罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌).
入院记录姓名 :@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉 :脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟, 1包 /天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。
可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。
之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。
可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。
感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。
就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。
现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。
而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。
这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。
五、既往史。
患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。
还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。
之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有做过手术，也没有药物过敏史。
六、家族史。
家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。
体温、血压、心率等生命体征都正常。
2. 肛门局部检查。
视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。
指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。
八、辅助检查。
1. 直肠指诊。
结果同上述体格检查中的指诊情况。
2. 肛门镜检查。
可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。
九、初步诊断。
混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。
1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。
痔疮小病例报告模板
痔疮小病例报告模板患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 主诉症状：
病史
- 发病时间：
- 诱因：
- 曾经是否有类似症状：
- 曾经就诊情况：
临床表现
- 主要症状：
- 疼痛程度（评分）：
- 大便情况：
- 出血情况：
- 排便时的不适感：
- 其他症状：
体格检查
- 肛门检查：
- 外观：
- 括约肌紧张度：
- 痔核：
- 直肠指诊：
- 黏膜状况：
- 痛觉反应：
- 乙状结肠会阴窝：
诊断
- 临床诊断：
- 鉴别诊断：
- 辅助检查结果：
治疗方案
- 病情分级：
- 根据病情分级的治疗方案：治疗过程
- 用药治疗：
- 饮食调理：
- 注意事项：
随访情况
- 治疗后的症状变化：
- 治疗后的体格检查结果：
- 治疗后的辅助检查结果：
结论
- 病情的变化：
- 对治疗方案的评价：
- 随访建议：
注意：这只是一个痔疮小病例报告模板，请根据实际情况进行相应修改和补充。
最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛肠科病程记录
首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。
神志清，精神欠佳，心肺无异常。
4.窥镜：复杂性肛瘘内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。
四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。
直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。
2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。
3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。
4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。
局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。
5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。
6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。
五、诊疗计划：1.Ⅱ级护理。
2.半流质饮食。
3.完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。
4.住院手术治疗。
xx/2012-4-13，14:30 术前小结简要病情：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1复杂性肛瘘2内痔手术指征：肛周一渍口溢脓3个月拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。
腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。
辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。
预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查，密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。
总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。
并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。
痔疮门诊病历模板
痔疮门诊病历模板如下：
门诊病历编号：_________
患者姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 职业：_________
就诊日期：_________
主诉：大便时肛门疼痛，出血。
现病史：患者自诉近期出现肛门疼痛，出血等症状，特别是在大便时症状加重。
无其他明显不适症状，未服用过任何药物进行治疗。
既往史：患者曾患有痔疮，但未进行治疗。
无其他慢性疾病史。
体格检查：肛门外观正常，无红肿，无增生性病变。
肛门指检未发现异常。
初步诊断：痔疮
治疗建议：
药物治疗：建议使用痔疮膏、消炎药等药物治疗。
饮食调整：多饮水，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物，避免辛辣刺激性食物。
生活习惯改善：保持大便通畅，避免长时间久坐。
随访：定期进行肛门镜检查，观察病情变化。
注意事项：
注意个人卫生，保持肛门清洁干燥。
若症状持续加重或出现其他不适症状，请及时就诊。
避免自行挤压、刮擦等操作，以免加重病情。
请遵循医生的治疗建议，按时服药，定期随访。
医生签名：_________ 日期：_________。
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深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历
姓名：性别：年龄：岁
就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科
主诉：反复肛门肿物脱出1周。
现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。
既往史：体健，否认药物过敏史。
体查：BP: 118/86 mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界正常,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。
指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。
肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。
诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）
西医诊断：混合痔
处理：1.化痔栓 1枚 bid 外用（2盒）；
2.龙珠软膏 3g bid 外用（2支）；
3.地奥司明片 2粒 bid po(2盒)；
4.中药汤剂7剂。