病情评估内容一览表
病情严重度参照标准
病情严重度参照标准一、评估内容1. 生命体征：呼吸、心率、血压、体温等。
2. 症状：如疼痛、乏力、呼吸困难等。
3. 体征：如皮肤色泽、肺部啰音、心脏杂音等。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
5. 影像学检查：X光、CT、MRI等。
二、评估标准1. 生命体征- 呼吸：- 正常：16-20次/分钟- 轻度异常：11-15次/分钟或 21-24次/分钟- 中度异常：<11次/分钟或 >24次/分钟- 心率：- 正常：60-100次/分钟- 轻度异常：50-59次/分钟或 101-110次/分钟- 中度异常：<50次/分钟或 >110次/分钟- 血压：- 正常：90-140mmHg（收缩压），60-90mmHg（舒张压）- 轻度异常：80-89mmHg（收缩压）或50-59mmHg（舒张压）- 中度异常：<80mmHg（收缩压）或 <50mmHg（舒张压）- 体温：- 正常：36.1-37.2°C- 轻度异常：37.3-38.0°C- 中度异常：<37.3°C 或 >38.0°C2. 症状与体征- 轻度异常：症状轻微，不影响日常活动；体征无明显异常。
- 中度异常：症状明显，影响部分日常活动；体征有异常，但无生命危险。
- 重度异常：症状严重，无法进行日常活动；体征有明显异常，可能导致生命危险。
3. 实验室及影像学检查- 轻度异常：检查结果轻微偏离正常范围。
- 中度异常：检查结果明显偏离正常范围，但未达到危急程度。
- 重度异常：检查结果严重偏离正常范围，可能导致生命危险。
三、病情严重度分级根据上述评估内容，将病情严重度分为以下三个级别：1. 轻度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果均为轻度异常。
2. 中度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有中度异常。
3. 重度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有重度异常，可能导致生命危险。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACH EⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。
改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 ＞对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 ≥对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
常用患者病情评估评分表
226-300 101-200 21-60
151-225 201-350 61-120
76-150 351-500
≤75 ＞500 ＞240
121-240
10.1-15.0 81-120 13-14
15.1-20.0 20.1-30.0 51-80 10-12 21-50 7-9 ≤6
＞30.0 ≤20
收缩压（毫米汞柱） 120-1404 110-119或者141-159 80-99或者160-229 ≤79或者≥230 动脉血氧饱和度 ≥96 91-953 86-902 ≤85 1 4 1 3 2
• 疼痛 • 不痛 • 不剧烈 4 3
• 剧烈的
2
• ﹡属 潜在危重病评分系统 • MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 • 最高得分是28，最小值是10分。 分数越低，病人病情越重
临床意义
• 分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病 情演变和治疗效果 • 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ • 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难 • 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如 PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。
≥200
＞30
＜35 35.1-36.5 36.6-37.4
对疼痛 有反应 无反应
意识
清楚
有反应
•
用途：（EWS
－ 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）
改良的早期预警评分（MEWS）
项目 评 分
•
•
3
2
1
0
1
2
3
• • • • • •
心率（次/min） 收缩压（mmHg） 呼吸频率（次/min） 体温（℃） ≤70
患者病情评估
患者病情评估患者病情评估是医疗保健领域中的一项重要任务，旨在评估患者的疾病状态和健康状况，以便制定个性化的治疗计划和护理方案。
本文将详细介绍患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 职业：XXX5. 住址：XXX二、主诉患者主诉是指患者自己反映的症状或者不适感，普通由患者口述或者家属转述。
以下为患者主诉的详细描述：1. 主诉疼痛部位：XXX2. 主诉疼痛程度：轻/中/重3. 主诉疼痛性质：XXX4. 主诉疼痛持续时间：XXX5. 其他主诉：XXX三、现病史现病史是指患者当前所患疾病的病程和症状表现。
以下为患者现病史的详细描述：1. 疾病名称：XXX2. 发病时间：XXX3. 病程：XXX4. 症状表现：XXX5. 就诊情况：XXX四、既往史既往史是指患者过去的疾病史和手术史等。
以下为患者既往史的详细描述：1. 疾病名称：XXX2. 发病时间：XXX3. 治疗情况：XXX4. 手术史：XXX5. 过敏史：XXX五、家族史家族史是指患者家族成员是否有相关疾病的史料。
以下为患者家族史的详细描述：1. 父亲：XXX2. 母亲：XXX3. 兄弟姐妹：XXX4. 子女：XXX5. 其他亲属：XXX六、体格检查体格检查是通过观察、触诊、叩诊、听诊等手段对患者进行全面的体格检查。
以下为患者体格检查的详细描述：1. 普通情况：XXX2. 皮肤：XXX3. 头颈部：XXX4. 呼吸系统：XXX5. 心血管系统：XXX6. 腹部：XXX7. 神经系统：XXX8. 其他系统：XXX七、实验室检查实验室检查是通过对患者进行血液、尿液、影像学等检查来获取相关的生理指标和影像资料。
以下为患者实验室检查的详细描述：1. 血常规：XXX2. 尿常规：XXX3. 血生化：XXX4. 影像学检查：XXX5. 其他检查：XXX综上所述，患者病情评估的标准格式包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
患者病情评估
患者病情评估患者病情评估是医疗护理中非常重要的一项工作，它通过对患者的身体状况、症状、疼痛程度、生命体征等方面的全面评估，为医生制定治疗方案和护理计划提供依据。
本文将详细介绍患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者自己或者家属陈述的症状、不适或者疾病名称，如头痛、发热、呕吐等。
3. 现病史：详细记录患者当前的病情发展过程，包括症状的起始时间、持续时间、频率、强度、发展情况等。
4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、暴露史、传染病史等。
需要详细记录患者曾经患过的疾病、手术的类型和时间、对某些药物是否有过敏反应等。
5. 家族史：记录患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括普通情况、意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等各个系统的检查结果。
7. 实验室检查：根据医生的要求和患者的病情，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光、CT等。
需要详细记录各项检查的结果和医生的诊断意见。
8. 其他辅助检查：根据具体情况，可能需要进行其他辅助检查，如超声、病理检查、内窥镜检查等。
同样需要详细记录检查结果和医生的诊断意见。
9. 诊断：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，给出患者的临床诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病、糖尿病等。
10. 护理计划：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理重点、护理时间等。
11. 护理措施：根据护理计划，详细记录护理措施的执行情况，包括给药、观察病情变化、协助患者进行活动、心理支持等。
12. 预后评估：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，对患者的预后进行评估，包括治愈、好转、稳定、恶化等。
病情评估包括哪些内容
病情评估包括哪些内容
病情评估是医务工作者对患者疾病和症状进行综合分析和判断的过程。
评估结果对于制定治疗计划和预测疾病发展趋势具有重要意义。
一般来说，病情评估包括以下几个方面的内容：
1. 主诉和病史评估：医务人员要详细询问患者的主诉，了解患者的病情发展过程、症状严重程度以及疾病对患者日常生活的影响。
此外，还要了解患者的个人病史、家族病史、药物过敏史等，以便快速准确地评估病情。
2. 体格检查评估：通过仔细的体格检查，医务人员可以观察患者的一般状况、皮肤色泽、呼吸、心率、血压等生理指标，还可以检查患者的脏器形状、质地、触痛、压痛等情况，以帮助判断病情。
3. 实验室检查评估：医务人员可以根据患者的病情需要进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析等，以获取更多关于患者病情的相关信息。
4. 影像学检查评估：根据患者的病情需要，医务人员可能还会进行影像学检查，如X光、CT、MRI等，以进一步了解疾病的部位、严重程度和发展趋势。
5. 临床评分工具评估：医务人员可以利用各种临床评分工具，如疼痛评分、抑郁评分、生活质量评分等，对患者的症状进行量化和评估，以便精确判断病情和制定治疗计划。
6. 心理评估：心理评估是了解患者精神状态、情绪和心理需求的重要手段，通过与患者进行沟通和观察，医务人员可以评估患者的心理状况，帮助患者应对疾病的压力。
总之，病情评估是一个综合性的过程，需要医务人员综合运用各种检查手段、工具和技术，充分了解患者的病情，为患者制定最合适的治疗方案提供重要的参考。
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
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病房医师
出院前一天或出院当天
诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划
出院记录
跌倒
病区护士
患者入院时
预防跌倒评估表各项内容
护理文书
压疮
病区护士
患者入院时
压疮危险因素评估表各项内容
护理文书
药物不良反应
门急诊护士、病区护士
发生时
时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱
入院记录、首次病程记录
病房护士
入院2
小时内
患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群
住院患者评估表
住院过程中的再评估
病房医师
住院过程中
（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。
病程记录
病房护士
住院过程中
心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估
护理记录
转科、转院前评估
病房医师
转科、转院前
诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通
转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录
营养评估
病房医师
住院过程中
较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿
病程记录
手术前患者评估
病房医师
手术前24小时
手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施
护理记录
输血不良反应
病区护士、病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量
护理记录、病程记录
院内感染
病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征。检验化验结果
病程记录
附件1：患者评估标准与内容一览表
评估项目
评估人
时限要求
评估内容
记录文件
门急诊入院前评估
首诊医师
入院前
整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估
门急诊病历；抢救登记本
入院后初步评估
病房医师
入院2
小时内
初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求Байду номын сангаас护理等级、注意事项
术前小结、手术风险评估表
手术前麻醉评估
麻醉医师
手术前24小时
诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通
麻醉前访视记录、麻醉同意书
术中生命体征评估
麻醉医师
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果
麻醉记录单
巡回护士
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态
麻醉护理记录单