宫腔镜下宫腔粘连分离
试析宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术后放置与不放置球囊预防复粘疗效
试析宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术后放置与不放置球囊预防复粘疗效摘要：目的：为接受宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术的患者实施放置与不放置球囊对预防其出现复粘的效果进行分析。
方法：本文的研究样本均选取于2016年4月～2017年4月在我院接受宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术治疗的患者，共100例，根据入院时间将样本平均分为比较组1和比较组2，比较组2术后不放置球囊，比较组1术后放置球囊，比较两组患者的临床疗效。
结果：比较组1患者的治疗总有效率（92.00%）明显高于比较组2（84.00%）（X2=9.5238，P=0.0020）；比较组1患者并发症的总发生率（8.00%）明显低于比较组2（18.00%）（X2=13.7363，P=0.0002）。
结论：为接受宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术的患者实施术后放置球囊，对预防复粘效果显著，可以减少患者出现并发症的概率，有效降低复发率，提升临床疗效，具有临床推广价值。
关键词：宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术；放置球囊；不放置球囊；预防复粘；效果患者在接受宫腔镜手术之后由于创口感染或者其他外部因素的影响，非常容易产生再次宫腔粘连，从而引发患者的子宫内膜出现纤维化，并与子宫肌壁层出现粘连，临床表现：月经量逐渐减少、痛经、闭经以及妊娠结果差等，严重者会出现不孕的情况。
为患者实施宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术是目前临床中对于该病症的标准治疗方式，但是患者在手术之后仍存在较高的复发率，严重影响了患者的生育状态和身体健康情况[1]。
本文针对为接受宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术的患者实施放置与不放置球囊对预防其出现复粘的效果进行研究，具体如下： 1资料与方法 1.1一般资料本文的研究样本均选取于2016年4月～2017年4月在我院接受宫腔镜Ⅱ度宫腔粘连分离术治疗的患者，共100例。
在患者及患者家属知情的情况下，根据入院时间将其分为比较组1和比较组2，每组50例。
比较组1年龄24到35岁之间，平均年龄（29.56±3.01）岁；比较组2年龄22到34岁之间，平均年龄（28.09±3.22）岁。
影响宫腔镜下宫腔粘连分离术为主综合治疗疗效相关因素分析
ａ ｄ ｈ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ Ｘ Ｕ Ｆ ａ ｎ ｇ １ ． Ｓ ＨＥ ＮＸ ｉ ａ ｏ ｌ ｕ １ ． Ｚ Ｈ Ｅ ＮＧ Ｙ ｕ ａ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ １ ． Ｚ Ｈ Ａ０ Ｊ ｕ ｎ ｚ ｈ ａ ｏ ２ １ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｏｂ ｓ ｔ ｅ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ａ ｎ ｄ Ｇ ｙ ｎ ｅ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｗ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｔ ｈ ｉ ｒ ｄ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｆ ｏ Ｗ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， ｔ ｈ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｏ Ｗ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ ， Ｗ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ ． ３ ２ ５ ０ ０ ０ ； ２ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ Ｏ ｂ ｓ ｔ ｅ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ａ ｎ ｄ Ｇ ｙ ｎ ｅ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｏ Ｗｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
治愈组的 １ ４ ． ５ ％（ ９ ／ ６ ２ ）和 有 效 组 的 ３ Ｏ ． ８ ％（ ８ ／ ２ ６ ） 。② 术 中情 况 比 较 ：三 组 粘 连 范 围、 粘连 性质 存 在 显著
相关 （ Ｐ＜组 高于 治愈组及有效组 （ Ｐ＜０ ． ０ １ ） 。单侧 宫角封 闭及子
年 ７月至 ２ ０ １ ２ 年 ３月在温州医学院温州市第三 临床 学院收治的 ｉ １ ２ 例 因不孕就诊的宫腔 镜下分 离术为主综
合 治 疗 的 宫 腔 粘 连 患 者 的 临床 资料 ， 根 据 术后 第 ３ 周期 雌 孕 激 素 序 贯 治 疗撤 退 出血 后 宫腔 镜 二 次探 查结 果 分 为三 组 。 治 愈 组 （ ｎ ＝ ６ ２ ） ： 月经 恢 复 ， 由 无到 有 ， 由 少到 多 ， 宫腔 形 态 正 常 ， 宫腔 镜 下 见双 侧 宫 角 与输
手术讲解模板：宫腔粘连分离术
手生活。
手术资料：宫腔粘连分离术
术前准备： 3.认真了解月经周期。
手术资料：宫腔粘连分离术
术前准备： 4.带环者术前应透视或行B超检查。
手术资料：宫腔粘连分离术
术前准备： 5.建立输液通道，随时准备输血。
手术资料：宫腔粘连分离术
术前准备： 6.伴有炎症又需手术者，于术前开始使用 抗生素，直至术后3～5d。
术后处理： 3.如不需避孕，4～8周后取出IUD，观察 2～3个月经周期后复查。
手术资料：宫腔粘连分离术
术后处理： 4.术后复查确定宫腔粘连分离不全者，可 在半年后再行粘连分离术。
手术资料：宫腔粘连分离术
并发症： 1.可出现闭经。
手术资料：宫腔粘连分离术
并发症： (2)周期性腹痛出现突发性下腹痉挛性疼 痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感。
谢谢！
手术资料：宫腔粘连分离术
手术步骤： 1.排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及 阴道，铺消毒手术巾。
手术资料：宫腔粘连分离术
手术步骤： 2.双合诊检查了解子宫大小、方位、质地、 活动度、形态及与周围脏器的关系，两侧 附件有无异常。
手术资料：宫腔粘连分离术
手术步骤： 3.安放窥器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈， 用宫颈钳钳夹前唇，向外牵拉，使子宫呈 水平位（图11.1.1.1.3-2）。
手术资料：宫腔粘连分离术
概述： 子宫内容结构见下图（图11.1.1.1.3-1）。
手术资料：宫腔粘连分离术
概述：
手术资料：宫腔粘连分离术
适应证： 宫腔粘连分离术适用于：
手术资料：宫腔粘连分离术
适应证： 1.既往月经正常，刮宫后或人流后继发不 孕，有时伴闭经或下腹周期性疼痛。
手术资料：宫腔粘连分离术
宫腔镜下宫腔粘连分离术为主导的综合疗法治疗重度宫腔粘连30例临床分析
宫腔镜下宫腔粘连分离术为主导的综合疗法治疗重度宫腔粘连30例临床分析李淑红; 翟妍; 张震宇; 王淑珍【期刊名称】《《中国微创外科杂志》》【年(卷),期】2019(019)012【总页数】5页(P1074-1078)【关键词】重度宫腔粘连; 宫腔镜; 宫腔粘连分离术【作者】李淑红; 翟妍; 张震宇; 王淑珍【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京 100020【正文语种】中文宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是由于子宫内膜基底层受到损伤后导致内膜纤维化引起宫腔部分或全部封闭的现象，又称Asherman综合征[1]，表现为月经量减少、闭经、痛经、不孕以及反复流产等症状，严重危害育龄期妇女的生殖生理健康。
流行病学结果显示，引起IUA的首要原因是宫腔操作，尤其是妊娠期刮宫，IUA发生率可高达30%～40%[2]。
目前，宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治疗IUA的首选方案[3]。
术后再次IUA发生率为3.1%～23.5%，特别是重度IUA患者再次IUA发生率可高达50%以上[4]。
预防TCRA术后再次粘连形成的方法较多包括：宫内环、宫腔支撑球囊、医用几丁糖、羊膜制品、干细胞、中医药以及应用人工周期治疗等，但无明确的统一治疗方式。
TCRA术后妊娠成功率仅22.5%～33.3%[5]，预防术后粘连形成成为手术治疗的重要组成部分[6]。
2015年1月～2018年1月我院采用TCRA术后联合宫腔球囊及医用几丁糖、人工周期的综合疗法治疗30例重度IUA，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料与方法1.1 一般资料本组30例，年龄27～45岁(33.8±4.2)岁。
孕产次G1～10P0～1。
10例闭经，15例月经为点滴出血，5例月经小于正常量的1/2。
术前超声提示子宫内膜厚度(3.17±0.38)mm。
宫腔镜下宫腔粘连分离术患者的护理
宫腔镜下宫腔粘连分离术患者的护理摘要目的探讨宫腔镜手术治疗宫腔粘连患者的价值及护理方法。
方法80例接受宫腔镜手术治疗宫腔粘连的患者，随机分为对照组（30例）和观察组（50例）。
对照组行一般护理，观察组采取积极的护理措施。
对两组患者的治疗效果进行统计和对比。
结果观察组平均手术时间明显短于对照组，术中平均出血量少于对照组，术后月经改变及治愈率明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
结论对宫腔镜手术治疗宫腔粘连患者采用积极的护理措施能够保证手术的顺利进行，促进患者术后康复。
关键词宫腔镜；宫腔粘连；护理宫腔镜下分离术是宫腔粘连首选的治疗方法，具有手术创伤小、时间短、出血量少、患者住院时间短的特点。
宫腔粘连是妇产科常见的疾病，患者多表现为月经量和周期的异常，对患者的生活质量有较大的影响。
本研究通过对照研究，探讨宫腔镜手术治疗宫腔粘连患者的价值及护理方法，现总结报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2014年1 ～11月80例接受宫腔镜手术治疗宫腔粘连的患者，随机分为对照组（30例）和观察组（50例）。
患者年龄21～34 岁，平均年龄（27.12±3.64）岁。
所有患者均经临床表现、影像学检查、宫腔镜检查确诊。
另无凝血功能障碍，无其他系统严重疾病。
所有患者都志愿参加本次研究，并在手术前签署知情同意书。
1. 2 方法1. 2. 1 治疗方法宫腔镜手术术前1 d常规阴道灌洗用药，术前晚使用阿托品0.5 mg肌内注射。
1. 2. 2 护理措施对照组患者行一般护理。
观察组患者采用积极的护理措施，术前全面评估并充分了解患者的血液分析、肝肾功能、心电图等情况及心理特征，根据患者的性别、年龄、职业、生育史及文化程度的不同，针对个人的心理特点，做好患者个性化心理及生理护理。
了解患者的想法，耐心倾听并解答其问题，争取患者的信任和合作，使患者了解宫腔粘连行宫腔镜分离粘连手术的过程及其微创、疗效明确、术后恢复快的特点。
宫腔镜下宫腔肌性粘连分离术临床研究
ｗａ ｔｄ ｔ ａ ｅ ａ ｃ ｉ ｎ ｅ ｏ ｈ ｖ ｈｌ ｄ．Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｈｙ ｔ ｒ ｓ ｏ ｉ ｄ ｅ ｉｎ ｙ ｉ ｉ ａ ｅ ａ ｄ ｅ ｆｃ ｉ ｅ ｎ ｌｓｏ ： ｓｅ ｏ ｃ ｐ ｃ ａ ｈ ｏ ｌ ｓｓ ｓ ｓ ｆ ｎ ｆ ｔ ． ｓ ｅ ｖ
部 常规 消毒铺 洞 巾 ，窥 器暴 露宫 颈 ，阴道 宫颈再 次 消毒 ，扩宫棒 扩 张宫颈 至 ｌ 号 ，置人 官腔 电切 镜 ，以 ５ ２ ％葡 萄糖 液作为膨 宫液 ，流 量为 １０ ／分钟 ， ５ｍｌ 运用 针状 电切 自宫颈 内 口向上 纵形切割 ５ 次形 ～７
宫腔镜下分离宫腔内粘连56例临床观察
２结 果
２１ 胸 痛、Ｔ段及肌酸激酶的变化 ． ｓ 胸痛迅速缓解 ｌ ， ３例 缓解时间在溶栓后 １ － ５ ｉ ， ０ ４ ｒ ｎ 平均 ａ
Ｒ Ａ的影响因素很多 ，据报道心肌梗死发作与溶栓治疗
的时间间隔较短 时，威胁生命的心律失 常较 易发生 。本文 ｌ
３ｒｎ Ｔ ０ｉ ａ 。Ｓ 段下降＞Ｏ ５％者 ｌ 例 ， １ 多数随胸痛缓解 而下降。３
改可达龙。
３３持续性室速 、 ． 室颤应 及时电击 除颤 ， 文 ２ 电复律均成 本 例
功。
加速性室性 自主心律（ Ｉ 发生率为 １ ． 持续性室速室 ＡＶＲ） ４２ ％，
３ ． ４心动过缓 、低血压综合症者应用阿托品静注或异丙肾上
颤发生率 ６１ 下（ ） 心梗 出现 的心动过缓低血压综合症 ． ％， 后 壁
颈内 口、 峡部 ， 使宫腔积血引流干净 ， 再置入宫腔镜探查宫腔
１ 资 料 与去除干净 ； ②宫腔粘连 ； 仔细查
１ 一般资料 ． Ｉ ５ ６例患者 ， 年龄 ｌ～ ３ ， ７ ４ 岁 因流产 、 刮宫术后月经延迟 ，
清子宫位置 ， 了解宫颈和宫体问屈度 。先用探针探查 宫颈管
１ 方法 ． ２
１ ． 详细询问病 史，根据妇科检查及辅助检查初 步判 断粘 ．１ ２
连的类型。
１ ． 手 术操 作 ① 单纯性宫颈管 或内 口、 部粘连 ： ．２ ２ 峡 应用子 宫探查 宫颈管内 口， 顺子宫腔方 向用力 ， 有突破感后 ， 见暗红
色 不 凝 血 从 宫 腔 内 流 出 ， 后 ， Ｈ ｇｒ 颈 扩 张 器 扩 张 宫 然 用 ｅａ 宫
手 术
口等， 均可造成官腔 粘连 。粘连常见部位为峡部及宫颈 内口。 以及产后 出血刮宫 术后。 由于妊娠子宫壁较软 ， 刮宫 时不 易 控制深度 ， 或过 度搔刮宫腔 ， 吸宫时负压过 大 ， 时间过 长． 子 将 宫 内膜 基底层 刮掉 ， 产生术后 宫腔 粘连 ； 吸头 、 刮匙反复进 ｝ Ｈ
重度宫腔粘连宫腔镜下分离术后不同抗粘连方法的比较
予官腔放 置球囊导尿 管或Ｉ Ｕ Ｄ 及 注射透 明质酸钠 ５ ｍ ｌ ， 其 中球囊采用 １ ６ Ｆ ｒ 一 １ ０ ｍ ｌ 的双腔气囊导尿管 ， 节育环使用与宫腔大小相匹配的圆环。球囊导尿管 于术后 １ 周拔除， 而Ｉ Ｕ Ｄ ￣ ］ Ｉ 根据是否有生育要求决定 是否 取 出。术后 常 规 给予抗 生 索 防治 感染 ５ ｄ ， 继之
经恢复情况 ， 并于术后３ ～ ６ 个月复查宫腔镜及妇科 超声 ， 了解子 宫 内膜 厚 度 和 宫腔 结 构恢 复情 况 ， 明
确有无再次发生粘连。 疗效评估标准如下 ： ① 治愈 ：
月经恢复正常， 由无到有或量 由少到多 ； 宫腔结构 、 形态 恢 复 正 常 ， 宫 腔 镜 下清 晰 可 见 双侧 宫 角 或输 卵 管开口， 子宫 内膜 厚度 较前 明显 增加 。 ② 有效 ： 月经
３ 讨 论
Ｉ Ｕ Ａ 往往 继发 于宫 腔 内有创 性操 作 和／ 或宫 腔 内
感染 ， 引起子宫 内膜 的不 同程度损伤 ， 导致部分或
全科医学临床与教育 ２ ０ １ ４年 １ 月 第１ ２卷第 １ 期 Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｅ ｄ ｕ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４ ，Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． １
１ ． ２ 分组 根 据 宫 腔镜 术 后 宫 内 留置 物 的 不 同分
周期加用黄体酮胶囊 （ ５ ０ ｍ ｇ ， 每 日二次 ， 共１ ０ ｄ ， 停 药７ ｄ 后开始下一周期 的激素治疗 ） ， 序贯治疗３ 个周 期， 促 进 子宫 内膜 生长 。
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开展该项目（侵入性检查）的风险 预警机制和损害处理预案
（3）项目风险：灌流液过量吸收综合征。 处理预案：宫腔镜手术中膨宫压力与 使用非电解质灌流介 质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时， 可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺 等重要脏器的相应改变。预 防：①官颈和子宫内膜预处理 有助于减少灌流液的吸收；② 保持宫腔压力<100mmHg 或 〈平均动脉压；③控制灌流液差值在 1000~ 2000 ml;④ 避免对子宫肌壁破坏过深。
常见并发症
（1）项目风险：术中、术后出血。 处理预案：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏
过深。减少出血的对策：包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应 用）、官腔球囊压迫、联合腹腔镜监护以及预防性子宫动脉阻断等。
（2）项目风险：子宫穿孔。 处理预案：引起子宫穿孔的高危因素包括官颈狭窄、 宫颈手术史、子宫
预期的社会效益和经济效益：
宫腔镜手术已进入了迅猛发展时代，开展 此项目可以解决许多宫腔粘连患者药物、 开腹、腹腔镜手术均无法治愈的痛苦，同 时可解决因宫腔粘连因素导致不孕患者的 生育问题。让我院妇科微创手术范围进一 步扩大，为我院赢得良好的口碑，赢得社 会效益。同时增加了新的检查项目及新的 技术项目，带来可观的经济效益。
宫腔镜下宫腔粘连分离术的步骤：
1. 体位：非头低位的膀胱截石位。 2. 测官腔深度与扩张宫颈:探针探测宫腔深度并记录 ，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至 10~12 号。 3. 膨官与灌流:使用官腔镜膨宫与灌流系统，官腔内 压力设置为 80~100 mmHg。 4. 手术操作前应排空灌流管道内空气；依据粘连类 型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用 微型剪刀分离；肌性粘连多以针状电极或环状电极 分离。 5. 分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿 宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性及正常 子宫内膜的保护 。
该项目的技术难点与实施方案
（1）依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。 （2）膜性粘连可以用微型剪刀分离；肌性粘连多以针状 电极或环状电极分离。 （3）分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫 腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。 （4）特别强调手术中对正常子宫内膜的保护 。 （5）官腔粘连分离时， 可根据粘连程度酌情选用 B 超和 （或）腹腔镜监护，以提高 手术疗效与安全性。
开展该项目（侵入性检查）的风 险预警机制和损害处理预案
（4）项目风险：气体栓塞。
处理预案： 手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫 腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。预防： ①避免头低臀高体位；②手术前排空注水管内气体；③进 行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤；④加强术中监 护与急救处理。
目前治疗人群
谢 谢 ！
该项目的适应症、禁忌症及疗 效评价标准：
适应症：（1）宫腔轻度、中度、重度粘连。
（2）子宫内膜炎或过度刮宫所引起 的子宫内膜纤维化。
禁忌症：
1、 绝对禁忌：无。 2、相对禁忌：（1)体温>37.5°C; (2)子宫活跃性 大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或 盆腔炎症；(4)近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭 小或宫颈管狭窄、坚硬、难 以扩张；（6)浸润性 宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7) 严重的 内、外科合并症不能耐受手术操作。
开展该项目（侵入性检查）的风险 预警机制和损害处理预案
（5）项目风险： 感染。 处理预案：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌 手术；术后酌情使用抗生素预防感染。
（6）项目风险： 治疗失败与复发。 处理预案：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包 括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。
手术难点
宫腔镜下宫腔粘连分离术
武汉科技大学附属汉阳医院 妇 科 2015年新技术新业务
项目负责人
余桂梅
主任医师
主任医师
万光华
项目参与人员
余桂梅 万光华 刘婷婷 汪俊 倪茗
主任医师 主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师
宫腔要用于诊断和简单 的治疗，进展较慢。至90年代开展了宫腔镜电切 手术，宫腔镜手术具有不开腹、创伤小、手术时 间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间 短、近期合并症少及不影响卵巢功能等优点。 21世纪即将到来，现代医学要求妇科医生应该不 仅掌握传统的妇科知识，同时还要掌握腔镜技术 ，与腹腔镜相比，宫腔镜技术在我国尚属起步阶 段，我们要更新观念，开拓进取，让这一微创伤 外科技术更好地为妇女造福。