宫腔粘连指南
宫腔粘连
临床表现
临床上主要表现为月经过少或闭经、周期性 下腹痛、不孕或习惯性流产及胎盘粘连。
（中国内镜学杂志，2008，14 ( 11) : 113）
概述
IUA的发病率尚不明确。可能与病人及部分医 生对ＩＵＡ缺乏认知， 部分宫腔粘连也可以完 全不表现临床症状， 不引起病人重视； 确诊 IUA需要特殊手段； 非婚人流术后难于随访； 存在地域及民族的差异性等方面因素有关。
MARCH分类
轻 <1/4 粘连菲薄或纤细 输卵管开口及 宫腔上端病变轻或清晰可见 中 1/4-3/4 仅粘连形成,无宫壁粘连,开口 和宫Байду номын сангаас上部闭锁 重 >3/4 宫壁粘连或粘连带肥厚 开口及宫 腔上端闭锁
ESGE分类
I 纤维样粘连带 宫角及开口正常 II 宫腔前后壁致密,纤维素样粘连 III 纤维样粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁 IV纤维样粘连致部分宫腔及二侧宫角闭锁 Va 粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄 Vb粘连带瘢痕化致宫腔消失
病因与发病机制
3.女性继发生殖器结核是引起IUA显著高发因 素。其所导致的IUA往往是严重性粘连，整 个宫腔闭锁，内膜破坏，临床表现为闭经， 预后较差。 4.子宫先天畸形。 5.遗传因素。 目前IUA形成的发病机制尚存争议。
宫腔粘连的诊断
IUA 的诊断包括临床表现和辅助检查， 如 B 超和 HSG，诊断的金标准为宫腔镜检查直 视下对粘连的诊断和分类。
病因与发病机制
任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致 IUA。常见原因如下： 1.IUA主要与宫腔操作有关。妊娠是IUA最重要的诱 发因素，人工流产时不规范的宫腔手术操作是其 引起ＩＵＡ的主要原因。 2.宫内感染是否导致IUA仍存在很多争议，没有研究 证明感染与IUA存在直接关系，但其可促使IUA 进一步发展已基本得到学者的共识。
《宫腔粘连的防治》课件
04
宫腔粘连的治疗方法
宫腔粘连的治疗手段
药物治疗
通过口服或注射药物，缓解宫腔粘连 引起的疼痛和不适，促进子宫内膜修 复。
手术治疗
对于严重的宫腔粘连，可能需要手术 治疗，包括宫腔镜手术和开腹手术等 。
物理治疗
如微波、超声等物理治疗方法，可以 促进子宫内膜的血液循环，缓解粘连 。
宫腔粘连的预防
针对不同原因引起的宫腔粘连，采取 相应的预防措施，如控制炎症、减少 宫腔操作等。
宫腔镜检查
宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的 金标准，可以直接观察到宫腔
内的情况。
子宫输卵管造影
通过子宫输卵管造影可以了解 输卵管通畅情况，间接判断宫
腔粘连的程度。
组织病理学检查
对于可疑的病变组织，需要进 行组织病理学检查以明确诊断
。
宫腔粘连的诊断标准
01
02
03
轻度粘连
粘连范围小于宫腔面积的 1/3，输卵管开口正常或 部分闭锁。
避免不必要的宫腔操作
如刮宫、人流等，尽量减少对子宫内膜的损 伤。
科学避孕
选择合适的避孕方法，避免频繁使用紧急避 孕药或进行不成功的试管婴儿程序。
预防宫腔粘连的注意事项
提高自我保护意识
了解宫腔粘连的危害，增强预 防意识，积极采取措施。
定期进行妇科检查
及时发现并治疗可能导致宫腔 粘连的疾病，如子宫内膜炎、 宫颈炎等。
中度粘连
粘连范围占宫腔面积的 1/3-2/3，输卵管开口闭 锁，但通过锐器可分离。
重度粘连
粘连范围大于宫腔面积的 2/3，输卵管开口闭锁且 无法分离。
03
宫腔粘连的预防措施
预防宫腔粘连的方法
保持生殖系统卫生
定期清洗外阴，避免不洁性行为，减少感染 和炎症的风险。
宫腔粘连指南
宫腔粘连指南(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--宫腔粘连临床诊疗中国专家共识宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。
继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了29 例流产产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为 Asherman 综合征。
目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。
文献报道,多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
目前,针对重度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 %[2]，妊娠成功率仅 %~%[3-4]。
由于国内对 IUA 研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。
随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。
本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自 1 个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自 1 个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自 1 个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。
宫腔粘连介绍PPT培训课件
优化治疗策略
针对不同类型和程度的宫腔粘 连，需要制定个性化的治疗方 案。同时，关注治疗后的生育 功能恢复和生活质量改善，提 高患者的综合获益。
开展多学科协作研究
宫腔粘连涉及妇科、生殖医学 、遗传学等多个学科领域，未 来需要加强多学科之间的协作 研究，共同推动宫腔粘连诊疗 水平的提高。
家庭支持
鼓励患者与家人保持良好沟通，共同 制定生育计划和应对策略，减轻患者 的心理压力。
社会资源
利用医院、社区等提供的生育指导和 心理支持服务，获取更多的信息和帮 助。
互助组织
加入宫腔粘连患者的互助组织或在线 社群，与其他患者交流经验，互相支 持和鼓励。
公益机构
寻求公益机构的帮助和支持，如提供 经济援助、心理咨询服务等。
增强免疫力
合理饮食、充足睡眠、适当运 动等有助于提高身体免疫力，
预防感染和炎症的发生。
05
宫腔粘连的并发症与处理
常见并发症类型及表现
周期性腹痛
宫腔粘连可能导致经血排出不畅，引发周期性腹 痛。
月经异常
表现为月经量减少、闭经等月经不规律现象。
不孕或习惯性流产
宫腔粘连影响胚胎着床，容易导致不孕或习惯性 流产。
发病机制
宫腔粘连的发病机制复杂，主要包括子宫内膜损伤、感染、遗传因素和免疫因 素等。其中，子宫内膜损伤是宫腔粘连的主要原因，如人工流产、刮宫等手术 操作可能导致子宫内膜基底层受损，进而引发宫腔粘连。
流行病学特点
发病率
宫腔粘连的发病率因地区和人群 而异，但总体呈上升趋势。随着 人工流产等宫腔操作的增多，宫
2020年宫腔粘连及临床诊疗指南
2020年宫腔粘连及临床诊疗指南1. 什么是宫腔粘连？宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，它是由于宫腔内膜损伤后引起的疤痕组织形成，导致子宫腔和子宫颈管的粘连和狭窄。
在日常生活中，一些女性在做人流、宫腔手术或产后手术后都有可能产生宫腔粘连。
宫腔粘连会导致月经不调、不孕症、习惯性流产等问题，给患者带来了身心上的不适和困扰。
2. 宫腔粘连的症状宫腔粘连的一些常见症状包括月经不调、月经量少甚至闭经、腹痛、不孕等问题。
这些症状严重影响了患者的生活质量，甚至有些患者因此导致了心理问题。
及时诊断和治疗宫腔粘连是非常重要的。
3. 宫腔粘连的诊断方法对于宫腔粘连的诊断主要通过宫腔镜、B超、子宫内膜厚度测量、三维超声等检查手段。
宫腔镜是一个常用的手术检查手段，它可以直接观察子宫腔的情况，确定宫腔粘连的程度以及位置，为接下来的治疗提供了重要的依据。
4. 宫腔粘连的治疗方法宫腔粘连的治疗方法包括宫腔粘连松解术、宫腔粘连术后的内膜再生等手术治疗方法。
对于一些轻度的宫腔粘连，我们可以采用保守治疗，比如口服避孕药、环境激素等药物治疗。
但对于一些严重的宫腔粘连，手术治疗是必不可少的。
5. 2020年宫腔粘连的临床诊疗指南2020年，针对宫腔粘连的临床诊疗指南做出了一些新的规定和建议。
在诊断方面，建议可以结合宫腔镜、B超、三维超声等方法进行综合评估。
在治疗方面，更加推崇微创手术治疗，比如宫腔镜下的宫腔粘连松解术，以降低手术的创伤和并发症的发生。
6. 我的观点和理解作为一名妇科医生，我个人认为针对宫腔粘连的诊断和治疗更加注重个性化和精准化。
每位患者的情况都不尽相同，需要根据患者的芳龄、病史、症状等因素来制定个性化的治疗方案。
在治疗过程中也需要更加注重患者的心理健康，关注患者的心理需求，让患者在治疗过程中感受到更多的关怀和支持。
总结回顾宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，但它给患者带来了很大的困扰。
2020年的临床诊疗指南为我们在诊断和治疗宫腔粘连时提供了更多的参考和指导。
宫腔粘连判断标准
宫腔粘连判断标准
宫腔粘连的判断标准主要包括以下几个方面：
1. 临床症状：如果患者存在宫腔手术史（如人工流产手术、刮宫术等），出现月经异常（如月经量减少、闭经等）、周期性腹痛等临床症状，应考虑宫腔粘连可能。
2. 超声检查结果：宫腔粘连患者可以进行超声检查，常用检查包括腹部超声和阴道超声等。
超声检查操作较为简单、无创伤、可多次重复实施。
阴道超声诊断宫腔粘连准确率一般较高，但因不能显示宫腔整体形态，容易漏诊，尤其对于轻度宫腔粘连的检出率较低。
3. 宫腔镜检查结果：宫腔镜检查适用于超声检查和（或）子宫输卵管造影检查，提示宫腔或盆腔异常者。
通过此项检查，可以在直视下观察宫腔粘连情况，有助于了解宫腔粘连的部位、范围、程度等，还可以观察子宫内膜的情况。
此外，宫腔粘连的评定标准如下：
1. 重度宫腔粘连：患者的宫腔呈现出粘合增厚情况的同时宫腔的上部和输卵管的开口处完全闭合，整体的粘连区域高过75%。
2. 中度宫腔粘连：患者的宫腔在出现粘合状况的同时宫腔的上部和输卵管的开口处并没有完全闭合，整体发生粘连的区域高于25%，但低于75%。
3. 轻度宫腔粘连：患者的宫腔内发生粘连的情况只是薄膜发生粘连，宫腔的上部和输卵管的开口处不存在闭合或者只有少部分的积累，并且整体发生粘连的区域低于25%。
4. 无宫腔粘连：术后患者的宫腔恢复良好，无不良症状。
总之，判断宫腔粘连需要根据临床症状、超声检查结果、宫腔镜检查结果等多方面进行综合评估。
同时，需要注意轻度宫腔粘连的检出率较低，需要结合其他检查结果进行综合判断。
宫腔粘连分离术的流程
宫腔粘连分离术的流程宫腔粘连分离术是一种常见的妇科手术，用于治疗宫腔粘连症。
宫腔粘连是指宫腔内膜和肌层之间发生的黏连，常见于子宫内膜异位症、子宫内膜炎等疾病。
宫腔粘连不仅会导致月经不调、不孕不育，还可能引起疼痛、月经量过多等症状。
因此，宫腔粘连分离术对于患有宫腔粘连的患者来说，具有重要的临床意义。
宫腔粘连分离术的流程如下：1. 术前准备。
在进行宫腔粘连分离术之前，需要对患者进行全面的术前评估，包括详细的病史询问、体格检查、妇科彩超等检查。
同时，还需要进行相关的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。
术前准备的目的是为了评估患者手术的适应性，减少手术风险。
2. 麻醉。
在手术开始前，需要对患者进行全身麻醉或局部麻醉。
麻醉的选择应根据患者的年龄、身体状况、手术部位等因素进行综合考虑，确保手术过程中患者的安全和舒适。
3. 分离黏连组织。
手术切口通常选在腹部下段，通过腹腔镜或开腹方式进入盆腔。
在确认手术部位后，医生会逐步分离宫腔内的黏连组织，将粘连的子宫内膜和肌层分离开来，恢复宫腔的正常解剖结构。
4. 清除炎症灶。
在分离黏连组织的同时，还需要清除宫腔内的炎症灶，如异位子宫内膜、炎症组织等。
清除炎症灶可以减少术后复发的风险，提高手术治疗的效果。
5. 修复宫腔形态。
在清除炎症灶后，需要对宫腔进行形态的修复。
这包括修复宫腔的形态结构，恢复宫腔内膜和肌层之间的正常解剖关系。
修复宫腔形态是手术的关键步骤，直接影响术后的疗效和患者的生育能力。
6. 术后处理。
手术结束后，患者需要进行密切观察和护理。
医护人员会对患者进行定期的术后复查，评估患者的恢复情况。
同时，还需要对患者进行相关的药物治疗和康复指导，帮助患者尽快康复。
宫腔粘连分离术是一种常见的妇科手术，对于治疗宫腔粘连症具有重要的临床意义。
通过上述流程的详细介绍，相信对于宫腔粘连分离术的流程有了更加全面的了解。
在实际手术中，医生会根据患者的具体情况进行个性化的治疗方案，以确保手术的安全和有效性。
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识(最全版)
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（最全版）宫腔粘连（intrauterineadhesions,IUAS）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。
我国IUAs的发病率居世界之首,耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》，段教授讲到：为了统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
中重度IUAs手术建议在三级以上医院施术；由经验丰富医师施术；强调初次TCRA手术的重要性（推荐等级C）O在宫腔粘连手术中，应该尽可能减少重复手术，重视手术操作的规范性，并做好后续管理。
TCRA术后应常规宫腔镜二次探查，可增加随访次数，观察妊娠结局和并发症。
妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
在我国，宫腔粘连（IUAS）已经成为我国特色疾病，其病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重破坏生育功能，引起不孕、流产、胎停育及死胎等，严重危害生理健康，出现月经量减少、闭经、痛经。
从全世界范围来看，我国IUAs的发病率最高，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
IUAs专家共识背景：IUAs诊断系统很多：1、1978年March评分法；2、1988年AFS评分标准;3、1995年ESGE评分标准；4、2000年NasrAL宫腔镜评分。
由于诊断标准不统一，造成很难把数据集中起来，手术治疗操作不规范，忽视对子宫内膜保护，忽略对卵管功能评估，不重视术中检测，缺乏再粘连预防方法。
临床尝试多种措施预防在粘连，包括机械屏障隔离创面、人工周期，但缺乏促进内膜再生修复的有效措施。
为了统一诊断标准，规范手术操作，强调再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
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宫腔粘连临床诊疗中国专家共识宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。
继1894年首次发表IUA的文献报道之后，1948年,Asherman详细描述了29例流产产后刮宫所致IUA病例，并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea) ” ,又称为Asherman综合征。
目前,IUA在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。
文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%〜30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
目前，针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法；宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA) 后再粘连率高达%[2]，妊娠成功率仅%~%[3-4]。
由于国内对IUA研究的资料有限，缺乏大样本量随机对照试验的研究证据，本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL) 发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践，参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7] 制定的循证医学证据等级，对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。
随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。
本共识中标出的证据等级及推荐等级如下：(1) 证据等级：I：证据至少来自1个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自1个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自1个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究，并且是1个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自1个设计良好的非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。
(2) 推荐等级：A:有良好和连贯的科学证据支持；B:有限的或不连贯的证据支持；C:主要根据专家共识。
、IUA的发病机制及相关因素问题1:IUA的病因机制？【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。
IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕。
目前，有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。
1. 纤维细胞增生活跃学说：任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成[8]。
2. 神经反射学说：认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。
3. 3.其他与发病相关的因素包括：(1)ER表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常；(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；(4)信号通路调节异常;(5 )其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对IUA人群的预警及个体化治疗，避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。
4.4. 二、IUA的诊断5. 问题2：IUA 的诊断方法？6. 【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA的准确方法，有条件应作为首选方法(推荐等级A) o (2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查，可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B) o⑶超声及MRI检查的益处尚不明显(推荐等级B) o7. 1.宫腔镜检查：能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据。
8. 2.子宫输卵管造影：可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值仅约50%[10]。
由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，因此,对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达%[11] o9. 3.经阴道超声检查：简单、无创伤、可多次重复实施。
与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。
与之相比，经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。
有研究认为，三维超声诊断IUA的敏感度可达100%[13]10. 4. 宫腔声学造影: 较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比, 其诊断IUA 的敏感度为%, 特异度为%,阳性预测值为%[10] 。
该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
11. 5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在T2 加权像上表现为低信号。
但由于其价格昂贵,应用于IUA诊断的报道甚少，尚不能评价其应用价值(证据等级lib或lie)。
问题3: 如何对IUA 进行分类?【专家观点或推荐】(1) 重度IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性(推荐等级B) 。
(2) (2) 由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。
目前尚无任何1 种分级评分标准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。
表1 中国官舲粘连诊新分级评分标携评估项hi珂H标樣描述分）牯理世冋< 1/3i1/3 ~ 2/32> 2/34膜性12肌性4输卵TV开口状态单侧开ri不可他1XX侧开口不可忆2桶状A鰹.取幅A/fj 火4尸R内膜用度（堵航1晚期）mm14 ~ 6 nitift2W3 mm4（3）参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE提出的评分量表,结合IUA治疗效果及影响因素，同时,纳入月经状态经址W1/2平时最1点滴状2闭经4麻往妊娠史自然流产1次1复发性流产2不孕4既往刮宫史人工流产1早孕期清宫2中晚孕期清宮4注:轻度:总分U-K分;中度：总分4用为祖［度:总分142K分与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国IUA分级评分标准（推荐等级C）,见表1三、IUA的治疗四、问题4:IUA 的治疗选择？五、【专家观点或推荐】（1）无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗（推荐等级C）。
（2）虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级C）。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级C） o （3）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段（推求的IUA患者不需要手术治疗（推荐等级C）o六、IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛等）,预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复, 恢复生育能力（证据等级III）。
问题5:TCRA 的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA 是治疗IUA 的标准术式，不主张盲视下实施分离操作（推荐等级C）。
传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA 的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成” 等。
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性（证据等级山）。
TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果。
问题6:TCRA 能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级C）。
1. 机械分离法: 是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。
优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。
但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创[14] 面止血。
此法不适用于中、重度IUA手术（证据等级III）。
2. 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。
通过能量介入的作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA 治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。
当然，能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此，重度IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险[15-16]（证据等级IIb 或IIc）。
目前尚无研究提示TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。
理论上讲，双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小（证据等级IIc）。
问题7: 提高IUA 手术安全性的措施?1. 避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样, 没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。
但是,联合超声和（或）腹腔镜手术时能显着降低子宫穿孔的发生率（推荐等级B）。
重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织, 造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。
因此，[18] 术中应酌情选择 B 超或腹腔镜联合监护手术（证据等级III）。
选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。
但是, 一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否, 不能及时处理穿孔。
并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19] 。