广东省医院等级评审工作的方
三级医院等级评审实施方案范文
三级医院等级评审实施方案范文医院等级评审实施方案范文：医院等级评审是重要的管理工作，直接关系到医院的发展和声誉。
为了提高医院服务质量，我们制定了以下方案：一、评审目的本次评审旨在全面衡量医院的综合实力和服务水平，促进医院向更高水平发展，提高医疗质量和患者满意度。
二、评审对象评审对象为我院三级医院，涉及各科室、医务人员、设施设备等方面。
三、评审内容1. 医院管理评估医院领导班子的领导能力和管理水平，检查各项管理制度的执行情况。
2. 医疗技术检查各科室医生的专业水平和技术能力，评估医院的医疗设备和技术水平。
3. 医疗质量评估医院医疗质量管理体系的完善程度，检查医院医疗安全工作情况。
4. 患者满意度通过问卷调查和患者反馈等方式，了解患者对医院服务的满意程度。
四、评审程序1. 制定评审计划，确定评审时间和评审人员名单。
2. 收集评审所需资料，包括医院管理文件、医疗技术文件、医疗质量文书等。
3. 进行实地检查，深入了解各科室运行情况。
4. 组织专家座谈会，听取专家意见和建议。
5. 撰写评审报告，对医院进行评级和提出改进建议。
五、评审结果评审结果将按照评审标准最终确定医院的等级，同时将提出具体的改进建议和要求，医院需及时整改落实。
六、改进建议1. 加强医院管理，完善各项管理制度，提升管理水平。
2. 提高医疗技术水平，加强医生技术培训和学习交流。
3. 加强医疗质量管理，加强医疗安全工作。
4. 关注患者需求，提高服务质量，提升患者满意度。
七、总结医院等级评审是一项重要的管理工作，通过评审可以及时发现存在的问题，促进医院持续改善和发展，提高医疗质量和服务水平。
希望医院全体员工积极配合评审工作，共同努力，为医院的发展作出贡献。
如何迎接医院等级评审
分 （三）临床检验管理（20分）
评审标准
5、分析前质量保证措施 ：有患者准备、标本采集 、标本储存、标本运送的 标准操作规程。标本接收 有标准操作规程。有不合 格的标本的处理程序。医 疗机构有分析前保证措施 及实施情况。
分 值
检查方法
查操作规程,到相关科室现场检查 。查标本接受SOP文件及接受记录 。查不合格标本据收SOP文件及记 录(包括申请单、标本量、时间)。 查门诊标本采集宣传资料、侯诊室 及执行情况,向检验及护理人员了 解分析前注意事项；查检验科和各 相关科室部门的沟通、配合。 查包括生化、临检、免疫、微生物 、分子生物学等室内质控SOP文件 及质控记录。各项定量测定是否均 开展室内质控。未开展质控项目是 否有比对及记录。现场检查室内质 控记录(定量测定用L-J或多规则、 尿液±1个量级等)。查失控分析、 处理记录。查科室负责人检查记录 。查质控数据、图表、原始记录分 析、处理记录及保存年限（3年）
一、医院管理
分 （一）科室设置（10分）
评审标准
分 值
检查方法
判定结果
3、医技科室:设药剂科 、检验科、输血科、病 理科、医学影像科、理 疗（可与康复科合设） 、手术室、消毒供应室 、内窥镜室、营养科、 超声、心功能、肺功能 、电生理等。
2
查资料，现场检查。
每缺一科扣1分。
一、医院管理
分 （二）人力资源（20分）
分 （六）信息管理（20分）
评审标准
分 值
检查方法
判定结果
检查医院信息化建设规划,年 无规划或计划扣0.5分；无 度计划和预算；建立专职管理 预算扣0.5分；无专职管理 1、有医院信息化组织机构、 机构和岗位职责扣0.5分； 机构(信息中心等)和岗位职责， 建设规划、经费保障、规 2 该机构不能挂靠其他部门内； 机构挂靠其他部门内扣0.5 章制度及操作规程。 制定医院网络和计算机使用管 分；无规章制度和操作规 理制度和操作规程 。 程扣0.5。 2、根据卫生部《医院信息 医院未建信息网络扣2分， 系统基本功能规范》的规 根据卫生部《医院信息系统基 未建立医院网站扣1分，网 定，满足医院管理和临床 本功能规范》的规定进行检查。 络建设不完善的根据情况 工作需要。信息系统能及 2 了解信息网络是否健全，是否 适当扣分。不能满足管理 时、准确、收集、整理、 满足医院管理、临床、护理、 临床、护理、医技等部门 分析和反馈有关医院管理 医技等部门的需求。 和临床信息。要有内容丰 需要扣2分。 富的医院网站。
广东省医院等级评审标准和评价细则综述
1分
0分
质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
(5)要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。
查护理部的资料。61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
查医院护士配备规范满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。
不符合要求酌情扣分。
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(3)临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制／管床责任制／小组责任制，原则上每个护士每班经管病人(床)数不超过l5人。落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和技术方案。
未有计划和技术方案或有计划技术方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理经管，积极探索护理经管体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
二级医院评审标准与评价细则
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
6、建立病案并落实病案管理制度。
3
、查阅有关资料及管理制度落实情况。有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。
有一项达不到要求扣1分。
7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。
6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。
7.每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。
8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
4
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：1
3
2、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
4
3、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。护理人员比例每低1个百分点扣0·2分。
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行)
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行) 文章属性•【制定机关】广东省卫生厅•【公布日期】2010.03.15•【字号】粤卫[2010]35号•【施行日期】2010.03.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则（试行）（2010年3月15日粤卫〔2010〕35号）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。
第二条本省辖区内的各类医院（含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等）按本细则申请评审。
未制定标准的专科医院不纳入评审范围。
第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。
第四条医院评审有效期五年，实行不定期考核管理。
医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。
第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。
第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。
第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。
三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。
企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。
第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。
第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审委员会、建立专家库。
医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审委员会办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。
医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。
等级医院评审创三甲方案
为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行,根据《广东省等级评审标准与评价细则(三级医院)》，结合我院实际,制定本实施方案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理,逐步健全医院管理体制,强化内涵建设,规范完善医院运行机制，推进医院走上健康可持续发展道路。
二、创建目标按照评审标准，严格依法准入,加强规范落实、坚持日常监管,重视动态考核和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我院科学发展。
三、创建口号齐心协力创“三甲”,同舟共济铸辉煌。
四、组织架构为保证创建“三甲”医院工作的顺利开展，特成立惠州市第一人民医院创建三级甲等医院院、科两级组织架构。
１、创建三级甲等医院领导小组:组长:祝晓芬副组长：郭照华、方永平、黄林辉、李慧诚成员：各职能部办主任、临床科室负责人2、创建三级甲等医院办公室设在医务部,由方永平副院长兼任办公室主任,陈志辉主任兼任办公室副主任。
办公室全面组织方案的实施,督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相关的创建材料。
３、各职能科室、各临床科室参照院级小组成立相对应的工作小组，制订科室创建方案，并于20１1年7月底前上报创建三级甲等医院办公室。
五、实施步骤（一）部署安排，宣传发动医院高度重视创“三甲”工作，将创建工作纳入重要议事日程和综合目标管理。
1、20１1年5月成立领导小组，全面策划和协调创建工作。
制订工作方案,明确分工,落实责任制,并加大考核奖惩力度。
２、2０1１年６月召开动员大会和外出参观学习,宣传创建工作的重大意义，发动全体员工的积极参与，在院内营造“统一思想、统一认识、统一行动”的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。
（二) 对照标准,积极创建20１１年７月开始，按照《广东省医院评审标准与评价细则》制定任务分解表，各科室对照任务分解表,进行逐步规范、完善。
广东省三级综合医院评审标准与评价细则
广东省三级综合医院评审标准与评价细则1. 引言广东省三级综合医院评审标准与评价细则旨在提供一套科学、全面的评审标准和评价细则，以评估广东省所属三级综合医院的综合实力和服务质量，为医疗机构提供改进与发展的参考依据。
2. 评审标准为确保评审的科学性和公正性，广东省三级综合医院评审标准综合考虑了医院的医疗技术水平、设备设施、人才队伍、管理水平等因素，并设定了相应的指标和评分体系。
2.1 医疗技术水平医疗技术水平是评价三级综合医院的核心指标之一。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的医疗技术水平：•手术技术水平：评估医院的手术数量、手术成功率、手术并发症发生率等指标；•专业学科设置：评估医院是否完善的专业学科设置，以及专业学科的发展与带头人；•医疗新技术应用：考核医院是否积极引进和应用新技术、新疗法，以提高医疗水平。
2.2 设备设施医院的设备设施是保障医疗服务质量的重要保证。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的设备设施情况：•医学影像设备：评估医院的核磁共振、CT、X光等医学影像设备的种类、数量和质量；•检验设备：评估医院的实验室检验设备的种类、数量和质量；•医疗设备更新换代：评估医院是否及时更新和升级医疗设备，以确保医疗技术的先进性。
2.3 人才队伍医院的人才队伍对于提供高品质的医疗服务至关重要。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的人才队伍情况：•医生数量：评估医院的临床医生数量，以及医生的专业背景和资质；•护士数量：评估医院的护士数量，以及护士的专业背景和资质；•科研人员数量：评估医院的科研人员数量和科研成果；•继续教育：评估医院是否鼓励和支持医务人员的继续教育和学术研究。
2.4 管理水平医院的管理水平直接关系到医疗服务的效率和质量。
评审标准主要从以下几个方面考察医院的管理水平：•治理结构：评估医院的治理结构是否合理，是否具备科学、透明、规范的管理机制；•质量控制：评估医院是否建立了完善的质量管理体系，包括医疗质量管理和服务质量管理；•信息化建设：评估医院的信息化建设水平，包括电子病历、医院信息系统等的应用情况。
医院迎接医院等级评审工作方案
医院迎接医院等级评审工作方案大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。
为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改进医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利经过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标1、经过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。
坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已经过“二甲”评审的基础上，经过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。
2、力争 2月（复审时间暂定 2月中下旬）以优异成绩一次性经过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
三、组织机构1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。
2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其它院长办公会人员任成员。
组长：黄裕坚副组长：黄晓斌成员：陈诗权叶聪黄裕平黄伟胜张志明廖安庆张迁华邓广宁职责：全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。
3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
——《广东省病历书写与管理规范》
Байду номын сангаас
写好病历
• 法律文件 • 科研资料 • 临床思维 • 技术水平 • 必查内容
杜绝丙级病历
丙级病历
• 主要诊断漏诊 • 缺麻醉记录单 • 缺手术记录 • 缺主要项目造成病历不完整 • ＜80分 • 单项缺陷有两项为乙级
乙级病历
• 入院记录缺本院注册医师签名 • 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 • 缺必要的专科或重点检查 • 遗漏诊断达到3个或以上 • 抢救病历无抢救记录 • 无转出、转入记录 • 缺有创诊疗操作记录 • 缺死亡讨论记录 • 有阳性结果，无相应处理和记录，以致影响诊断与治疗 • 择期手术缺术前小结 • 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 • 缺手术安全核查记录 • 缺与主要诊断相关的辅助检查报告 • 缺住院（死亡）记录 • 病历缺页
• 强调：以评促建，以评促改 • 医院的公益性回归：政府的作用不可缺少 • 强调医院的内涵建设：规范管理
新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进 行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优 化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、 区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发 达，医疗需求不断增长的县(区) 或特大的乡镇评审新的三
广东省医院等级评审工作 的方式与方法
中山大学附属第六医院 汪中扬
2011-6-27
为何查
• 根据卫生部《关于实施医院分级管理的通知》 • 1990年广东开始医院等级评审试点工作 • 1992年全省铺开 • 1998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。 • 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作
2. 检查与手术描述不符
IVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂
3. 体检与过去史不符
7年前有甲状腺手术史，体检颈部正常
4. 病情记录前后相差过大
入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质”
5. 医护处理有矛盾
下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼
（五）缺乏分析
几项检查有矛盾
要求
• 熟习《广东省病历书写与管理规范》
1. 加强住院医生，研究生、进修生的病历书写培训 2. 加强三基三眼培训和考核 3. 上级医生要重视 4. 落实病历质控制度
谢谢！
1. 缺委托书：乳腺癌根治术，只有丈夫签名 2. 无监护人签名 3. 谈话医生无签名或谈话医生非主管（有资质）医生 4. 手术或麻醉知情同意书，只有需手术疾病的诊断， 无心肺肝肾功
能诊断（增加手术风险或影响预后的情况） 5. 固定表格的手术知情同意书为针对病人情况打“√”：脂肪、羊
水栓塞
十三、 会诊制度
（二）临床思维狭窄或单一
➢ 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症” ➢ 入院查血钾低（2.7），主管医生只认为是病人进食少造成
（三）有创诊疗指征过宽或不当
➢ 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠
（四）自相矛盾
1. 主诉与现病史、体检不符
主 诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史 没有黄疸的有关记录 体 检 皮肤巩膜无黄染
如：直肠癌根治术未确定何种术式，保肛？不保肛？开放？腔镜？
十五、检查结果
1. 漏缺检查结果：粪便检查、尿液分析、X胸片、心电图等
有医嘱，无结果：丢失检验单或未有结果已出院（梅毒、肿瘤） 有医嘱，未执行，无说明 无医嘱，无结果：泌尿系感染无细菌培养 无医嘱，有结果
有必要的检查，应该及时查看；不需要看的检查，就不要检查
➢ 管理组 ➢ 财务组 ➢ 临床组 ➢ 院感组 ➢ 护理组 ➢ 检验组 ➢ 影像组 ➢ 病理组 ➢ 药学组 ➢ 科教组 ➢ 信息组
• 听汇报 • 现场考察 • 考核 • 查阅资料
方法
✓ 听交班 ✓ 跟查房 ✓ 查资料 ✓ 查设施 ✓ 阅病历 ✓ 考三基
• 重在过程 • 上下齐心 • 全员动员 • 营造气氛 • 展现亮点
1. 会诊目的不明确 2. 有会诊指征无会诊 3. 有会诊医嘱，无会诊记录 4. 会诊答复无复习病史，察看病人的相关记录，无会诊诊断等 5. 会诊意见病程无记录，无处理也无不采纳理由
十四、术前小结与术前讨论
1. 诊断及依据 2. 手术指征及手术禁忌证 3. 术前准备情况 4. 缺术前讨论 5. 手术方案及选择依据、术中注意事项、预案等。
（六）不严密，不严谨
1. 胆囊结石手术，只有B超有结石，CT、术后记录、手术记录、病 理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属”。
2. 直肠癌术后1年，发现结肠息肉10天入院，入院当天门诊肠镜记 录息肉2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚， 另一枚去向不明。
3. 直肠癌并肝转移行Dixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录
排尿困难，尿道外口无检查记录
5. 用词不当：隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如”
六、辅助检查
1. 缺辅助检查：“暂缺”，但现病史有记录外院做了CT、 本院做
了B超等字眼
2. 缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、
编号和具体内容
七、诊断
1. 名称不规范： 英文简写“Ca”、“胆石症”等 2. 左右不分、上下不分：“输尿管结石” 3. 主次不分 4. 并发症在前，病因在后：阻塞性黄疸 胆总管结石 5. 诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级 6. 漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断 7. 错误诊断：
• 努力才能成功
在医院等级评审中外科 病历检查的常见问题
汪中扬
一、书写问题
电子病历的“粘贴现象” 手写病历的“天师现象”
二、患者一般情况
➢ 儿童患者缺监护人名字 ➢ 2岁患儿病史提供者填写：患者本人 ➢ 儿童患者缺生长发育史 ➢ 妇女患者缺月经生育史
三、主诉
1. 不使用医学术语
“右上腹痛2个月，伴身目黄染1周”
八、鉴别诊断
1. “诊断明确，无需鉴别 ” 2. 无针对性 3. 过于简单 4. 对诊断不明的疾病
九、诊疗计划
1. “完善各项检查后择期手术治疗” 2. 过于简单，无针对性
十、病程记录
（一）不能反映病情演变过程或真实情况
左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停”（出院诊断： 急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是 否误吸？
2. 重要的影响生命、病情和诊治方案的结果，不注意、不分析、无处 理或处理不当。
水电解质紊乱；肿瘤病理结果、淋巴结数目
十六、抗菌药物使用
1. 一类手术使用抗菌药物约70~100% 2. 高用、多用、长用，无因更换
十七、出院医嘱
1. 定期复查 2. 带药出院
病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（七）重器械，轻体检
结直肠癌有肠镜、有CT，无指检
（八）缺重要检查
糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L，三 天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等
（九）治疗不规范
直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术
（十） 记录或处理不及时
1. 19/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/4病程记录才有相 应记录。
级医院,真正建立起覆盖城乡的三级医院服务网络.
查什么
1. 重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医 疗制度落实
2. 人才队伍、医疗质量、学科建设 3. 医院的区域地位
如何查
• 《广东省医院等级评审标准与评价细则》是标准 • 卫生厅医政处主管并组织 • 专家组成
8大方面11小组
• 医院管理 • 临床质量 • 护理质量 • 医院感染管理 • 医技科室 • 药学 • 科教 • 信息
2. 用字过多 3. 以“××…手术（检查）”代替症状或体征
四、现病史
1. 过简：“高度概括”：数行字写完10年现病史 2. 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息
股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录
3. 缺伴随症状 4. 缺鉴别资料 5. 重仪器，轻病史
五、专科检查
1. 缺专科检查：常见于内科病历 2. 专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位； 3. 缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检 4. 缺重要的阴性体征：腹痛查因-不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；
2. 右手掌挤压伤疼痛18天，26/12入院，诊断右前臂热压伤，右手挤 压伤，29/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/1腕关节正 侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。
十一、 三级医师查房制度
➢ 上级医生不修改病历 ➢ 上级医生指示未执行
➢ 上级医生的技术水平（不如实、不理解）
十二、 知情同意制度
• 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整 体功能，促进了医院的建设和发展
• 不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶
中断了12年
• 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 • 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规
范医疗行为 • 医疗卫生改革的抓手
新一轮医院等级评审的特点