广东省医疗机构门(急)诊通用病历
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审结日期】2021.11.16【案件字号】(2021)粤06民终15752号【审理程序】二审【审理法官】侯进张莹禤敏婷【审理法官】侯进张莹禤敏婷【文书类型】判决书【当事人】何嘉丽;吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【当事人】何嘉丽吴炯南天安财产保险股份有限公司深圳分公司何思仁【当事人-个人】何嘉丽吴炯南何思仁【当事人-公司】天安财产保险股份有限公司深圳分公司【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所;林家俊广东宝言律师事务所;温志超广东律顺律师事务所【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所林家俊广东宝言律师事务所温志超广东律顺律师事务所【代理律师】温卉婷林家俊温志超【代理律所】广东宝言律师事务所广东律顺律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】何嘉丽【被告】吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【本院观点】本案系机动车交通事故责任纠纷。
机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
何嘉丽未能提供证据证明该部分费用与涉案事故相关，故本院对其主张不予采纳。
何嘉丽可另行向天安保险公司主张，本院对此不作处理。
【权责关键词】代理侵权新证据关联性合法性质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】经审查，本院对一审判决查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。
针对本案二审的争议焦点，本院论述如下。
关于交强险的问题。
何嘉丽上诉主张天安保险公司应向何嘉丽返还垫付的交强险费用55000元。
李金财、李太健与李开明、李太钊、李太亮等赡养费纠纷一案民事二审判决书
李金财、李太健与李开明、李太钊、李太亮等赡养费纠纷一案民事二审判决书【案由】民事婚姻家庭、继承纠纷婚姻家庭纠纷赡养纠纷赡养费纠纷【审理法院】广东省阳江市中级人民法院【审理法院】广东省阳江市中级人民法院【审结日期】2020.10.26【案件字号】（2020）粤17民终1514号【审理程序】二审【审理法官】龙飘何桂霞莫怡华【审理法官】龙飘何桂霞莫怡华【文书类型】判决书【当事人】李某1;李某2;李某3;李某4;李某5;李某6;李某7【当事人】李某1李某2李某3李某4李某5李某6李某7【当事人-个人】李某1李某2李某3李某4李某5李某6李某7【代理律师/律所】杨瑾广东言必行律师事务所;吴世全广东大众天地律师事务所;伍雪银广东大众天地律师事务所【代理律师/律所】杨瑾广东言必行律师事务所吴世全广东大众天地律师事务所伍雪银广东大众天地律师事务所【代理律师】杨瑾吴世全伍雪银【代理律所】广东言必行律师事务所广东大众天地律师事务所【法院级别】中级人民法院【本院观点】本案是赡养费纠纷，争议的焦点是一审确定李某1、李某2承担的赡养义务是否合理的问题。
【权责关键词】撤销代理新证据关联性合法性质证诉讼请求缺席判决维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明：一审查明的事实清楚，属实，本院予以确认。
【本院认为】本院认为：本案是赡养费纠纷，争议的焦点是一审确定李某1、李某2承担的赡养义务是否合理的问题。
李某3作为李某1、李某2的父亲，现在已经年老体弱多病，本案当事人虽然是农村居民，但目前其家庭承包的土地已经被征收，各人均领取了征收补偿款，故一审综合考虑本案各方当事人的实际以及当地的生活水平等因素，酌定由六名子女各人按每月500元的标准支付父亲李某3的赡养费并无不当，本院不宜变更。
至于李某3购买人血白蛋白共用去4400元的问题，因李某3在该时段确实存在住院治疗的事实，而人血白蛋白并非医保用药，现实中，对于年老体弱的病患者在住院期间为配合治疗而少量外购药品的做法符合情理，一审判决该笔费用由李某3的六名子女分担并无不妥，本院予以维持。
广东省人民医院运行病历检查表单
上级医师查房记录：入院48小时内主治医师查房，72小时内副主任医师/主任医师查房；记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见等。术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
每处1分
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
每项1分
无伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
2分
无与鉴别诊断相关的阴性症状
2分
无与诊断相关的主要检查结果
1分
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
1分
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
每处0.5分
仍需治疗的其他疾病可另起一段记录（正确书写疾病名称）。
1分
既往史3分：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（正确书写手术名称）、输献血史、药物过敏史
缺一项扣0.25分
个人史1分：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、冶游史。儿科有：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
7、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上的医护人员签名证明；
无评估每项扣4分，内容简单每项扣2分
1、术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。
2、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。
门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院
惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。
根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。
一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。
二、住院病历管理(一)基本要求1.医院应为住院患者建立住院病历。
住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。
2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。
3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。
4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
(二)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。
2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。
当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。
3.住院病历每页必须填写住院号和页码。
(三)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。
因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。
审批件随病历存档备查。
(四)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
广东省新版病案首页
医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
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广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构
门（急）诊通用病历
姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否
药物过敏史：医保号：
工作单位：职业：
通讯地址：联系电话：
监护人姓名：监护人与患者关系：
联系地址：联系电话
（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）
广东省卫生厅监制
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