止肺栓塞；根据血管外科专科会诊意见，部分患者可选择导管溶栓、机械取栓或者外科手术取栓；肺动脉CT血管造影（CTPA）证实发生肺栓塞的患者，应该多科会诊基础上个体化原则综合治疗。
护理要点：
（1）严密观察有无下肢肿胀或胀痛，有无深静脉扩张。
尤其注意患肢皮肤温度、颜色、与对侧相比有无改变。
观察呼吸情况，警惕不明原因的呼吸困难、气促等肺栓塞表现。
（2）抗凝及溶栓治疗后要密切观察患者皮肤黏膜、牙龈、注射部位有无出血点，注意有无咯血、便血及血尿，观察患者神志、瞳孔的变化，有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等颅内出血征象。
神经内分泌并发症的管理
1. 下丘脑垂体功能减低：临床明确下丘脑垂体功能减低，建议实施必要的垂体激素替代治疗，尤其是皮质醇激素及甲状腺激素的替代。
2. 中枢性尿崩（CDI）的治疗：一般情况下，尿崩症常合并高钠血症；极少数在中期会伴发短程低钠血症。
高钠血症患者要注意限制钠盐摄入，消化道补充白开水。
使用醋酸去氨加压素（DDAVP）或者垂体后叶素治疗可以控制尿崩症，降低血钠浓度，DDAVP口服剂量每日从100~1 200 μg不等，静脉制剂最初时应使用低剂量，必要时增加剂量或连续静脉泵应用。
治疗过程中需监测血钠的浓度。
3. 低钠血症的治疗：
①抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）的治疗：治疗原则首先要在治疗低血钠的同时治疗原发疾病，其他包括限水、抗利尿激素受体拮抗剂、利尿剂等。
A.急性低钠血症治疗：限制水摄入，3% 高渗生理盐水大剂量口服或1 ml•kg-1•h-1持续静脉输注。
血钠上升速度每小时不超过1 mmol/L，
24 h不超过12 mmol/L。
B.慢性低钠血症：限水、抗利尿激素受体拮抗剂即普坦类药物、利尿剂、地美环素以及锂剂等药物。
②脑性耗盐综合征（CSWS）的治疗：首先治疗神经系统损伤或其他神经系统原发疾病；其次，患者在治疗低钠血症时必须补充血容量，不可限水治疗，轻症者建议使用等渗盐水为低血容量患者提供液体，并有助于恢复体内钠的储存量，对于严重低钠血症患者，使用高渗盐水积极补充钠，血钠提升的速率参考SIADH的治疗。